Organisation du circuit du médicament - OMéDIT Basse-Normandie

Université de CAEN
ANNEE 2013
UFR DES SCIENCES
PHARMACEUTIQUES
MEMOIRE DU DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE
HOSPITALIERE ET DES COLLECTIVITES
Tenant lieu de
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Conformément aux dispositions de l’arrêté du 4 octobre 1988
IATROGÉNIE MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGÉ : ETAT DES
LIEUX ET CONTEXTE REGIONAL EN ETABLISSEMENT
D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
(EHPAD)
18 avril 2013 Antoine ALIX
1

SOMMAIRE
• Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
• L’enquête régionale EHPAD
2

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Contexte régional
Contexte national
Contexte régional
Indice de vieillissement 0,88 0,96
Part des plus de 75 ans 8,9% 10,6%
Projections 2040 sur la part des
plus de 65 ans
16,3% 23,6% 18,5% 30,0%
Espérance de vie ♀84,8 ans - ♂78,4 ans ♀84,9 ans - ♂77,6 ans
3

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
La iatrogénie?
• Iatrogénie?
– « iatros » médecin
– « genês » engendrer
Iatrogénie médicamenteuse: effet(s) indésirable(s) et/ou interaction(s)
médicamenteuse(s) ayant potentiellement des conséquences sur la santé d’un individu,
imputable au médicament lui même, mais également à tous les professionnels de santé
(médecins, pharmaciens, infirmières, etc.)...et au patient (automédication)!
4

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Facteurs de risque iatrogènes (1)
Âge
•Modifications
physiologiques
•Altération de la fonction
rénale
Polypathologie &
Polymédication
•Fragilité et ↗ des effets
indésirables
Dénutrition
•Hypoalbuminémie et ↗ de la
fraction libre active des
médicaments fortement fixées
aux protéines plasmatiques
Prescripteur &
prescription
• Risque de la prescription
chez le sujet âgé
• Multiplicité
5

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Facteurs de risque iatrogènes (2)
Mauvaise utilisation
•Automédication
•Observance
Lien ville hôpital
•Modification des traitements = facteur
de confusion et de doublement des
prises
•Confusion princeps/génériques
Développement
des médicaments
• Pas d’essais chez
sujet très âgé
polypathologique
6

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Signes cliniques évocateurs
Troubles de l’équilibre, malaises
et chutes
psychotropes
Antihypertenseurs
Troubles neuropsychiatriques: confusion,
délires & hallucinations, dépression et troubles
cognitifs
psychotropes, médicaments anticholinergiques, FQ,
tramadol, etc.
Altération de l’état général, anorexie
et troubles digestifs
Nombreux médicaments
le réflexe iatrogénique concerne tous les professionnels de santé!
7

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Impact et conséquences
• Plus de 10 000 décès et 130 000 hospitalisations par an
• Surcoût annuel : 80 et 318 Millions €
• EVITABLE dans 30 à 60% des cas!
• Accidents iatrogènes médicamenteux deux fois plus fréquents après 65 ans
• Après 80 ans, 20% de ces accidents conduisent à une hospitalisation
8

Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
Des moyens pour prévenir la iatrogénie
• Pharmacovigilance et déclaration des EIGM
• Méthodes de revue des erreurs médicamenteuses (REMED, CREX, ALARM,
etc.)
• Outils et recommandations
– Les listes de médicaments inappropriés chez le sujet âgé élaborées à partir d’un consensus d’experts (Beers et al. ;
Laroche et al.)
– Outil STOPP & START
• Médicaments inappropriés + considérations cliniques/pathologiques + non prescription de médicaments appropriés
– Les recommandations AFSSAPS 2005 :
• « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse du sujet âgé »
– Les recommandations HAS:
• PMSA, indicateurs de pratique clinique « Alerte – Maitrise – Iatrogénie »
9

SOMMAIRE
• Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
• L’enquête régionale EHPAD
10

SOMMAIRE
• Vieillissement et iatrogénie médicamenteuse
• L’enquête régionale EHPAD
11

L’enquête régionale
Contexte
• Peu de données à l’échelle régionale
– sur les pratiques de prescription en EHPAD
– sur l’organisation du circuit du médicament
• Lutte contre la iatrogénie et qualité de la prise en charge
médicamenteuse en EHPAD = objectifs prioritaires de l’Agence Régionale
de Santé
Enquête réalisée par l’OMéDIT Basse-Normandie, dispositif régional
d’appui, d’évaluation et d’expertise scientifique placé auprès de l’ARS
12

