Lavage bronchiolo-alvéolaire sous ventilation non invasive et ...

Lavage bronchiolo-alvéolaire sous ventilation noninvasive et sédation intra veineuse en objectif deconcentration au Propofol chez le malade en insuffisancerespiratoire aiguë.Étude de faisabilitéMémoire pour l’obtention duDiplôme d’Etudes SpécialiséesComplémentaire deRéanimation MédicaleDr Benjamin CLOUZEAU

Dans l’IRA, établir un diagnostic: Impact pronostic majeur !Même les « traîtres » sont d’accord….

Le verre à moitié vide… ou à moitié plein!!!

8 patientsPaO2/FiO2 < 100Immunodéprimés

J 5J 7

Primary end point

15 patients par groupe

Meilleure tolérance pendant la procédure…

Moindre dégradation gazométrique post procédure

Se traduisant par un moindre recours à l’intubation…

Conférence consensus SRLF 2006

Seulement 16 patients sur 101 bénéficient de la fibro sous VNI(dont 14 dans notre centre…)Détérioration respiratoire post fibroscopie dans44,8 % des cas si fibro sous 02 à haut débitVs18,7% des cas si fibro sous VNI

Bon d’accord BJ, tu peux la monterton étude sur les fibro!Voilà de quoi « remplir leverre » …et faire revenir lestraîtres à la cause ??

Je parie qu’il va encorevouloir nous coller dudiprivan!

Améliorer encore la tolérance du geste en yajoutant une sédation ?VNI sous sédation au PropofolFibro sous VNI?Une idée du « Docteur Murray » ?

Sédation en AIVOC au PropofolExpérience préalable de VNI sous AIVOCGarantie de sécurité (maintient RS…)Souplesse d’utilisation (1/2 vie…)Notion de « Dose-Effet » avec le Propofol

DosePharmacocinétiqueConcentrationEffetPharmacodynamie5Intérêts de l’AIVOClAIVOC:Propofol (µg/mL)1,50,5AnesthésieSédationAntiémétique• Atteindre etmaintenir constanteune concentration• Adaptation préciseau niveau desédation recherché

L’A.I.V.O.C.Après avoir renseigné le sexe etle poids du patient, on défini une«concentration-cible » de produit.Le dispositif de perfusion assureun régime de débit nécessaire etsuffisant pour atteindre etmaintenir cette concentration.Modèle pharmacocinétiqueV2CL2CL3V1V3ke 0CL1Diprifusor ®modèle de Geptsmodifié par Marsh

ConcentrationSurdosageinitialHystérésisd’effetC plasmatiqueC Site d’actionDébit de la SEArrêt de la perfusionTemps

Objectifs de la rechercheObjectif principalL’objectif principal du travail est d’évaluer la faisabilité d’une fibroscopiebronchique avec lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) sous ventilation noninvasive (VNI) chez des patients de réanimation en Insuffisance RespiratoireAiguë (IRA) sous sédation au propofol en SIVOC.Objectif(s) secondaire(s)§ Evaluer la tolérance clinique de la fibroscopie bronchique avec LBA sousVNI par des patients de réanimation en IRA.

Etude Prospective conduite dans les service de réanimationmédicale de Pellegrin (CHU Bordeaux)Entre Octobre 2007 et Mai 2008Critères d’inclusions:…/…Patient en insuffisance respiratoire aiguë, en respirationspontanée, nécessitant une fibroscopie lavage.…/….L’insuffisance respiratoire aiguë est définie par un rapportPaO2/FiO2 inférieur à 250 et/ou des signes cliniques dedétresse respiratoire (polypnée, tirage).

Critères de non inclusionCI usuelles à la VNI (Cf Consensus SRLF2006)…/…•Défaillance d’organe autre que respiratoire•Encéphalopathie sévère•Instabilité hémodynamique…•Obstruction Voies aériennes……/…

Contre indications spécifiques au protocole• Syndrome coronarien aigu• Thrombopénie < à 30 000/mm 3 malgré transfusion plaquettaire• Anticoagulation efficace ou trouble majeur de la coagulation• Rapport PaO 2/FiO 2< 80 malgré VNI• Acidose respiratoire persistante malgré VNI (PH

Synopsis de synthèse de la procédureMesuresT0MesuresT1MesuresT2Fibroscopie lavageQuestionnaireàH+1Titration de lasédationSédation en AIVOCVNI (Fio2=1)Concentration cible initiale 0,4 µg/ml –titration par pallier de 0,2= GDS=AL xylo

