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Vos coordonnées de correspondanceAdresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Pays : ..................................................................................................................................................Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................Courriel : .............................................................................................................................................Vos diplômes et compétencesDiplôme, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articlesL. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publiqueN° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : .................................................Nom sous lequel le diplôme vous a été attribué : ...............................................................................Intitulé du diplôme : .............................................................................................................................Pays de délivrance : ............................................................................................................................Ville : ...................................................................................................................................................Université : ..........................................................................................................................................Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre lescopies de vos diplômes.Autorisation d’exercer la pharmacieAvez-vous obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministèrechargé de la santé ? Art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique.□ Oui□ NonDate d’obtention : ................................................................................................................................Activités particulièresExercez-vous une activité particulière en plus de votre profession ?□ Oui□ NonSi oui, indiquez laquelle ?□ Expert près les tribunaux depuis le : .............................................................□ Expert auprès des assurances depuis le : .............................................................□ Autre, précisez .............................................. depuis le : .............................................................Pour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 2/5
Langues parléesLa maîtrise de la langue française est nécessaire à l’exercice de votre profession.Art. L. 4222-6 du code de la santé publique : « Le pharmacien qui demande son inscription à un tableau doit faire lapreuve d'une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le président du conseil régional oucentral de l’ordre ou son représentant peut entendre l’intéressé. Une vérification peut être faite à la demande du conseilde l’ordre ou de l’intéressé par l’autorité administrative compétente ».Art. R. 4112-1-7 du code de la santé publique : « Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède lesconnaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession ».□ Autres langues maîtrisées, précisez lesquelles ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Expérience professionnelleIndiquez votre expérience pratique sauf pour les pharmaciens adjoints. Art. R. 5124-16 et 17 (humain)et/ou R. 5142-16 et 17 (vétérinaire) du code de la santé publique.Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Pour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 3/5
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