L’enquête régionale
Objectifs
• Objectifs principaux
– Evaluer les pratiques de prescription des médicaments considérés comme « inappropriés »
chez le sujet âgé
– Evaluer les risques liés au circuit du médicament en EHPAD
• Objectifs associés
– Evaluer la prévalence de l’insuffisance rénale des sujets de plus de 75 ans en EHPAD
– Réaliser un état des lieux sur le suivi des prescriptions de médicaments "à risque" ou à
surveillance particulière
• Médicaments aux propriétés anticholinergiques élevées
• Neuroleptiques chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer
• Les AVK
• Focus sur les IPP
13

L’enquête régionale
Matériel et méthode
• Etude observationnelle proposée aux 234 EHPAD de la région
• Critères d’inclusion: résidents âgés de 75 ans et plus
• Deux questionnaires à compléter « en ligne »
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
• Un questionnaire / EHPAD
Questionnaire « Résidents » : données cliniques & questions spécifiques
sur les traitements en cours
• X questionnaires / EHPAD (X fonction du nombre de résidents > 75 ans dans
chaque établissement)
14

L’enquête régionale
Résultats et discussion
Données administratives (1)
• 66 EHPAD et 5818 résidents de plus de 75 ans
– 828 questionnaires « résidents » complétés
• Pondération des résultats:
– Test d’ajustement statistique sur le statut de l’EHPAD : pas de différence
significative avec la région
– Pondération à plusieurs niveaux pour les deux questionnaires
Résultats représentatifs des 14390 résidents (estimation) de plus de 75
ans hébergés dans les EHPAD Bas-Normands.
15

L’enquête régionale
Résultats et discussion
Données administratives (2)
• 11,6 médecins traitants/EHPAD (IC 95% = [9,4-13,8])
• 56% des EHPAD (sans PUI) ont signé une convention pharmaceutique
avec une ou plusieurs pharmacies d’officine (de 1 à 11 pharmacies
d’officine/EHPAD)
16

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
17

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
• Un circuit du médicament complexe
– Un circuit hétérogène et différent selon les EHPAD
– Des risques potentiels à chaque étape
Erreurs médicamenteuses
Etape Bates et al. Bernheim et al.
Prescription 56% 37%
(Re)transcription 6% 18%
Administration 34% 23%
• Plusieurs médecins traitants
– Des pratiques de prescription hétérogènes
– Risques de la prescription dans une population hébergée en EHPAD (médicaments à
risque ou inappropriés, etc.)
18

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
19

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Prescription
• Nombreuses erreurs médicamenteuses liées à la prescription (37-56%) et
à la retranscription (6-18%)
• La prévention de ces erreurs repose notamment sur:
– L’informatisation & l’utilisation d’un document unique
– L’absence de prescriptions formulées à l’oral (non régularisées et tracées)
20

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Prescription
Résultats
Informatisation
Document unique
70% des EHPAD (40% partiellement, 60% intégralement)
75% des EHPAD
(Re)transcription des
prescriptions
56% des EHPAD
Prescriptions formulées
à l’oral
77% des EHPAD (moyenne = 13 prescriptions par mois/EHPAD)
21

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
22

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Préparation des Doses à Administrer (PDA)
Contexte (1)
– Acte consistant à déconditionner/reconditionner/blisteriser les médicaments
dans des semainiers
• Préparation les traitements résident par résident (pas simultanément pour
plusieurs résidents)
• Lieu propre et calme
• Traçabilité jusqu’à l’administration
• Responsabilité de l’IDE si PDA dans l’EHPAD
– Présente des avantages...et de nombreux inconvénients
pratique controversée (projet de décret en cours de consultation)
23

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Préparation des Doses à Administrer (PDA)
Résultats
Réalisation de la PDA
46% pharmacie(s) d’officine
42% dans l’EHPAD (salle de soins)
12% pharmacie à usage intérieur.
Préparation des
traitements
Simultanément pour plusieurs résidents
dans 52% des cas
Responsabilité de la PDA
(IDE)
91% des EHPAD
24

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
25

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La préparation des traitements avant administration
Contexte (1)
Troubles de la déglutition
chez 31 à 68 % des résidents
Ecrasement des comprimés
et ouverture des gélules
Pratique à risque
Résident
• Formes à libération modifiée non
écrasables
• Mélange des principes actifs dans
un même diluant interactions
médicamenteuses et dose
réellement absorbée aléatoire
Personnel
• risque d’inhalation &
toxicité/allergie
• Cas de pharmacovigilance
26

