Deman<strong>de</strong>sDeman<strong>de</strong>s <strong>de</strong>remboursementd’in<strong>de</strong>mnitémédicamentsMédicament génériqueUn médicament générique est le substitut du médicament <strong>de</strong> marque déposée habituellement offert àun prix inférieur. Un médicament générique respecte les normes gouvernementales autorisées en matière<strong>de</strong> qualité, d’efficacité et <strong>de</strong> sûreté.Participation à un régime générique qui permet la substitution d’un médicament générique pour unmédicament <strong>de</strong> marque déposée. Cela peut <strong>vous</strong> faire économiser tout en réduisant le coût pourle régime global. S’il n’existe pas <strong>de</strong> médicament générique, votre régime pourrait payer le coût dumédicament <strong>de</strong> marque déposée, à condition que le numéro d’i<strong>de</strong>ntification du médicament (DIN) soitinclus en vertu <strong>de</strong> votre régime <strong>de</strong> prestations.Autorisation spécialeSécurIn<strong>de</strong>mnité offre un Programme d’autorisation spéciale pour les médicaments afin <strong>de</strong> s’assurer que<strong>vous</strong> recevez la pharmacothérapie la plus appropriée et la plus efficiente. Pour obtenir un médicamentrequérant une autorisation spéciale, <strong>vous</strong> <strong>de</strong>vrez remplir un formulaire d’autorisation spéciale. Vouspouvez <strong>vous</strong> le procurer sur le site Web suivant : www.claimsecurecom. Vous aurez accès au formulaire<strong>de</strong>s autorisations spéciales et à la liste <strong>de</strong>s médicaments requérant une autorisation spéciale en suivantles étapes ci-après :Étape 1 – Consultez le site Web suivant : www.claimsecure.comÉtape 2 – Cliquez sur « Formulaires »Étape 3 – Sélectionnez « Formulaires pour les autorisations spéciales ».Étape 4 – Sélectionnez le formulaire approprié et imprimez-le.Vous pouvez consulter la liste <strong>de</strong> médicaments requérant une autorisation spéciale en suivant lesétapes ci-après :Étape 1 – Consultez le site Web suivant : www.claimsecure.comÉtape 2 – Cliquez sur « Formulaires ».Étape 3 – Sélectionnez « Formulaires pour les autorisations spéciales ».Étape 4 – Sélectionnez « Liste <strong>de</strong>s médicaments », consultez ou imprimez-la.Lorsque <strong>vous</strong> et votre mé<strong>de</strong>cin aurez rempli le formulaire d’autorisation spéciale, <strong>vous</strong> pouvez le faireparvenir par télécopieur au 905-949-3029 ou le poster à l’adresse suivante :SÉCURINDEMNITÉ INC.Services cliniquesBureau 620 – 1, City Centre DriveMississauga (<strong>On</strong>tario)L5B 1M2Un pharmacien clinicien autorisé évaluera le formulaire que <strong>vous</strong> avez soumis et <strong>vous</strong> préviendra par laposte dans les dix jours ouvrables suivant la date <strong>de</strong> réception <strong>de</strong> celui-ci par SécurIn<strong>de</strong>mnité.87
Deman<strong>de</strong>sDeman<strong>de</strong>s <strong>de</strong>remboursementd’in<strong>de</strong>mnité <strong>de</strong><strong>soin</strong>s <strong>de</strong>ntairesPrédéterminationUne prédétermination est une évaluation <strong>de</strong>s <strong>soin</strong>s <strong>de</strong>ntaires proposés que recomman<strong>de</strong> votre praticien<strong>de</strong>ntaire.SécurIn<strong>de</strong>mnité recomman<strong>de</strong> <strong>de</strong> soumettre une prédétermination pour tous les <strong>soin</strong>s majeurs (p.ex. ponts <strong>de</strong>ntaires, couronnes, extractions, prothèses, orthodonties) ou tout <strong>soin</strong> <strong>de</strong>ntaire au sujetduquel <strong>vous</strong> <strong>vous</strong> posez <strong>de</strong>s questions relativement aux coûts ou aux limites <strong>de</strong> votre régime. Uneprédétermination consiste à déterminer quelle pratique <strong>de</strong>ntaire peut avoir une inci<strong>de</strong>nce sur les limites<strong>de</strong> vos prestations ou exclusions et si le coût du traitement ou une partie <strong>de</strong> celui-ci est couvert par votrerégime. Une prédétermination n’est pas une garantie <strong>de</strong> paiement, mais simplement un renseignementsur le coût éventuel pour <strong>vous</strong>.Vous pouvez <strong>vous</strong> procurer un formulaire <strong>de</strong> prédétermination auprès <strong>de</strong> votre praticien <strong>de</strong>ntaire ou en<strong>vous</strong> rendant sur le site Web www.claimsecure.com et en suivant les étapes ci-après :Étape 1 – Consultez le site Web suivant : www.claimsecure.comÉtape 2 – Cliquez sur « Formulaires ».