Inscription ou modification d'inscription - section C - Ordre National ...

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Votre inscriptionSi un numéro du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) vous a déjà été attribué,indiquez-le ci-après :| | | | | | | | | |Avez-vous été ou êtes-vous inscrit(e) à l’Ordre des pharmaciens ? □ Oui □ NonFonctionVous demandez une inscription en qualité de :□ Pharmacien responsable□ Pharmacien délégué□ Pharmacien responsable intérimaire □ Pharmacien délégué intérimaire□ Pharmacien adjoint à temps plein□ Pharmacien adjoint à temps partiel Nombre d’heures par semaine : ...........................□ Pharmacien remplaçant distributionEntrepriseDomaine d’activité de l’entreprise : □ Humain □ VétérinaireDénomination sociale de l’entreprise : .............................................................................................................................................................................................................................................................Lieu d’exerciceAdresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifSiège socialIndiquez le siège social de votre entreprise uniquement s’il est différent de votre lieu d’exercice.Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code postal : .............. Commune : ..................................................................................................Téléphone : ..................................................... Télécopie : ............................................................Numéro SIRET : ..................................................................................................................................Code NAF : .........................................................................................................................................FacultatifPour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 4/5
Coordonnées professionnelles où l’on peut vous joindreTéléphone fixe : .............................................. Télécopie : ............................................................Téléphone portable : ...........................................................................................................................Courriel : .............................................................................................................................................Votre signatureJe soussigné(e), .......................................................................................... , certifie sur l’honneurl’exactitude des déclarations portées sur la présente demande d’inscription.Fait à ........................................................................................................... , le .................................SignaturePour tout renseignement contacter le Conseil central de la Section C4 av Ruysdaël 75379 PARIS CEDEX 08 – Tél. : 01 56 21 34 70 – Télécopie : 01 56 21 34 19http://www.ordre.pharmacien.fr 5/5
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Page 3: Langues parléesLa maîtrise de la

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