Inscription ou modification d'inscription - section E (industrie)

Demande d’inscription ou de modificationd’inscription au tableau de la Section E del’Ordre des pharmaciensPharmaciens de l’industrieArt. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publiqueVotre état civilRemplir en majuscules accentuéesNom de naissance : ............................................................................................................................Nom d’usage : .....................................................................................................................................Nom utilisé pour la correspondance. Il peut s’agir du nom d’épouse pour les femmesNom d’exercice : .................................................................................................................................Nom utilisé dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officielsPrénoms : ............................................................................................................................................Dans l’ordre de l’état civil et séparés par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TUPrénom d’usage : ................................................................................................................................Prénom utilisé pour la correspondanceSexe : □ Masculin □ FémininDate de naissance : ............................................................................................................................Lieu de naissance : ................................................................................. Département : ...............Pays de naissance : □ France □ Autre, précisez ....................................................Nationalité actuelle : □ Française □ Autre, précisez ....................................................Si vous avez obtenu la nationalité française depuis votre précédente inscription à l’Ordre despharmaciens, indiquez la date d’obtention : ........................................................................................ImportantLes informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement automatisé. Cesinformations sont destinées au Conseil de l’Ordre des Pharmaciens auprès duquel vous souhaitez vousinscrire et au Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) (1). Elles sont nécessaires àl’instruction de votre demande d’inscription à l’Ordre, conformément aux articles L. 4222-1 et suivants ducode de la santé publique. Lesdites informations serviront aussi à l’Ordre pour vous envoyer ses bulletins etautres informations professionnelles. Enfin, l’Ordre peut être amené à donner les coordonnées despharmaciens à certaines institutions (Ministère chargé de la santé, Afssaps, etc.) dans un intérêt de santépublique (messages d’alerte…). En aucun cas, il ne communiquera ces informations pour une utilisation àdes fins commerciales. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez, auprès du Conseil del’Ordre qui a recueilli votre demande d’inscription, d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’un droit derectification des informations vous concernant. En outre, vous pouvez vous opposer à ce que lesinformations vous concernant fassent l’objet d’un traitement destiné à vous adresser des informations àcaractère professionnel ou soient transmises à des tiers quels qu’ils soient, à l’exception du RPPS. Il vousappartient alors de signaler par écrit cette opposition au Conseil auprès duquel vous êtes inscrit.(1) Conformément à l’article D. 4221-23 et suivants du code de la santé publique le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens esttenu de mettre à jour le RPPS. Ces informations sont destinées notamment au Ministère chargé de la santé, aux Agences régionales desanté, aux Caisses primaires d’assurance maladie et à l’Agence des systèmes d’information partagés de santé dans un but desimplification des démarches administratives. Elles permettent notamment l’établissement de statistiques démographiques, lafabrication des cartes de professionnel de santé (CPS) et le traitement des adhésions aux conventions nationales de sécurité sociale.Pour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 1/5

Vos coordonnées de correspondanceAdresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Pays : ..................................................................................................................................................Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................Courriel : .............................................................................................................................................Vos diplômes et compétencesDiplôme, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articlesL. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publiqueN° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : .................................................Nom sous lequel le diplôme vous a été attribué : ...............................................................................Intitulé du diplôme : .............................................................................................................................Pays de délivrance : ............................................................................................................................Ville : ...................................................................................................................................................Université : ..........................................................................................................................................Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre lescopies de vos diplômes.Autorisation d’exercer la pharmacieAvez-vous obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministèrechargé de la santé ? Art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique.□ Oui□ NonDate d’obtention : ................................................................................................................................Activités particulièresExercez-vous une activité particulière en plus de votre profession ?□ Oui□ NonSi oui, indiquez laquelle ?□ Expert près les tribunaux depuis le : .............................................................□ Expert auprès des assurances depuis le : .............................................................□ Autre, précisez .............................................. depuis le : .............................................................Pour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 2/5

Langues parléesLa maîtrise de la langue française est nécessaire à l’exercice de votre profession.Art. L. 4222-6 du code de la santé publique : « Le pharmacien qui demande son inscription à un tableau doit faire lapreuve d'une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le président du conseil régional oucentral de l’ordre ou son représentant peut entendre l’intéressé. Une vérification peut être faite à la demande du conseilde l’ordre ou de l’intéressé par l’autorité administrative compétente ».Art. R. 4112-1-7 du code de la santé publique : « Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède lesconnaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession ».□ Autres langues maîtrisées, précisez lesquelles ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Expérience professionnelleIndiquez votre expérience pratique sauf pour les pharmaciens adjoints. Art. R. 5124-16 et 17 (humain)et/ou R. 5142-16 et 17 (vétérinaire) du code de la santé publique.Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Pour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 3/5

Votre inscriptionSi un numéro du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) vous a déjà été attribué,indiquez-le ci-après :| | | | | | | | | |Avez-vous été ou êtes-vous inscrit(e) à l’Ordre des pharmaciens ? □ Oui □ NonFonctionVous demandez une inscription en qualité de :□ Pharmacien responsable□ Pharmacien délégué□ Pharmacien responsable intérimaire □ Pharmacien délégué intérimaire□ Pharmacien adjoint à temps plein□ Pharmacien adjoint à temps partiel Nombre d’heures par semaine : ...........................EntrepriseDomaine d’activité de l’entreprise : □ Humain □ VétérinaireDénomination sociale de l’entreprise : ............................................................................................................................................................................................................................................................Lieu d’exerciceAdresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifSiège socialIndiquez le siège social de votre entreprise uniquement s’il est différent de votre lieu d’exercice.Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifPour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 4/5

Coordonnées professionnelles où l’on peut vous joindreTéléphone fixe : .............................................. Télécopie : ............................................................Téléphone portable : ...........................................................................................................................Courriel : .............................................................................................................................................Votre signatureJe soussigné(e), .......................................................................................... , certifie sur l’honneurl’exactitude des déclarations portées sur la présente demande d’inscription.Fait à ........................................................................................................... , le .................................SignaturePour tout renseignement contacter les délégations d’Outre-mer de la Section Ehttp://www.ordre.pharmacien.fr 5/5