Dépistage + Dépistage destiné à réduire <strong>la</strong> mortalité par <strong>cancer</strong>Tab<strong>le</strong>au 2 Récapitu<strong>la</strong>tif des procédures de dépistage et <strong>le</strong>ur niveau de preuve.Adapté d’après l’« European Code against Cancer » 4 .Type de <strong>cancer</strong> Méthode Age ou groupe cib<strong>le</strong> FréquenceBon niveau de preuve <strong>pour</strong><strong>le</strong> dépistage+ Cancer du seinMammographie50Tous <strong>le</strong>s 2 ans+ Cancer du col de l’utérusFrottis25Tous <strong>le</strong>s ans à tous <strong>le</strong>s 3 ans*+ Cancer colorectalRecherche de sang occultedans <strong>le</strong>s sel<strong>le</strong>s50Tous <strong>le</strong>s ansPreuves insuffisantes+ Cancer de <strong>la</strong> prostateTest PSA50Tous <strong>le</strong>s ans+ Cancer du poumonExamen au scannerFumeurs ou anciensgros fumeursEncore incertain+ Cancer de <strong>la</strong> peauInspection systématiquede <strong>la</strong> peau par <strong>le</strong> médecinde premier recoursIncertainEncore incertainPreuves suffisantes <strong>pour</strong><strong>le</strong> rejet du dépistage+ Neurob<strong>la</strong>stomeAnalyse d’urine à l’acide homovanillique(HVA) et l’acidevanilmandélique (VMA)––+ Cancer du poumonRadiographie––+ Cancer du seinAuto palpation––* Différent selon <strong>le</strong>s pays/<strong>le</strong>s auteurs de <strong>la</strong> recommandation, dépend éga<strong>le</strong>mentdes résultats préa<strong>la</strong>b<strong>le</strong>s du frottis1.1.3 Efficacité du dépistageLes données actuel<strong>le</strong>s permettent ainsi <strong>la</strong> recommandationc<strong>la</strong>ire d’un dépistage des <strong>cancer</strong>s du col de l’utérus,du sein et colorectal. La deuxième étape consisteà établir si <strong>la</strong> société veut <strong>pour</strong>suivre sa mise en œuvresystématique. Pour cette décision, il est uti<strong>le</strong> de comparer<strong>le</strong>s tests de dépistage proposés avec d’autresinterventions qui peuvent prévenir <strong>le</strong>s ma<strong>la</strong>dies et <strong>le</strong>sdécès.Ce<strong>la</strong> nécessite des études comp<strong>le</strong>xes incluant diversesdisciplines scientifiques, dont <strong>le</strong>s calculs des coûtset avantages. Pour <strong>la</strong> <strong>Suisse</strong>, il n’existe pas de tel<strong>le</strong>sétudes approfondies, contrairement aux Etats-Unis.Le système de couverture ma<strong>la</strong>die des Etats-Unis estsimi<strong>la</strong>ire à celui de <strong>la</strong> <strong>Suisse</strong>, ainsi que <strong>la</strong> part des coûtsdu système de santé publique dans <strong>le</strong> produit intérieurbrut. 5-7 Des études américaines ont évalué <strong>le</strong>sinterventions en premier lieu d’après l’impact et l’efficacitéde l’intervention, l’étendue des ma<strong>la</strong>dies évitab<strong>le</strong>set <strong>le</strong> rapport coût-efficacité. Les interventionsétudiées ont été d’une part des mesures préventives(vaccination dans l’enfance et désaccoutumance autabac, par exemp<strong>le</strong>) et d’autre part <strong>le</strong> dépistage de ma<strong>la</strong>diesn’ayant pas encore de manifestation clinique.Le dépistage du <strong>cancer</strong> colorectal a reçu alors <strong>la</strong> quatrièmep<strong>la</strong>ce de priorité, <strong>le</strong> <strong>cancer</strong> du col de l’utérus, <strong>la</strong>dixième p<strong>la</strong>ce et <strong>le</strong> <strong>cancer</strong> du sein, <strong>la</strong> douzième p<strong>la</strong>ce.Sur <strong>la</strong> base de ces résultats, il semb<strong>le</strong> souhaitab<strong>le</strong> que<strong>la</strong> <strong>Suisse</strong> recommande <strong>le</strong> dépistage des <strong>cancer</strong>s du colde l’utérus, du sein et colorectal ainsi que <strong>la</strong> mise enœuvre systématique de ce dépistage.50 PNCC 2011-2015
2Mise en œuvre en <strong>Suisse</strong> et à l’étrangerLe dépistage du <strong>cancer</strong> du col de l’utérus en <strong>Suisse</strong> estre<strong>la</strong>tivement répandu, mais sans programme structuré.Des programmes de dépistage du <strong>cancer</strong> du seinont d’abord été mis en p<strong>la</strong>ce dans <strong>le</strong>s cantons de <strong>la</strong><strong>Suisse</strong> romande depuis <strong>le</strong> milieu des années 1990,puis dans <strong>le</strong> Tessin et, en <strong>Suisse</strong> alémanique, uniquementdepuis 2010 dans <strong>le</strong> canton de St-Gall. Des travauxpréparatoires en vue d’un dépistage systématiquedu <strong>cancer</strong> colorectal sont en cours. On penseque <strong>le</strong>s différences d’accès aux tests de dépistagecontribuent aux différences de taux d’incidence et demortalité parmi <strong>le</strong>s cantons (voir chapitre « Epidémiologieet monitorage »).2.1 Dépistage du <strong>cancer</strong> du sein : <strong>la</strong> mammographiedans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, dans <strong>le</strong>s programmes de qualitégarantieLe