Modalités pratiques

Échelle de sédationsÉchelle de sédation OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation).RéponseExpressionverbaleExpressiondu visageYeuxScoreRéponse aiséeà l'appel du nomNormale Normale Yeux ouverts,regard clair5 (éveillé)Réponse lenteà l'appel du nomRéponse à l'appeldu nom à haute voixet/ou de façon répétéeRéponse uniquementaprès stimulationtactileMoyennementralentieMauvaisearticulationou expressiontrès lenteQuelques motsreconnaissableMoyennementdétendueTrès détendueavecmâchoirerelâchéeLéger ptosisou regardvitreuxPtosis marqué(plus de la moitiéde l' oeil)et regard vitreux- - 2Aucune réponse - - - 1 (endormi)43Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/SedationScale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990 ; 10 : 244-51.

Population23 patients => 24 FOBIGS II moyen était de 56+/14 [30-85].Age moyen était de 60+/-16 [23-75]20 patients ( 83,3 %) étaient immunodéprimés.PaO2/FiO2 moyen avant fibroscopie était de 181+/-50 [85-286]5 patients ayant FEVG

NuméropatientN=24IGS II Age Immnudepression(Si oui nature)1 68 56 OuiVIH positifCD4= 7882 34 33 NonToxicomanie IVEndocardite tricuspidienneà enterocoqueLBAcontributif audiagnosticOuiOuiDiagnostic retenupneumopathie àEosinophile (50 % d'Eosur LBA) Toxicitémédicamenteuse autricyclique ImputabilitéprouvéeAbcès pulmonaire àenterocoqueDélai après LBA sirecours à l’intubation>6h 2h 24h non>6 h 24 h non10 53 44 OuiAplasie post chimio/ AREBouiPneumocystosepulmonaire réfractaire>24 h non11 43 67 OuiAplasie post CHOP pourLLCOuiPneumocystosepulmonaire (PCR etexamen direct +)Pas d’intubationOui12 78 60 OuiAplasie sur myelodysplasieOuiHémorragie intraalvéolaire et infection aStrepto alphahémolytique 2.10 5 >6h

13 56 52 OuiAplasie post chimio poursarcome14 47 74 OuiDécouverte récente d’unemétastase cérébrale sansprimitif.Pneumopathie nosoc15 47 37 OuiGreffé rénal sousImmunosuppresseurs16 42 63 OuiInsuf Respi ChroniquePneumopathie récidivanteCorticothérapie au longcours17 69 69 OuiAplasie /LAM IIIOuiPneumocystosepulmonaire (PCR +)Pas d’intubationNon aucun Pas d’intubation nonPas d’intubation ouiOui Hémorragie intrahémolytique 5.10 5alvéolaire et infection aStrepto alphaNon aucun Pas d’intubation ouiOuiPneumopathiePyocyaniquePas d’intubationouioui18 68 46 OuiVIH+ (CD4=248)Myelome IG g Kappastade IIIaOuiPneumopathiePyocyaniquePas d’intubationoui19 36 47 NonCirrhose OH stade ChildCNon aucun Pas d’intubation oui20 53 71 OuiLymphome BOuiPneumopathie aCandida albicans(direct culture et eltspseudomyceliens)Pas d’intubationoui21 62 72 OuiAplasie/ LAM IIIOuiPneumocystose(PCR+)Pas d’intubationoui22 66 68 OuiAplasie/LAM 0NonOAP ? (dysfonctiondiastolique ?)Pas d’intubationoui23 52 37 OuiDécouverte de VIH surPneumopathie atypiqueOuiPneumocystose (Directet PCR+)Pas d’intubationoui24 62 75 NonPneumopathienosocomialeOuiPneumopathie à PyoP10>24 H nonMoyenne+/-DS[valeursextrêmes]56+/14[30-85]60+/-16.[23-75]

T 0Avant sédation et avantFB-LBAT 1Sous sédation et sousVNI avant FB-LBAT 2H+1 aprèsFB-LBAP ValuespH 7.44+/-0.5[7.35-7.56]ND 7.44+/-0.06[7.29-7.54]p=0,09PaO2/FiO2 181+/-50[85-286]ND 211+/-103[82-502]p=0,95PCO2 (kPa) 5.07+/-0.96[3.5-7.1]ND 5.02 +/-1[3.3-7.4]p

