ACTE D'ENGAGEMENT - Collège Saint-Exupéry Andrésy

Collège Saint Exupéry7, Rue des Cardinettes78750 Andrésy01 39 74 71 17Inscription au voyage scolaire à Venisedu lundi 07/05/2012 au vendredi 11/05/2012(Validé par le C.A. du 03/11/2011)ACTE D’ENGAGEMENTCet acte d'engagement fait suite à l’enquête réalisée auprès des familles du 20/10/11 au10/11/11. La date du séjour a été avancée pour que les élèves qui le souhaitent puissentpasser le CFG (certificat de formation générale) prévu les 14 et 15 mai 2012.Cet acte d'engagement est définitif ; il doit être rendu avant le 25/11/11, complété, signé etaccompagné, au moins, du premier chèque de versement.Cet acte d'engagement doit être rapporté à Madame Hugedé, M. Chassier ou Mme Sugranesau plus tard le 25 novembre 2011.Passé ce délai, la participation au voyage ne sera plus acceptée. Si le nombre de participantsest insuffisant, le voyage ne sera pas réalisé et l’intégralité des sommes versées seraremboursée.Il est à rappeler que le règlement intérieur s'applique aux élèves durant tout le voyage.Le port de la ceinture de sécurité est obligatoire durant chaque transport en car.Je soussigné(e) :Nom :_________________________ Prénom : ___________________________Responsable légal de l'élève :Nom :________________________ Prénom :______________________Né(e) le :________________ à _______________________De nationalité : ____________________________________inscris mon enfant dénommé ci-dessus au voyage à Venise organisé par MadameSugranes, Madame Hugedé, Monsieur Chassier et M. Robert, d’un montant maximum de270 €.Informations complémentaires :Adresse :___________________________________________________________________Code postal : ________________ Ville : _________________________________________Numéros de téléphone Père MèreFixePortableTravailAssurance scolaire :Nous utiliserons les documents que vous avez remis en début d’année. Si toutefois, vous avezchangé de compagnie d’assurance, merci de nous fournir les nouveaux justificatifs.

Souscription d’une assurance annulation pour le voyage :Une assurance annulation est proposée, elle est facultative. Son coût est de 8 euros. Elle està souscrire avec le 1 er versement. En cas d’annulation et d’assurance souscrite, c’est à la famille de constituer le dossierde remboursement et de se mettre en rapport sous 8 jours avec Mondial Assistance.Les modalités sont consultables sur le site (formule à 8 euros) :http://www.mondial-assistance.fr/content/5/fr/assurance-voyage/vacances-groupe En cas d’annulation et qu’aucune assurance n’est souscrite, l’élève qui annule se verraretenir pour le voyage Venise la somme de 168 €.Merci de préciser votre décision en cochant votre choixJe souscris l’assurance annulation proposée, j’ai bien noté que c’est à moi de constituer ledossier pour obtenir le remboursement en cas d’annulation et je règle les 8 euros avec le1 er versement.Je ne souhaite pas souscrire à l’assurance annulation et j’ai bien noté qu’en casd’annulation, la somme de 168 euros sera retenue sur mes versements.Financement :Le paiement s'effectuera en trois versements, par chèques libellés à l'ordre de « l'AgentComptable d’ERPD de Conflans Sainte Honorine ».Premier versement : 90 € + 8 € pour l’assurance si vous la choisissez.(remis à l’encaissement le 31/12/11)Deuxième versement : 90 € (remis à l’encaissement le 26/02/12)Troisième versement : 90 € (remis à l’encaissement le 21/03/12)Reliquat : Merci de préciser votre décision en cochant vos choixAprès le séjour, en cas d’un reliquat supérieur à 8 €,Je demande le remboursement par RIB ou RIPJ’en fais don au collège pour le financement d’autres voyages ou sorties scolairesEn cas d’un reliquat inférieur ou égal à 8 €,Je demande le remboursement par RIB ou RIPJ’en fais don au collège pour le financement d’autres voyages ou sorties scolaires.Renseignements médicaux et autorisations :Je soussigné(e) ______________________________________________________autorise les professeurs responsables du voyage, Madame Sugranes, Madame Hugedé,Monsieur Chassier et M. Robert, à prendre toute décision concernant une éventuellehospitalisation ou intervention chirurgicale en cas d'accident.Par ailleurs je communique aux professeurs responsables les informations suivantesconcernant mon enfant :Je signale si mon enfant dispose d'un PAI lié à un problème de santé (lui confier lemédicament le jour du départ et la copie de l'ordonnance).Allergies :_______________________________________________________________Régime particulier : _____________________________________________________Traitement en cours : ______________________________________________________Autre : _________________________________________________________________Médecin traitant :.__________________________________.Tél. :_____________________Signature du responsable légal de l'enfantprécédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé"_________________________________________________Le ________________ à ________________________ :