Prise en charge des traumatismes du bassin sévères

Prise en charge des traumatismes du bassin sévèresCédric PALOBARTDESC réanimationClermont-Ferrand 7 et 8 décembre 2006

Epidémiologie• Mortalité des traumatismes pelviens = 10%Biffl WL et al. Am Surg. 1998• Si instabilité hémodynamique, mortalité = 40%Paugam-Burtz. Cf SFAR. 2000• Le choc hémorragique = principalecomplication vitale des traumatismes pelviens.O’Neill et al.Clin Orthop Rel Res. 1996Reimer et al. J Trauma. 1993Heini et al. Injury. 1996

3 questions• Peut-on prédire le saignement?• Qu’est-ce qui saigne?• Quelle est la meilleure façon de stopper lesaignement?

Eléments prédictifsdu saignement

Comment identifier les patients de la 3° catégorie ?

Sur les critères res radiologiques ?• 2 classifications traditionnellement utiliséesreflétant le degré d’instabilité des fractures• Classification de Tile et Pennal• Classification de Young et BurgessTile, Pennal et al. J Trauma. 1980Burgess, Young et al. J Trauma. 1990

Tile et Pennal• Type A = anneau pelvien stable– 1 = fracture ne touchant pas l’anneau pelvien– 2 = déplacement minime de l’anneau pelvien• Type B = anneau pelvien horizontalement instableet verticalement stable– 1 = « open book »– 2 = compression latérale homolatérale– 3 = compression latérale controlatérale• Type C = Anneau pelvien instable horizontalementet verticalement.– 1 = unilatérale– 2 = bilatérale– 3 = fracture acétabulaire associée

Young et BurgessPlus grande mortalité et saignement + fréquentGansslen et al. Injury. 1997Starr et al. J Orthop Trauma . 2002

- MAIS, ces études ont de nombreux biais :- Les fractures instables sont liées à des chocs de plus grandeénergie → polytraumatisme → imputabilité dans l’instabilitéhémodynamique et la mortalité globale ?- Toutes les fractures instables ne génèrent pas de saignement- Fractures stables → chocs hémorragiques- Phénomène de « retour élastique » masquant des instabilités- La classification stable ou instable est difficile. Grandevariabilité d’interprétation des radios.Manque de spécificité +++

Age du patient- Le risque hémorragique augmente avec l’âge alors quel’énergie des traumatismes diminue :- > 60 ans : mortalité = 21 à 26 %- < 60 ans : mortalité = 6 à 9 %Henry et al. J Trauma. 2002Adam et al. Operative Techniques in Orthopaedics. 2003- Moins bonne tolérance cardiovasculaire pour des pertessanguines moins importantes- Vaisseaux moins élastiques (calcifications/athérosclérose)se déchirant plus facilement pour des contraintes minimes.

Origines du saignement

Saignement artérielriel- Lésion des gros vaisseauxrare mais catastrophique- Vaisseaux issus de l’artèreiliaque interne → branchesde l’artère hypogastriqueHuittinen et al. Surgery. 1973- Faible probabilitéd’hémostase spontanéepar tamponnementnaturel.

Saignement artérielriel- Type de saignement plusfréquent en cas de fracturepostérieure instable- Lié à une plus grandemortalité que lesaignement veineux.O’Neill et al. Clin Orthop. 1996Bassam et al. Am Surg. 1998

Saignement veineux- Plexus veineux longeant les parois latérales du pelvis = causela plus fréquente d’hématome rétropéritonéal lors detraumatismes du bassin.Connolly et al. J Trauma .1969- Arrêt spontané fréquent par l’augmentation de la pressionintrapelvienne induite par la formation de l’hématome dansle rétropéritoine pelvien, si l’hémostase le permet.Durkin et al . Am J Surg. 2006

Saignement des foyers de fracturesdes os spongieux.- Hémorragie particulièrement importante depuis le sacrummême dans les fractures mineures à l’autopsie.Huittinen et al. Surgery. 1973- Cependant les fractures sacrées, fréquentes dans lescompressions latérales, occasionnent peu d’hémorragiessignificatives.George et al. Injury. 2006

Identification du type de saignement- Intérêt majeur du scanner pelvieninjecté :• « blush » de produit decontraste : excellente valeurdiagnostique de lésion artérielle :sensibilité de 80 à 84 % etspécificité de 85 à 98 %.• ne se conçoit qu’en semiurgence.Stephen et al. J Trauma. 1999Cerva et al. Am J Radiol. 1996

Les moyens de stopperl’hémorragie• L’artériographie - embolisation• La contension pelvienne• L’abord chirurgical direct du pelvis.

