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FCL e ç o n d eFormation continue2Les effets indésirables des opioïdes et une nouvelle option pour traiterà la fois la douleur et la constipation induite par les opioïdesFévrier/mars 2011Répondez en ligne sur www.professionsante.caUtilisation des opioïdes pour traiter ladouleur chronique non cancéreuseLe traitement par les opioïdes est une optionde plus en plus utilisée pour traiter de nombreuxétats douloureux chroniques non cancéreuxtels que la douleur neuropathique,l’ostéoarthrite et la lombalgie 3 . Ces médicamentssont efficaces contre un grand nombrede douleurs chroniques non cancéreuses, ilspermettent de réduire la douleur d’environ30 % et ils améliorent le fonctionnement despatients 6,7 . Le choix du traitement appropriéen fonction de l’efficacité relative des analgésiquesdépasse le cadre de cette leçon. Lespharmaciens qui désirent en savoir plus à cesujet peuvent se référer aux lignes directricescanadiennes récemment publiées sur le sitehttp://nationalpaincentre.mcmaster.caL’impact des effets indésirablesQui dit prise en charge efficace de la douleur,dit aussi analgésie efficace sans effets indésirablesexcessifs 8 . Comme toute option thérapeutique,les opioïdes sont associés à des effetsindésirables potentiels. Malheureusement,des idées fausses sur leur l’innocuité et sur leseffets indésirables de ces médicaments mènentparfois à un traitement sous-optimal de ladouleur 9 . Les pharmaciens peuvent collaboreravec les médecins pour apprendre aux patientsà utiliser correctement ces produits et pourles aider à prévenir, à reconnaître et à traiterd’éventuels effets indésirables. En minimisantet en prévenant ces effets indésirables, on peutaider à favoriser l’obtention par les personnesconcernées d’une maîtrise maximale de leurdouleur et d’une qualité de vie optimale.Près de 80 % des personnes à qui on a prescritdes opioïdes subissent au moins un effetindésirable causé par ces médicaments 5 . Prèsde 20 % des personnes à qui des opioïdes ontété prescrits abandonnent leur traitement àcause des effets indésirables 10 , ce qui est dommage,car beaucoup de ces effets indésirablessont temporaires et diminuent quand on continueà utiliser les médicaments.Il y a également de grandes différencesd’un individu à l’autre quant à la vulnérabilitéaux effets indésirables provoqués par lesopioïdes 11 . C’est pourquoi il est très difficilede prédire si un patient en sera victime ounon. Les cliniciens devraient donc surveillerattentivement l’apparition d’éventuels effetsindésirables et traiter tous ceux qui se produisentchez leurs patients.Principes du traitement des effetsindésirablesLe traitement des effets indésirables peutreprésenter un important défi clinique 8 . C’estTABLEAU 1 Principes de l’AESP pour le traitement des effets indésirables 4StratégieRéduction de ladose systémiqued’opioïdeTraitementsymptomatiquedes effetsindésirablesRotation desopioïdesChangementde voiesd’administrationRemarques• Si la douleur est bien maîtrisée, une diminution de la dose peut réduire certains effetsindésirables tels que la nausée, la sédation, la myoclonie ou la déficience cognitive 8 .• Le même résultat peut être obtenu en utilisant parallèlement un coanalgésique non opiacé(p. ex., antidépresseur tricyclique, anticonvulsivant, AINS).• La CIO ne s’améliore généralement pas lorsqu’on réduit la dose 5 .• De nombreux effets indésirables peuvent être diminués en traitant leurs symptômes.• Cela doit être fait avec prudence. Le fait d’ajouter de nouveaux médicaments accroît lerisque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables supplémentaires, et c’estun facteur de risque potentiel de non-observance, car cela peut compliquer davantagele traitement 22 .• La « rotation des opioïdes » signifie que l’on change un opioïde pour un autre.• On ne dispose que de très peu de données montrant qu’un opioïde en particulier a unprofil d’effets indésirables nettement supérieur à celui des autres 8 ; mais le fait de changerd’opioïde peut aider à diminuer les effets indésirables chez certains patients.• Les rotations d’opioïdes ne sont pas sans risques. Certains peuvent aggraver lessymptômes ou le patient peut connaître une perte importante de la maîtrise de sa douleur.• La conversion d’un opioïde à un autre s’appuie sur des tables d’équivalences. Comme cestables ne fournissent que des principes directeurs, il y a un risque de variation importantede l’équivalence entre les doses d’opioïde d’un patient à un autre. C’est pourquoi ceschangements peuvent mener à un sous-dosage ou à un surdosage du nouvel opioïde.• Le passage d’une forme orale à une forme transdermique peut aider en ce qui concernela nausée.• Ces changements ne sont jamais précis d’un patient à l’autre et certains risques y sontassociés, tels que le sous-dosage ou le surdosage du nouvel opioïde.AESP – Association européenne de soins palliatifs CIO – Constipation induite par les opioïdesAINS – Anti-inflammatoires non stéroïdiensTABLEAU 2 Facteurs prédictifs d’effets indésirables des opioïdes 8FacteursLié auxmédicamentsLié à la voied’administrationLié au patientLié à d’autresmédicamentsLié à la doseLié à l’instaurationd’un traitementopiacé et à l’augmentationprogressivedes dosesRemarques• Il n’y a aucune preuve qu’un opioïde soit associé à un taux significativement moins élevéd’effets indésirables qu’un autre.• La mépéridine est une exception, car elle accroît le risque de toxicité du SNCsi on l’utilise de façon chronique.• Des données probantes limitées montrent que l’administration transdermique, rectaleou sous-cutanée des opioïdes peut diminuer la nausée.• Certains patients métabolisent différemment les opioïdes du fait des polymorphismes génétiques.• On voit surtout cela avec la codéine, qui doit être convertie en morphine pour être efficace.• Les patients âgés sont plus sensibles aux opioïdes.• Les effets indésirables d’autres médicaments peuvent agir en synergie avec les effetsindésirables des opioïdes ou s’ajouter à ceux-ci.• L’administration conjointe d’opioïdes et de dépresseurs du SNC peut accroître de façonimportante la sédation et d’autres effets indésirables sur le SNC.• L’administration concomitante avec des médicaments associés à d’importants effetsindésirables gastro-intestinaux (p. ex., AINS) peut accroître la nausée.• La plupart des effets indésirables sur le SNC, tels que la sédation, la déficience cognitive,les hallucinations, la myoclonie et la dépression respiratoire, ont une relation dose/effet.Une tolérance à ces effets finit habituellement par s’installer.• La relation dose/effet d’effets indésirables gastro-intestinaux comme la constipation estmoins marquée et il est peu probable qu’une tolérance s’installe.• L’instauration d’un traitement opiacé ou l’augmentation des doses peuvent accroître lerisque d’effets indésirables, mais cela est généralement transitoire et finit par s’amélioreravec le temps.pourquoi l’Association européenne de soinspalliatifs (AESP) a élaboré certains principesgénéraux à prendre en considérationquand un patient subit des effets indésirablesassociés à un traitement par les opioïdes. Letableau 1 présente la liste de ces principes.Il est pratiquement impossible de prédirequel patient va subir des effets indésirablesassociés à un traitement par les opioïdes.Mais l’AESP a dressé une liste de facteurssusceptibles de contribuer à l’apparitiond’effets indésirables (tableau 2).