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La préparation des traitements avant administration
Contexte (2)
Préparation des gouttes ou solutions buvables
Extemporanée!
Un flacon
nominatif/résident
Date
d’ouverture
Ne doivent pas
être
mélangées:
risque
d’interaction
entre les
principes actifs
27

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La préparation des traitements avant administration
Résultats
Pratiques déclarées lors
de la préparation des
traitements
o Ecrasement des comprimés et d’ouverture des gélules
dans 85% des EHPAD
o Mélange des principes actifs en poudre dans un
même diluant dans 80% des EHPAD
Préparation des solutions
ou gouttes buvables
o A l’avance dans 46% des établissements - délai moyen
de 8,2h entre la préparation et l’administration
o Mélangées ensemble dans 31% des EHPAD
o Nominative dans 91% des EHPAD
28

Résultats et discussion
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
La prise en charge médicamenteuse en EHPAD
29

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Distribution et administration des médicaments
Contexte et résultats
• Distribution sous la responsabilité de l’IDE avec vérification de l’ordonnance
médicale
• L’administration doit être tracée pour tous les résidents
• Nombreuses erreurs médicamenteuses (23-34%) liées à cette étape
Vérification de l’ordonnance médicale
42% des EHPAD
Traçabilité de l’administration
73% des EHPAD
30

Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Documents institutionnels et protocoles
Contexte et résultats
• Documents indispensables pour une prise en charge de qualité
– Guide de bon usage et liste de médicaments à utiliser préférentiellement chez le sujet
âgé
Guide de bon usage du médicament chez le
sujet âgé
Liste de médicaments à utiliser
préférentiellement chez le sujet âgé
30% des EHPAD
33% des EHPAD
– Protocoles thérapeutiques et/ou de soins
Protocoles thérapeutiques et/ou de soins
69% des EHPAD
31

Questionnaire « Résidents»
Eléments cliniques et biologiques
Age et sexe
• Sex-ratio 1:3 ; ♀76%- ♂24%
Sex-ratio et répartition par tranche d'âge
50% 46%
Proportion dans la population
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
22%
13%
9%
8%
2%
75 ans - 85 ans 85 ans - 95 ans > 95 ans
Age
Hommes
Femmes
32

Questionnaire « Résidents»
Eléments cliniques et biologiques
Taille, poids et pression artérielle
• Traçabilité dans le dossier de soin
– Poids 98,2% des dossiers
– Taille 60,5% des dossiers
– Pression artérielle 90,8% des dossiers
33

Questionnaire « Résidents»
Eléments cliniques et biologiques
IMC et albuminémie
• Marqueurs de la dénutrition
• Dénutrition = facteur de risque iatrogène
Dénutrition
Perte de poids : ≥5 % en 1 mois, ou ≥10 %
en 6 mois ET/OU
IMC < 21
ET/OU
Albuminémie < 35 g/l
Dénutrition sévère
Perte de poids : ≥10 % en 1 mois ou ≥15
% en 6 mois ET/OU
IMC < 18
ET/OU
Albuminémie < 30 g/l
34

Questionnaire « Résidents»
Eléments cliniques et biologiques
IMC et albuminémie
En utilisant l’IMC comme
marqueur: 25%
Prévalence de la dénutrition
En utilisant l’albumine comme
marqueur: 44%
56%
10%
34%
10%
15%
75%
Dénutrition sévère
(Albuminémie

Questionnaire « Résidents»
Eléments cliniques et biologiques
Clairance de la créatinine et insuffisance rénale
• Traçabilité dans le dossier de soins
– Créatininémie dans 89% des dossiers
– Clairance de la créatinine dans 84% des dossiers
• Insuffisance rénale modérée à sévère = facteur de risque
iatrogène
Prévalence de l’insuffisance rénale modérée à sévère
♀ 31% ♂ 35%
Clairance rénale (ml/min) - Femmes
Clairance rénale (ml/min) - Hommes
4%
2% 2%

Questionnaire « Résidents»
Antécédents et comorbidités
Distribution des affections
Répartition du type d'affection en fonction du sexe
Proportion dans la population
80% 74%
70%
60%
50%
40%
71%
69%
72%
41%
33% 35% 34%
30%
20%
24%
25%
20%
9%
10%
0%
23%
12%
16%
22%
10%
9%
6%
8%
Hommes
Femmes
Type d'affection
37