dépistage systématique du <strong>cancer</strong> du sein par mammographiea été étudié de manière détaillée avec huitgrandes études randomisées. Dans <strong>la</strong> plupart despays européens, on recommande à toutes <strong>le</strong>s femmesâgées de 50 à 70 ans de faire une mammographietous <strong>le</strong>s deux ans dans <strong>le</strong> cadre d’un programme dedépistage, sauf si d’autres facteurs nécessitent unesurveil<strong>la</strong>nce plus fine et plus précoce.La mammographie, en sa qualité de stratégie à grandeéchel<strong>le</strong>, a des effets positifs et des effets négatifs. I<strong>le</strong>st souhaitab<strong>le</strong> de réduire <strong>la</strong> mortalité due au <strong>cancer</strong>du sein. Le dépistage par mammographie entraîneéga<strong>le</strong>ment des examens approfondis : tous <strong>le</strong>s résultatsanormaux des mammographies ne sont pasnécessairement cancéreux, mais même un résultatindiquant des tissus cancéreux peut conduire à undiagnostic inuti<strong>le</strong>. On dit qu’un diagnostic du <strong>cancer</strong>est inuti<strong>le</strong> s’il détecte des tissus cancéreux qui ne seraientjamais devenu significatifs dans <strong>la</strong> vie de <strong>la</strong> personneconcernée. La plupart des experts conviennentdonc que <strong>le</strong> dépistage systématique par mammographiene doit être pratiqué que dans des programmesde qualité garantie.En <strong>Suisse</strong>, <strong>la</strong> mammographie de dépistage, dans <strong>le</strong>cadre de programmes qui répondent aux directiveseuropéennes de contrô<strong>le</strong> de qualité, est prise en chargepar <strong>la</strong> caisse d’assurance ma<strong>la</strong>die. Une enquête représentativeréalisée tous <strong>le</strong>s cinq ans par l’Office fédéraldes statistiques (<strong>le</strong> « questionnaire sur <strong>la</strong> santé suisse »)montre qu’en 2007, environ 25 % des femmes âgéesde 50 à 69 ans ont eu une mammographie au coursdes 12 derniers mois, dont 80 % à titre de dépistage(voir annexe). La fréquence en <strong>Suisse</strong> alémanique estenviron deux fois plus faib<strong>le</strong> qu’en <strong>Suisse</strong> romande etdans <strong>le</strong> Tessin. Ces résultats montrent que des mammographiesde dépistage sont éga<strong>le</strong>ment pratiquéesdans <strong>le</strong>s cantons dé<strong>pour</strong>vus de programme de mammographie.2.2 Cancer du col de l’utérus : détection et importantesdisparités régiona<strong>le</strong>s et socia<strong>le</strong>sEn <strong>Suisse</strong>, il existe un dépistage très <strong>la</strong>rge mais pasorganisé de manière systématique du <strong>cancer</strong> du colde l’utérus qui est assuré par <strong>le</strong>s gynécologues et <strong>le</strong>smédecins traitants. Ce dépistage précoce est basé sur<strong>le</strong>s recommandations des sociétés médica<strong>le</strong>s et estpris en charge par l’assurance ma<strong>la</strong>die mais n’est pasassuré dans <strong>le</strong> cadre d’un programme d’assurancequalité. L’examen du frottis (cytologie) est pratiquéplutôt trop fréquemment.La diversité de <strong>la</strong> mise en œuvre du dépistage du <strong>cancer</strong>du col de l’utérus dans <strong>le</strong>s pays européens a conduità des discussions sur <strong>la</strong> stratégie <strong>la</strong> plus rationnel<strong>le</strong>.L’expérience en Ang<strong>le</strong>terre et dans <strong>le</strong>s pays scandinavessuggère qu’une organisation plus rigoureusedu dépistage du <strong>cancer</strong> du col de l’utérus permet d’allonger<strong>le</strong>s interval<strong>le</strong>s d’examen avec une efficacitéidentique, ce qui améliore éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> rapport coûtefficacité.Les interval<strong>le</strong>s de dépistage devraient seconformer aux recommandations inter<strong>national</strong>es. Deplus, depuis quelque temps, <strong>le</strong> frottis est combinéavec <strong>le</strong> dépistage d’une infection par <strong>le</strong> HPV. Ce quipermet éga<strong>le</strong>ment, en fonction du résultat, d’ajuster<strong>la</strong> fréquence d’analyse. Il reste à établir <strong>la</strong> manièredont l’examen de recherche d’infection par <strong>le</strong> HPVpeut être intégré de <strong>la</strong> manière <strong>la</strong> plus satisfaisantedans <strong>le</strong> dépistage du <strong>cancer</strong> du col de l’utérus.L’enquête sur <strong>la</strong> santé de 2007 a identifié, <strong>pour</strong> <strong>le</strong>sfemmes, si el<strong>le</strong>s avaient eu un frottis du col de l’utéruset, dans l’affirmative, à quand remontait <strong>le</strong> dernierfrottis. Parmi <strong>le</strong>s femmes de plus de 45 ans, près de90 % ont déc<strong>la</strong>ré avoir eu un frottis au moins une foisdans <strong>le</strong>ur vie ; chez <strong>le</strong>s femmes de 25 à 55 ans, <strong>la</strong> moitiéenviron avaient eu un frottis au cours des 12 derniersmois (voir annexe).51
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