Artériographie riographie et embolisation- Traitement de choix si saignement artériel mais inutile si veineuxGeorge et al. Injury . 2006- Procédure : ponction artère fémorale (ou humérale) → KT sélectifartère iliaque interne → identification de la lésion :- KT supersélectif pour embolisation si extravasation ponctuelle- Embolisation plus proximale par particules résorbables(saignement diffus, vasospasme, choc hémorragique) →hémostase par perfusion avec préservation de la collatéralité- Lésion gros tronc artériel → gonflage ballonnet d’angioplastie

- Complications rares :• au point de ponction (hématome, dissection, thrombose,infection)• à distance (ischémie du territoire embolisé)

- Fréquences des lésions accessibles à l’embolisation aprèsartériographie variable : 30 à 96%O’Neill et al. Clin Orthop. 1996Panetta et al. J Trauma. 1985Gruen et al. Am Surg. 1998- Cette fréquence augmente dans les traumatismes avec instabilitéhémodynamiqueAgolini et al. J Trauma . 1997- Recommandée en première intention si instabilité hémodynamiquequel que soit le type de fracture (sauf compression latérale type 1).- Stoppe le saignement artériel dans > 85 % des cas.Bassam et al. Am Surg. 1998Miller et al. J Trauma. 2003

Techniques de contention• Fixateurs externes• Clamps pelviens• Pantalon antichocorthopédiques• Contensions externes non invasives- Pas de nécessité d’une réduction parfaite en urgence- le saignement veineux par tamponnement et réduction duvolume de l’espace rétropéritonéal pelvien et réduction du foyerde fracture.Grimm et al. J Trauma.1998

Fixateur externe- S’applique en transcutané sur les crêtes iliaques oules acetabulum- Nécessite asepsie chirurgicale et amplificateur de brillancecar risque de malpositions et d’infection si posé au déchocage- Technique relativement longue- Efficace pour réduire instabilité antérieure mais contre-indiquési instabilité postérieure car risque d’augmenter la disjonctionsacro-iliaque- Gène peu une éventuelle artériographie ou laparotomie.

Clamps pelviens- Pose rapide = 20 min- Fixation transcutanée au traversdes sacro-iliaques- Efficace dans les instabilitéspostérieures- Gène peu si besoin d’uneartériographie ou laparotomie- Contre-indiqués si fracturedes ailes iliaques- Infections fréquentes

- Améliore le retour veineuxPantalon antichoc- Réduit au moins partiellement la fracture et le volume pelvien- Stabilise le bassin- MAIS :• contre-indiqué si trauma thoracique• gène l’accès aux autres techniques et risque de« désamorçage au dégonflage »• lésions cutanées• syndrome des compartiments abdominaux décrits- À oublier dans cette indication

Contentions externes non-invasives- Efficacité comparable pour lacontention et l’hémostase selon denombreux chirurgiensOTA-AAST Combinated Annual Meeting. 2000Chip Routt Jr. J Orthop Trauma. 2002- Draps serrés autour destrochanters ou contenseurspelviens : très rapide et noninvasif- Risque de lésions cutanées si> 48 heures.- Gènent l’abord fémoral ou lachirurgie.

Similarly et Grimm (J Trauma 1998) mettent en doute le rationnelde la contention orthopédique :• Mesure de la pression intra-pelvienne chez des cadavres lors del’injection d’un fluide• Bassin intact : un petit volume injecté augmente franchement lapression/bassin disjoint : élévation de pression moindre en dépitd’un volume injecté considérable• Contention orthopédique n’augmente pas la pression intrapelvienne• Dissection : diffusion du fluide dans tout le rétropéritoineabdominal• Bénéfice réel du tamponnement induit par la réduction du volumerétropéritonéal?

Abord chirurgical directdu pelvis•Hémostase chirurgicale classique parlaparotomie :– Le recours précoce au contrôle direct dusaignement pelvien a été catastrophique →recommandation = ne jamais ouvrir un pelvisqui saigne•Technique du packing pelvien.Trunkey et al. J Trauma. 1974

Packing pelvien :une technique émergente?- Prôné par des chirurgiens suisses et allemands- Différent de la chirurgie directe classique avec ligaturevasculaire- Rationnel : permet un tamponnement direct rapide avecincision minime dans saignement veineux incontrolable.- Littérature très pauvrePolhmann et al. Clin Ortho Rel Rsrch. 1994- A réserver en cas de laparotomie si hématome péritonéalassocié.

Choix d’une dprise en charge- Une seule certitude : la prise en charge médicale initiale du chochémorragique est indispensable et souvent suffisanteMuller et al. Cf Actu SFAR. 1999George et al. Injury. 2006- La controverse débute ensuite, si le patient continue de saigner- Les différentes ressources thérapeutiques sont comparées sur labase d’études rétrospectives- Aucune étude randomisée prospective à ce jour- Paradoxalement les algorithmes abondent

Prise de décision difficile dans des situationsoù l’évolution rapidement fatale laisse unefaible marge de manoeuvre

Au final…Les mesures de réanimation initiales sont primordialesElimination d’une autre source de saignementIntérêt de la TDM injectée (si réalisable)EmbolisationContentionorthopédiquePackingpelvienLa meilleure technique de 1° intention ? la mieux maîtrisée, laplus rapide à mettre en œuvre avec la meilleure coordination interéquipes.