Questionnaire « Résidents»
Antécédents et comorbidités
Affections concomitantes
Répartition du nombre d'affections concomitantes en fonction du sexe
35%
32%
Proportion dans la population
30%
25%
20%
15%
10%
5%
3%
1%
11%
24% 24%
23%
21%
19%
12%
8% 8%
6%
4%
2%
2%
1%
0%
Hommes
Femmes
0%
pas de
pathologie
1 affection 2 affections 3 affections 4 affections 5 affections 6 affections 7 affections 8 affections
Nombre d’affections concomitantes
38

Questionnaire « Résidents»
Consommation médicamenteuse
Polymédication
• 7,7 médicaments/prescription en moyenne (IC à 95% = [7,5-7,9]) (EHPA 2007: 6,5
médicaments/prescription)
Répartition de la consommation médicamenteuse
60,0%
55%
1 résident sur 4
Proportion de résidents
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
18%
24%
3%
0,0%
0-4 5-9 10-14 15-20
Nombre de médicaments/résident
39

Questionnaire « Résidents»
Classes thérapeutiques à risque iatrogène
Médicaments aux propriétés anticholinergiques élevées
• Potentiellement
délétères chez le sujet
âgé
• Nombreux effets
indésirables:
– rétention urinaire
– confusion mentale
– fièvre
– délires
– hallucination
– hypertension artérielle
– sécheresse des
muqueuses
– etc.
40

Questionnaire « Résidents»
Classes thérapeutiques à risque iatrogène
Médicaments aux propriétés anticholinergiques élevées
• 10% des résidents consomment ces médicaments:
– Hydroxyzine (25% des prescriptions)
– Loxapine (14% des prescriptions)
– Trihexyphénidyl (13,5% des prescriptions)
– Solifénacine (10,3% des prescriptions)
– Amitriptyline (8,7% des prescriptions)
41

Questionnaire « Résidents»
Maladie d’Alzheimer et démences apparentées
Prévalence
• 54% des résidents ont été diagnostiqués comme ayant une maladie d’Alzheimer
ou une démence apparentée
Répartition de la population "Alzheimer et démence
apparentée" en fonction du degré de démence mesuré par
le MMS
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
31%
Démence sévère
40%
Démence
modérée
23%
Démence légère
6%
Démence très
légère
29 < MMS < 24 : Démence très légère
24 < MMS < 19: Démence légère
18 < MMS < 10: Démence modérée
MMS < 10: Démence sévère
42

Questionnaire « Résidents»
Maladie d’Alzheimer et démences apparentées
Mémantine et anticholinestérasiques
• Réévaluation de ces traitements par la HAS
– SMR faible et ASMR V
– Intérêt de santé publique non démontré
• 36% des résidents « Alzheimer et démences apparentée » sous traitement
Traitements médicamenteux dans la
population "alzheimer et démence
apparentée"
Répartition du traitement anti-Alzheimer dans la
population "Alzheimer et démence apparentée" en
fonction du degré de démence mesuré par le MMSE
19%
54%
21%
6%
Donépézil
Galantamine
Memantine
Rivastigmine
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
10%
21%
Démence
sévère
22%
18%
Démence
modérée
7%
16%
Démence
légère
3%
3%
Démence
très légère
Avec traitement
Sans traitement
43

Questionnaire « Résidents»
Maladie d’Alzheimer et démences apparentées
Neuroleptiques - Contexte
Maladie d’Alzheimer et démence
apparentée
Troubles du comportement chez 80%
des sujets âgés déments
Recours aux neuroleptiques dans cette
population
Littérature scientifique Augmentation
de la mortalité et du risque d’AVC
44

Questionnaire « Résidents»
Maladie d’Alzheimer et démences apparentées
Neuroleptiques - Résultats
Population « Alzheimer et démences
apparentées »
Consommation des neuroleptiques
Ensemble de la population
27% des résidents 24% des résidents
• Risperidone (35%)
• Risperidone (36%)
• Halopéridol (16%)
• Halopéridol (16%)
• Tiapride (12%)
• Zuclopenthixol (15%)
• Cyaménazine (11%)
• Zuclopenthixol (10%)
NB: Seule la Risperidone possède une AMM
dans le traitement de l’agressivité chez le
patient Alzheimer
45