Délais entre fibroscopie lavage et intubationNombre depatients(n=24)% de lapopulationétudiéePas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=0 0%Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=1 4,1%Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=3 12,5%Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=4 16,6%Aucune intubation dans les deux heures suivant la fibroscopie

Délais entre fibroscopie lavage et intubationNombre depatients(n=24)% de lapopulationétudiéePas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=0 0%Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=1 4,1%Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=3 12,5%Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.n=4 16,6%Diminution du taux de recours à l’intubation dans les 24 h par rapport à lalittérature.En effet, celui ci est de 26,7% dans la série d’Azoulay contre 16,6% dans notreétude

Complication hémorragiqueLe chiffre moyen des plaquettes avant transfusion était de 198 458 G/L (+/-165 398)[580000-12000].De plus, 4 patients étaient imprégnés d’antiagrégant plaquettaire au moment de lafibroscopie.Si thrombopénie inférieure à 30 000 => un culot plaquettaireLe taux de prothrombine moyen était de 70+-19 [100-39]TCA moyen était de 1,2+/-0,3 [2,3-0,9].En cas d’héparinothérapie curative (n=6) un arrêt de l’héparine non fractionnée aumoins une heure avant était respecté.=> AUCUNE COMPLICATION HEMORRAGIQUE

La sédationLa concentration moyenne de Propofol nécessaire a été de 1,49+/-0,46 µg/mL [2,6-0,6].Variablité inter individuelle => Titration +++La consommation totale moyenne de Propofol utilisée pour réaliser la fibroscopie étaitde 134+/- 48,6 mg [218-55].Seulement trois malades ont présenté des épisodes d’over-sédationDurée moyenne OS= 2 minutes sans retentissement.Seul un malade a présenté un épisode de désaturation au cours de la fibroscopie.Cependant, la SpO2 n’a jamais chuté en dessous de 88 % plus de 1 minuteUne agitation transitoire rapidement résolutive après augmentation de laconcentration- cible de Propofol a été notée chez 3 patients (12,5%). Celle-ci n’ajamais compromis la réalisation du geste ni eu de conséquence clinique.Le réflexe de toux était préservé chez tous les patients

Confort : Comment avez vous perçu votre fibroscopie ?Proposition choisie(une seule réponse possible)Nbre de réponses(n=24)% des réponsesTrès inconfortable 1 4,2%Inconfortable 0 0%Confortable 16 66,6%Très confortable 7 29,2%Ne sais pas 0 0%

Douleur : Comment décririez vous la douleur ressentie durant la fibroscopie ?Proposition choisie(une seule réponse possible)Nbre de réponses (n=24)% des réponsesTrès intense 0Intense 0Modérée (douleur supportable) 16 66,6%Pas de douleur 7 29,16%Ne sais pas 1 4,16%

Acceptabilité : Accepteriez-vous de refaire la fibroscopie dans les mêmes conditions si cela étaitnécessaire ?Proposition choisie(une seule réponse possible)Nbre de réponses (n=24)% des réponsesNon, certainement pas 1 4,16%Non, probablement pas 2 8,33%Oui, probablement 15 62,5%Oui, certainement 5 20,83%Ne sais pas 1 4,16%

L’étude anatomo-pathologique du liquide recueilli permet de confirmer la bonne qualité dulavage effectué en ne retrouvant aucune cellule bronchique dans aucun des prélèvementseffectués.Le volume total moyen injecté pour réaliser le lavage broncho-alvéolaire est de 128 ml +/-31,5[150-50] et le volume moyen recueilli est de 44 ml +/-18,5 [80-15].La fibroscopie LBA, a été contributive au diagnostic dans 19 des 24 examens réalisés (79,6 %)Le diagnostic retenu était celui d’infection bactérienne (7), de pneumocystose (6), d’aspergilloseinvasive(1), d’infection à Candida albicans (1), d’infection à CMV (1), d’infection à HHV6 (2),de lymphangite carcinomateuse (1), d’hémorragie intra alvéolaire (4) ou de pneumopathiemédicamenteuse (1).

La réalisation de FB-LBA sous VNI est possible sous sédation enAIVOC au PropofolPas d’effet secondaire majeur retrouvé ds cette série.Bien tolérée par les patients.Facilitation du geste pour l’opérateur => amélioration rendementdu geste ?Ces résultats nous ont encouragé à mettre en place uneétude randomisé contrôlée (sédation vs pas sédation):SEDAFIBRO actuellement en cours dans le service.(Clinical Trials.gov identifier: NTC00741949)