La Pédopsychiatrie de liaison c'est… - HUG - Département de l ...

La Pédopsychiatrie de liaisonc’est…Le travail avec des enfants et desadolescents souffrant des:• Conséquences psychologiques depathologies et d’interventionssomatiques• Pathologies somatiques dans lecontexte d’un trouble psychiatriquepréalable• Symptômes psychosomatiques (enfantsqui semblent somatiser d’importantestensions psychiques)

La Pédopsychiatrie de liaisonc’est aussi…L’Evaluation et le traitement des:• Effets psychologiques des expériencestraumatiques plus ou moins avec des tracessomatiques (i.e., maltraitance, négligence,pertes, ruptures d’attachement, guerre,désastres naturels)• Difficultés comportementales des enfantshospitalisés• Attitudes oppositionnelles face aux soins• Fragilités parentales importantes (parentssouffrant de pathologies psychiatriques)• Identification de facteurs de resilience

La Pédopsychiatrie de liaisonc’est finalement…• Le travail avec les familles…et lessoignants du patient…• Les efforts sur l’amélioration de lacommunication entre le patient, lafamille, et l’équipe médicale, enincluant tous les soignants• d’Etre un tiers qui peut observer unsystème de l’extérieur

La psychiatrie de liaison -Demande• Equipe médico-infirmière• Parents• Enfant ou adolescent• Suggestion du pédopsychiatre ouautre « psy »• Des autres institutions (Ecole, foyer)par rapport aux patients qui ont desdysfonctions organiques

Attentes par rapport à lacollaboration avec les pédiatres• Que les pédiatres refléchissent avant d’appeler lespsys et qu’ils leur posent des questions spécifiques• Que le pédiatre distingue son rôle de celui du psy• Qu’il reste clair que les pédiatres sont responsablesde la prise en charge et que les psys sont lesconsultants• Que les pédiatres appellent la liaison dès quepossible pendant le séjour hospitalier car unebonne évaluation exige plusieurs séances• Que l’ équipe reste en communication avec laliaison pendant tout le séjour• Quelquefois les désaccords entre soigants sont lereflet d’un “clivage” que les patients et leursfamilles leur transmettent à cause de sentimentsqui leur sont insupportables

Une confusion potentielle de rôles:Le besoin de travailler ensemble• La plupart des pédiatres n’est pas formée à faire lesévaluations pédopsychiatriques avec les enfants etleurs familles• En utilisant le jeu, les paroles, les observations ducomportement relationnel• En faisant le diagnostic psychiatrique etpsychodynamique• La plupart des pédiatres n’est pas formée enpsychothérapie• En pensant au transfert et au contretransfert…• Ni aux interactions et aux effets secondaires desmédicaments qui sont fréquemment utilisés par lespsychiatres• Ni aux rapports des neuropsychologues

Liaison: Interventionsindirectes• Participation aux réunionsd’équipe• Supervision d’équipe• Présentations cliniques• Sensibilisation et enseignement

La situation de LUCY• Ecolière de 7 ans diagnostiquée avec uneleucémie• Petite sœur de 4 ans• Mère déjà surchargée• Père représentant en commerce qui voyagebeaucoup• Difficultés au sein du couple• Peur des interventions… peur de n’être plusaimée• Tendance à se culpabiliser pour la réactiondépressive de sa mère, et pour avoirsurvécu quand sa copine est morte d’uncancer à 9 ans

Maladie létale• Maladies hématologiques, tumorales,cancéreuses et infectieuses à caractèrechronique.• Avancées techniques importantes• Climat d’espoir• Déni de la réalité possible• Rappeler les risques du processus morbide• Difficulté du passage du curatif au palliatif• Caractéristiques propre au traitementpalliatif• Fin de vie = vivant jusqu’à la mort

Trajet de Lucy: Une Patiente à l’Oncologie en Essayant de Comprendre…5. Rechuteet greffe decellules souchesAge 8 à 9 ans6. Copine est morte« Triste et sidérée »Age 9 ans7. « MON AVENIRME SEMBLE BIEN! »Age 11 ans4. Chémio…CONSULTATION:« J’ai peur…jefais triste mamère…»Age 7 ans3. LEUCEMIE!Age 7 ans0. Naissance1. Commencement de l’école Age 5 ans2. Elle a appris le véloAge 6 ans

