Inscription ou modification d'inscription - section C - Ordre National ...
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Vos coordonnées de correspondanceAdresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Pays : ..................................................................................................................................................Téléphone fixe : .............................................. Téléphone portable : ............................................C<strong>ou</strong>rriel : .............................................................................................................................................Vos diplômes et compétencesDiplôme, certificat <strong>ou</strong> titre de formation de pharmacien, mentionnés aux articlesL. 4221-2 à L. 4221-5 du code de la santé publiqueN° de diplôme : ............................................... Date d’obtention : .................................................Nom s<strong>ou</strong>s lequel le diplôme v<strong>ou</strong>s a été attribué : ...............................................................................Intitulé du diplôme : .............................................................................................................................Pays de délivrance : ............................................................................................................................Ville : ...................................................................................................................................................Université : ..........................................................................................................................................P<strong>ou</strong>r les autres titres universitaires, scientifiques <strong>ou</strong> hospitaliers, merci de joindre lescopies de vos diplômes.Autorisation d’exercer la pharmacieAvez-v<strong>ou</strong>s obtenu une autorisation d’exercer la pharmacie en France délivrée par le Ministère dela santé ? Art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la santé publique.□ Oui□ NonDate d’obtention : ................................................................................................................................Activités particulièresExercez-v<strong>ou</strong>s une activité particulière en plus de votre profession ?□ Oui□ NonSi <strong>ou</strong>i, indiquez laquelle ?□ Expert près les tribunaux depuis le : .............................................................□ Expert auprès des assurances depuis le : .............................................................□ Autre, précisez .............................................. depuis le : .............................................................P<strong>ou</strong>r t<strong>ou</strong>t renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 2/5