Polymères Fonctionnels - institut de chimie et des materiaux paris-est

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
Rentrée de septembre 2011
Polymères Fonctionnels (PF) du master Chimie et Matériaux
Finalité : Professionnelle Recherche
NOM :
NOM DE JEUNE FILLE :
Photo
Prénom :
Date de naissance :
N° SS ou INSEE :
Lieu de naissance Pays :
Nationalité : Sexe :
Adresse permanente :
Téléphone fixe : Téléphone portable :
Mail :
DERNIERE ANNEE D’ETUDE SUIVIE (maîtrise, MST, IUP, Ingénieur…..)
Nom du diplôme :
Etablissement :
Année d’obtention (précisez: 1ere ou 2eme session) :
EVENTUELLEMENT CURSUS POST 2eme cycle (Master recherche, Pro, autre…)
Nom du diplôme :
Etablissement :
Année d’obtention (précisez: 1ere ou 2eme session) :
1 MASTER PF - UPEC

1-Etudes suivies à partir du baccalauréat
Année Diplôme Mention Etablissement
Bac série ….
2- Niveau d’anglais
Oral :
Ecrit :
3- Stages scientifiques effectués
Année Sujet du stage Organisme/adresse/tel
4- Activités professionnelles depuis l’obtention du dernier diplôme
Période Organisme/adresse/tel Description du poste
5-Comment avez-vous eu connaissance de la spécialité de master PF de l’UPEC ?
2 MASTER PF - UPEC

6- Quelles sont les raisons qui ont motivé votre demande d’inscription à cette formation ?
7- Avez-vous une possibilité de stage à partir de février 2011 ? Si oui, nom et adresse de
l’entreprise ?
8- Fonctions ou activités professionnelles envisagées après le master ?
9- Etes vous candidat dans d’autres établissements ? si oui, lesquels ?
DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT
3 MASTER PF - UPEC

MODALITES D’INSCRIPTION
Titres requis :
Les candidats doivent être titulaires d’un master 1 en chimie, d’un diplôme d’ingénieur ou en 2 ème
année d’école.
Composition du dossier de candidature :
1- Les présents formulaires complétés et signés
2- Un CV de 2 pages au maximum
3- Une lettre de motivation manuscrite
4- Copies des diplômes et des relevés de notes du 1er cycle, du master 1 ou équivalent,
agrafées dans l’ordre. Pour les diplômes étrangers, traduction en français obligatoire.
5- Une lettre confidentielle d’appréciation du responsable de la formation initiale de second
cycle ou du directeur de l’école où le candidat a effectué ses études (sous enveloppe
cachetée).
6- Pour les candidats français, une photocopie recto verso de la carte d’identité. Pour les
candidats étrangers une fiche d’état civil ou un extrait d’acte de naissance.
7- Pour les candidats non francophones, une attestation de niveau de connaissance de la langue
française
8- Pour les candidats étrangers joindre une copie de l’attribution de bourse (organisme de
paiement et montant de la bourse)
9- Page 5 du formulaire daté et signé
10- 2 enveloppes libellées à votre adresse
Le dossier doit être posté avant le 20 juin 2011 (cachet de la poste faisant foi) à l’adresse cidessous
:
Université Paris est Créteil
Faculté des sciences et technologies
A l’attention de Marie France SORIA
Secrétariat de la spécialité Polymères Fonctionnels
94 010 CRETEIL Cedex
Téléphone : 01 45 17 16 40
Mail : soria@u-pec.fr
Responsable du master : Pr Valérie LANGLOIS
langlois@icmpe.cnrs.fr
4 MASTER PF - UPEC

DEMANDE ADMINISTRATIVE D’INSCRIPTION EN SPECIALITE POLYMERES FONCTIONNELS
NOM du candidat :
Prénom :
Madame,
A Mme Valérie LANGLOIS
Responsable de la spécialité Polymères Fonctionnels
Master Chimie Matériaux UPEC
J’ai l’honneur de présenter ma candidature en vue d’une inscription à la spécialité
« polymères fonctionnels » du master Chimie et Matériaux proposé par l’UPEC. Je joins à la présente
lettre (page 5) la demande d’admission complétée (pages 1 à 3) l’enveloppe contenant l’appréciation
confidentielle, la page 5 du formulaire ainsi que toutes les pièces nécessaires à la constitution de
mon dossier. Je déclare avoir pris connaissance du coût global des études pour préparer ce diplôme
et je m’engage à régler tous les frais de scolarité dus à l’UPEC.
Date et signature du candidat :
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je m’engage à souscrire personnellement pour la durée de mon stage une assurance Responsabilité
civile et en cas de stage à l’étranger, de rapatriement sanitaire, en complément des 3 mois inclus
dans les assurances mutuelles étudiantes.
Fait à……………………, Le ……………………………..
Signature précédée de la mention manuscrite lu et approuvé
5 MASTER PF - UPEC