Inscription ou modification d'inscription - section C - Ordre National ...

Demande d’inscription ou de modificationd’inscription au tableau de la Section C del’Ordre des pharmaciensPharmaciens de la distribution en grosArt. L. 4221-1 et suivants du code de la santé publiqueVotre état civilRemplir en majuscules accentuéesNom de naissance : ............................................................................................................................Nom d’usage : .....................................................................................................................................Nom utilisé pour la correspondance. Il peut s’agir du nom d’épouse pour les femmesNom d’exercice : .................................................................................................................................Nom utilisé dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officielsPrénoms : ............................................................................................................................................Dans l’ordre de l’état civil et séparés par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TUPrénom d’usage : ................................................................................................................................Prénom utilisé pour la correspondanceSexe : □ Masculin □ FémininDate de naissance : ............................................................................................................................Lieu de naissance : ................................................................................. Département : ...............Pays de naissance : □ France □ Autre, précisez ....................................................Nationalité actuelle : □ Française □ Autre, précisez ....................................................Si vous avez obtenu la nationalité française depuis votre précédente inscription à l’Ordre despharmaciens, indiquez la date d’obtention : ........................................................................................ImportantLes informations recueillies dans le présent formulaire font l’objet d’un traitement automatisé. Cesinformations sont destinées au Conseil de l’Ordre des Pharmaciens auprès duquel vous souhaitez vousinscrire et au RPPS (1). Elles sont et nécessaires à l’instruction de votre demande d’inscription à l’Ordre,conformément aux articles L. 4222-1 et suivants du code de la santé publique. Lesdites informationsserviront aussi à l’Ordre pour vous envoyer ses bulletins et autres informations professionnelles. Enfin,l’Ordre peut être amené à donner les coordonnées des pharmaciens à certaines institutions (Ministère de laSanté, AFSSAPS, etc.) dans un intérêt de santé publique (messages d’alerte…). En aucun cas, il necommuniquera ces informations pour une utilisation à des fins commerciales. Conformément à la loiInformatique et Libertés, vous disposez, auprès du Conseil de l’Ordre qui a recueilli votre demanded’inscription, d’un droit d’accès et, le cas échéant, d’un droit de rectification des informations vousconcernant. En outre, vous pouvez vous opposer à ce que les informations vous concernant fassent l’objetd’un traitement destiné à vous adresser des informations à caractère professionnel ou soient transmises àdes tiers quels qu’ils soient à l’exception du RPPS. Il vous appartient alors de signaler par écrit cetteopposition au Conseil auprès duquel vous êtes inscrit.(1) Conformément à l’article D. 4221-23 et suivants du code de la santé publique le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens esttenu de mettre à jour le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS). Ces informations sont destinées notamment auMinistère chargé de la Santé, aux Agences régionales de Santé, aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie et au GIP ASIP-santédans un but de simplification des démarches administratives. Elles permettent notamment l’établissement de statistiquesdémographiques, la fabrication des cartes de professionnel de santé (CPS) et le traitement des adhésions aux conventions nationalesde sécurité sociale.Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 1/5

Vos coordonnées de correspondanceAdresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Pays : ..................................................................................................................................................Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................Courriel : .............................................................................................................................................Vos diplômes et compétencesDiplôme, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articlesL. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publiqueN° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : .................................................Nom sous lequel le diplôme vous a été attribué : ...............................................................................Intitulé du diplôme : .............................................................................................................................Pays de délivrance : ............................................................................................................................Ville : ...................................................................................................................................................Université : ..........................................................................................................................................Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre lescopies de vos diplômes.Autorisation d’exercer la pharmacieAvez-vous obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministère dela santé ? Art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique.□ Oui□ NonDate d’obtention : ................................................................................................................................Activités particulièresExercez-vous une activité particulière en plus de votre profession ?□ Oui□ NonSi oui, indiquez laquelle ?□ Expert près les tribunaux depuis le : .............................................................□ Expert auprès des assurances depuis le : .............................................................□ Autre, précisez .............................................. depuis le : .............................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 2/5

Langues parléesLa maîtrise de la langue française est nécessaire à l’exercice de votre profession.Art. L. 4222-6 du code de la santé publique : « Le pharmacien qui demande son inscription à un tableau doit faire lapreuve d'une connaissance suffisante de la langue française. En cas de doute, le président du conseil régional oucentral de l’ordre ou son représentant peut entendre l’intéressé. Une vérification peut être faite à la demande du conseilde l’ordre ou de l’intéressé par l’autorité administrative compétente ».Art. R. 4112-1-7°du code de la santé publique : « Tous éléments de nature à établir que le demandeur possède lesconnaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession ».□ Autres langues maîtrisées, précisez lesquelles ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Expérience professionnelleIndiquez votre expérience pratique sauf pour les pharmaciens adjoints. Art. R 5124-18 (humain) et/ouR. 5142-18 (vétérinaire) du code de la santé publique.Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Date de début : ............................................... Durée : .................................................................Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................................................................................................................................................................................................Fonction : ............................................................................................................................................Pour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 3/5

Votre inscriptionSi un numéro du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) vous a déjà été attribué,indiquez-le ci-après :| | | | | | | | | |Avez-vous été ou êtes-vous inscrit(e) à l’Ordre des pharmaciens ? □ Oui □ NonFonctionVous demandez une inscription en qualité de :□ Pharmacien responsable□ Pharmacien délégué□ Pharmacien responsable intérimaire □ Pharmacien délégué intérimaire□ Pharmacien adjoint à temps plein□ Pharmacien adjoint à temps partiel Nombre d’heures par semaine : ...........................□ Pharmacien remplaçant distributionEntrepriseDomaine d’activité de l’entreprise : □ Humain □ VétérinaireDénomination sociale de l’entreprise : .............................................................................................................................................................................................................................................................Lieu d’exerciceAdresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifSiège socialIndiquez le siège social de votre entreprise uniquement s’il est différent de votre lieu d’exercice.Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifPour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 4/5

Coordonnées professionnelles où l’on peut vous joindreTéléphone fixe : .............................................. Télécopie : ............................................................Téléphone portable : ...........................................................................................................................Courriel : .............................................................................................................................................Votre signatureJe soussigné(e), .......................................................................................... , certifie sur l’honneurl’exactitude des déclarations portées sur la présente demande d’inscription.Fait à ........................................................................................................... , le .................................SignaturePour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 5/5