Étape 3 – Sélectionnez le formulaire « Soins <strong>de</strong>ntaires » et imprimez-le.Une fois que votre praticien <strong>de</strong>ntaire a rempli le formulaire <strong>de</strong> prédétermination, celui-ci peut êtreexpédié par télécopieur au 705-673-7696 ou par la poste à l’adresse suivante :SÉCURINDEMNITÉ INC.C.P. 6500, Succursale ASudbury, <strong>On</strong>tarioP3A 5N5Tarifs <strong>de</strong>s actes<strong>Les</strong> tarifs <strong>de</strong>s actes <strong>de</strong>ntaires sont <strong>de</strong>s publications offertes par chaque association <strong>de</strong>ntaire provincialeou territoriale. Ils visent à servir <strong>de</strong> gui<strong>de</strong> <strong>de</strong> référence pour leurs participants respectifs. Ces tarifscomprennent <strong>de</strong>s listes complètes <strong>de</strong>s co<strong>de</strong>s d’actes <strong>de</strong>ntaires et <strong>de</strong>s honoraires professionnelscorrespondants. Ces tarifs sont examinés et modifiés annuellement et sont fondés sur la rémunérationraisonnable <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong>s <strong>soin</strong>s <strong>de</strong>ntaires pour les services dispensés. Le tarif <strong>de</strong>s actes<strong>de</strong>ntaires sert <strong>de</strong> recommandation et, à ce titre, les professionnels <strong>de</strong>s <strong>soin</strong>s <strong>de</strong>ntaires peuvent facturer<strong>de</strong>s tarifs différents <strong>de</strong> ceux publiés. Votre régime est administré conformément au tarif <strong>de</strong>s actes établidans votre régime <strong>de</strong> prestations et le paiement est ajusté en conséquence.Spécialiste par rapport à praticien généralPourquoi existe-t-il <strong>de</strong>s tarifs <strong>de</strong>s actes distincts pour les praticiens généraux et les spécialistes? <strong>Les</strong>praticiens généraux, contrairement aux spécialistes, ont le luxe <strong>de</strong> choisir les services qu’ils fournirontet ceux qu’ils référeront à <strong>de</strong>s spécialistes. Il importe <strong>de</strong> signaler que la plupart <strong>de</strong>s praticiensgénéraux peuvent dispenser <strong>de</strong>s services tels que les examens, les <strong>soin</strong>s <strong>de</strong>ntaires <strong>de</strong> restauration, laprosthodontie, les traitements endodontiques et les traitements périodontiques, tandis que d’autrespraticiens sont plus à l’aise en traitant <strong>de</strong>s cas plus complexes, tels que la pose d’implants, l’extraction <strong>de</strong>l’automolaire et <strong>de</strong> nombreux autres traitements référés fréquemment à <strong>de</strong>s spécialistes.Le niveau <strong>de</strong> compétence dans diverses disciplines peut souvent varier <strong>de</strong> façon considérable d’un<strong>de</strong>ntiste à un autre; cependant tous les <strong>de</strong>ntistes doivent atteindre un certain <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> compétence dansdiverses disciplines afin d’obtenir un diplôme d’art <strong>de</strong>ntaire et un permis d’exercice.<strong>Les</strong> <strong>de</strong>ntistes qui ont poursuivi leur formation et sont <strong>de</strong>venus <strong>de</strong>s « spécialistes » sont compensésfinancièrement par l’entremise du « Tarif <strong>de</strong>s actes pour spécialiste ». Évi<strong>de</strong>mment, en raison <strong>de</strong> leurniveau d’expertise plus élevé, les spécialistes ont une rémunération supérieure à celle <strong>de</strong>s praticiensgénéraux pour le travail qu’ils accomplissent. Au Canada, il existe neuf spécialités reconnues.Pour <strong>de</strong>venir un spécialiste, on doit suivre une formation dans le cadre d’un programme <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nceou d’un programme <strong>de</strong> formation avancée <strong>de</strong>s diplômés. Après quoi, le mé<strong>de</strong>cin obtient un certificat <strong>de</strong>formation spécialisée. De nombreux programmes <strong>de</strong> spécialité ont <strong>de</strong>s gra<strong>de</strong>s supérieurs facultatifs ouexigés tels que (MD/MBBS propres à la chirurgie maxillo-faciale), MS, ou Ph. D.Le répondant <strong>de</strong> votre régime choisira le tarif <strong>de</strong>s actes <strong>de</strong>ntaires qui déterminera le montant maximumpayable pour chaque pratique <strong>de</strong>ntaire couverte par votre régime (p. ex. le tarif <strong>de</strong>s actes <strong>de</strong>ntaires envigueur ou un tarif <strong>de</strong>s actes <strong>de</strong>ntaires antérieur). Si votre régime ne couvre pas les tarifs d’un spécialiste,le montant admissible <strong>de</strong> votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> sera limité aux tarifs d’un praticien général.À la réception <strong>de</strong>s renseignements soumis, on en vérifiera l’exhaustivité. S’il manque <strong>de</strong>s renseignementsou si on a be<strong>soin</strong> d’un complément d’information, <strong>vous</strong> recevrez une lettre précisant les prochainesétapes. Une fois que tous les renseignements complets seront parvenus à notre bureau, votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong>sera traitée dans les dix jours ouvrables et un avis <strong>vous</strong> sera posté à l’adresse figurant dans votre dossier.Cet avis sera un relevé <strong>de</strong>s prestations très semblable à celui que <strong>vous</strong> recevriez lorsque <strong>vous</strong> êtesremboursé suite à la soumission d’une <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.Une prédétermination nous permettra <strong>de</strong> traiter avec rapidité et exactitu<strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> une fois qu’elle aété soumise.109
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