Questionnaire « Résidents»
Médicaments à surveillance particulière
AVK = réduction de
la morbi-mortalité
cardiovasculaire
Antivitamines K (AVK) - Contexte
Utilisation délicate
chez le sujet âgé
Nombreux événements
indésirables graves
(hémorragies)
Evaluation stricte du rapport bénéfice/risque
Surveillance renforcée des effets indésirables
Traçabilité des éléments relatifs au suivi du traitement
INR mensuel a minima, plus fréquemment si introduction d’un
nouveau médicament
46

Questionnaire « Résidents»
Médicaments à surveillance particulière
Antivitamines K (AVK) - Résultats
• 16% des résidents sous AVK (70% Fluindione, 30% Warfarine)
Traçabilité dans le dossier de soins
Date d’initiation
66% des dossiers
INR cible
34% des dossiers
Valeur du dernier INR
94% des dossiers
Dernier contrôle INR < à 1 mois dans cas
81% des résidents sous AVK
47

Questionnaire « Résidents»
Autres traitement
Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)
• La consommation d’IPP au long cours présente des risques chez le sujet
âgé:
– risque fracturaire
– risque d’infections pulmonaires
– néphrite tubulo-intersticielle
– cancer digestif
– carence vit B12, fer, magnésium
– Pharmacodépendance (effet rebond à l’arrêt)
48

Questionnaire « Résidents»
Autres traitement
Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)
• On retrouve un IPP chez 34% des
résidents:
– L’indication ne correspond à aucune
des 9 indications officielles de l’AMM
chez un quart des résidents sous IPP
Répartition des différents IPP consommés
dans la population
19%
3%
13%
6%
10%
48%
– L’indication n’a pas été tracée dans 35%
des dossiers de soins
Esomeprazole
Oméprazole
Rabéprazole
Lanzoprazole
Pantoprazole
Molécule non déclarée
49

BILAN
Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »
Synthèse des points critiques
Document
unique de
prescription
Documents
institutionnels et
protocoles
Traçabilité des
traitements
administrés
Risques iatrogènes
dans l’organisation
du circuit du
médicament
Retranscriptions
des traitements
Pratiques
d’écrasement des
comprimés et
d’ouverture des
gélules
Vérification de
l’ordonnance
Préparation des
gouttes/solutions
buvables à l’avance
50

BILAN
Questionnaire « Résidents »
Synthèse des points critiques
Une population avec de multiples facteurs
de risque iatrogènes
• Dénutrition sévère (10%)
• Insuffisance rénale modérée à sévère (30%)
• Polypathologie (70%)
• Polymédication (25% > 10 médicaments/jour
Des prescriptions à risques ou
inappropriées
• Médicaments anticholinergiques (10%)
• Neuroleptiques & Maladie d’Alzheimer
(24-27%)
• AVK et traçabilité des éléments
indispensables de suivi dans le dossier
de soins
• Pertinence des prescriptions d’IPP
51

Enquête régionale EHPAD
Les outils
• Enquête = Diagnostic de la situation en EHPAD
• caractérisation des besoins
proposition de pistes d’amélioration
52

Enquête régionale EHPAD
Les outils
• 2 outils élaborés à partir:
– des résultats de l’enquête régionale
– des données de la littérature et les recommandations des agences de santé
– des résultats d’enquêtes menées dans d’autres régions
• En concertation avec des professionnels sur chaque thématique
– Gériatres et autres spécialistes
– Médecins coordonateurs
– Pharmaciens
Un guide sur « la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD »
Une « liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD »
53

Les outils
Guide sur « la qualité de la prise en charge médicamenteuse en
EHPAD »
54

Les outils
Liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet
âgé en EHPAD
58

Conclusion
• Les médicaments sont avant tout une chance pour le sujet âgé
• Il existe de nombreux moyens de lutter contre la iatrogénie
médicamenteuse
• Les outils régionaux participeront à prévenir la iatrogénie dans les EHPAD
Bas-Normands
65

• Merci de votre attention
66

Université de CAEN
ANNEE 2013
UFR DES SCIENCES
PHARMACEUTIQUES
MEMOIRE DU DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES DE PHARMACIE
HOSPITALIERE ET DES COLLECTIVITES
Tenant lieu de
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Conformément aux dispositions de l’arrêté du 4 octobre 1988
IATROGÉNIE MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGÉ : ETAT DES
LIEUX ET CONTEXTE REGIONAL EN ETABLISSEMENT
D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
(EHPAD)
18 avril 2013 Antoine ALIX
67