Fiche d'information et de consentement patient - Santé en Limousin

I C A R L I MR é s e a u d e s a n t éInsuffisant CARdiaque LIMousinMadame, MonsieurFICHE INFORMATION ETCONSENTEMENT PATIENTAméliorer la Prise en Charge del’Insuffisance Cardiaque en LimousinFICHE D’INFORMATIONNom et version du document :Fadhpaticar-aValidé le :25 octobre 2004Vous avez été hospitalisé à nouveau pour la décompensation d'une insuffisance cardiaque. En quelquesmots, cette décompensation s'est traduite par une incapacité importante pour votre cœur à assurer sa fonctionnormale de "pompe" pour guider la circulation sanguine, ce qui a provoqué l'accumulation de liquide dans lespoumons, dans le foie, ou dans les tissus périphériques.Que signifie exactement une insuffisance cardiaque?Dans les conditions normales, le cœur assure la circulation du sang afin de délivrer le sang oxygéné auxdifférents organes. Dans votre cas, le cœur n'arrive pas à assumer tous les besoins de l'organisme.L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de différentes pathologies:•hypertension artérielle,•occlusion des artères coronaires qui irriguent le cœur,•atteinte du muscle cardiaque,•maladie des valves cardiaques.Il s'agit d'une affection sérieuse et chronique. Malgré le traitement, il persiste un risque de décompensationqui, dans votre cas, a conduit à la dernière hospitalisation.Plusieurs causes d'aggravation existent:•l'abus de sel est la cause la plus fréquente. Il n'est pas question de faire un régime sans sel strict (saufcas particulier) mais la première mesure à prendre est de supprimer la salière de la table. Il faut seméfier tout spécifiquement des aliments très salés : les poissons fumés, les fruits de mer mais aussi lescacahuètes, les biscuits apéritif.•une infection pulmonaire,•un trouble du rythme cardiaque (arythmie, palpitations),•une prise médicamenteuse inadéquate.Plus ces causes de décompensation sont traitées précocement, meilleur est le résultatNous vous proposons d’intégrer le réseau ICARLIM Pour améliorer votre état de santé et éviter des décompensations, nous vous proposons de bénéficier d’unnouveau mode de prise en charge en réseau avec votre accord Vous serez suivi de façon coordonnée par votre cardiologue, votre médecin traitant, votre infirmière etéventuellement votre kinésithérapeute, de façon régulière et convenue pour votre surveillance et votretraitement. Vous bénéficierez en outre des conseils d’un(e) diététicien(ne). Vous aurez en votre possession un dossier médical et à chaque consultation ou visite, une feuille seraremplie, détachée et envoyée de façon anonyme à ICARLIMGrâce à votre coopération, il sera possible d'avoir une vie plus agréable pour vous et votre entouragetout en restant attentif à certains symptômes .En effet si vous constatez que vous prenez du poids rapidement,que vous êtes plus essoufflé ou fatigué, consultez rapidement.Votre traitement doit être pris régulièrement et en respectant strictement la posologie qui vous est prescrite Ilpeut arriver également que les traitements induisent des effets indésirables. En cas de persistance, n'attendezpas : il vaut mieux consulter votre médecin de famille ou votre cardiologue.Vous signerez pour cela au recto de ce document « votre consentement éclairé ». Vous serez libre à toutmoment de vous désengager de ce protocole.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réseau ICARLIM T é l : 0 5 5 5 4 9 0 0 5 7Siège GIP-REQUASS F a x : 0 5 5 5 4 3 0 2 7 42 rue Jean Monnet BP 11 Courriel :87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011D e p u i s 2 0 0 3 , O b s e r v a t o i r e T e r r i t o r i a l d e l a Q u a l i t é d e F r a n c e Q u a l i t é P u b l i q u e

I C A R L I MR é s e a u d e s a n t éInsuffisant CARdiaque LIMousinFICHE INFORMATION ETCONSENTEMENT PATIENTAméliorer la Prise en Charge del’Insuffisance Cardiaque en LimousinNom et version du document :Fadhpaticar-aValidé le :25 octobre 2004Titre du réseau : "ICARLIM : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque par un réseau de soinscoordonnés au domicile ou en institution sur les pays et territoires de la région Limousin »Identification du patientNOM : PRENOM :ADRESSE :Je soussigné (e), déclare avoir été informé (e) de la Prise en Charge par le réseau ICARLIM,des avantages et des contraintes qu'elle peut présenter à mon égard.J'ai lu et signé la notice d’information qui m’a été remise après avoir posé les questions quej'estimais souhaitables au médecin investigateur.Il m’a été précisé que j'étais libre d’accepter ou de refuser.J’ai été averti (e) que le protocole de ce réseau a fait l’objet d’un avis favorable de la part de laSécurité Sociale, Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie du Limousin (URCAM) etde l’Agence Régionale e l’Hospitalisation du Limousin (ARH) et qu'une assurance a étésouscrite par le promoteur.Je donne mon accord pour participer à cette étude et mon consentement ne décharge pas lesorganisateurs du réseau de leurs responsabilités.Si je le désire, je serai libre d’arrêter cette participation à tout moment, sans aucuneconséquence d’aucune nature pour moi et sans supporter aucune responsabilité, j’en informeraialors ICARLIM (05 55 49 00 57 ), coordinateur de ce réseau.Par ailleurs, j’ai été informé et j'accepte que les données anonymes enregistrées me concernantsoient l’objet d’un traitement informatisé à but scientifique et non commercial, que toutesdispositions soient prises pour assurer la sécurité de ces informations et que mon anonymat soitstrictement garanti.J'ai bien noté que les droits d’accès et de rectification prévus par la loi “ informatique etlibertés ” (article 40) s’exercent à tout moment auprès du Docteur......................Je pourrai à tout moment demander des explications complémentaires au Docteur ...............Je soussigné, Docteur ............................Médecin Cardiologue, ai exposé les détails du réseau ICARLIM au Patient sus nomméLe Signature du médecin Signature du patient---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Réseau ICARLIM T é l : 0 5 5 5 4 9 0 0 5 7Siège GIP-REQUASS F a x : 0 5 5 5 4 3 0 2 7 42 rue Jean Monnet BP 11 Courriel :87170 ISLE Siret : 188 737 043 00011D e p u i s 2 0 0 3 , O b s e r v a t o i r e T e r r i t o r i a l d e l a Q u a l i t é d e F r a n c e Q u a l i t é P u b l i q u e