Lucy et la Liaison…• Lucy ne pouvait pas se sentir fâchée avec sesproches; elle se sentait plutôt « vide et sansespoir… »• Son histoire était morcelée• Elle se manifestait des agissements: par unenon-compliance médicale, un refus de piqûres• La psychothérapie a permis une réflexion sur sesexpériences somatiques, psychologiques, sociales• Une cohérence, une intégration devenaitévidente, ainsi qu’une meilleure compliance

Vidéo de Louis: un garçon de 8 ansqui montre des éléments de deuil et dutrouble névrotique et psychosomatique• Symptômes principaux• Types de relation…avec clinicien, parents, pairs• Fonctions de moi: Test de réalité extérieure versusimaginaire• Fonctions de moi: Intelligence, langage, motricité• Affects et expression des émotions: peur, angoisse,tristesse, joie, etc.• Défenses: Réactions face aux angoisses• Intérets et style… l’agressivité, séduction, etc.• Autonomie et capacité de prendre desresponsabilités

Effet traumatique dudiagnostic et travail du deuil• Sidération, état de choc, incapacitéd’appréhender la majorité desinformations• Déni• Colère• Dépression• Acceptation et adaptation

L’annonce du diagnosticAmbivalence - Culpabilité• Enfant malade,discontinuitéavec l’enfantattendu, idées demort.• Deuil de l’enfanten bonne santéRisques:SurprotectionRejet et difficultéd’attachementDénégationRévolte contre lesmédecinsAmbivalenceenvers cet enfantCulpabilité• Liée aux sentiments agressifsinconscients• k par maladie génétiquetransmise

Risques en lien avecl’angoisse des parents• Surprotection• Permissivité excessive• Absence de toute limite mise à l’enfant

La situation de RANA• Une fille marocaine de 11 ans Rana étaithospitalisée pour une évaluation d’uneépilepsie• Toujours bonne élève, bien aimée par sespairs• Les crises d’épilepsie devenaient plusfréquentes après qu’un neurologue lui a donnéDépakène• Après un contrôle de “videomonitored EEG”, iln’y avait pas d’activité épileptique• Les épileptologues ont appelé la Liaison dePédopsychiatrie…

Résultat de la Consultation…• Pour la première fois, R a dit qu’elle se sentait toujours malentendue• Sa mère l’a souvent laissée avec les nou-nous… une de celles-cil’avait frappé avec des objets quand R avait 4 à 5 ans• C’ est la soeur de R qui a découvert les bleus et qui a confronté lanou-nou et les parents avec cette maltraitance…• R. a dit que sa mère n’ était pas vraiment présenteemotionellement meme quand elle etait présente physiquement• Quand R avait 10 ans, son oncle maternel a essayé de la violer• Encore une fois, c’ est la soeur de R en qui elle a eu confiance etnon les parents… Leur père a menacé cet oncle mais leur mèrerestait éloignée, deprimée…• Les attaques… ou “les crises épileptiques” ont commencé justeaprès cette histoire, en association avec une tristesse profonde,un trouble de sommeil, des cauchemars, un évitement deshommes et des idées noires

Arrêt des « CrisesEpileptiques »• Suivi psy pour Rana• Suivi psy pour sa mère• Thérapie systémique de la famille• Protection de l’oncle (SPMi)

Les liens établis avec lesthérapeutes, qui reprennent lesuivi après l'hospitalisation…• Garder une continuité du soins quand c’estpossible… il faut fournir les liens avec…• La consultation pendant une hospitalisationoffre au patient la possibilité à ré-évaluer lesbuts et les effets d’un traitement préalable• Travailler en équipe avec les thérapeutes quiprennent ou reprennent le suivi améliore lesrésultats• Il faut rester conscient d’un clivage potentiel• C’est bien de développer un réseau…

Conclusion• Il faut laisser l’espace pour lessentiments mixtes… pourl’incertitude… pour les désirs… pourles angoisses chez le patient, chez lafamille, et chez l’équipe soignante• Il faut voyager avec… mais rester à saplace… aussi objectif que possible• On prend la perspective du patient, dela famille et des soignants– mais onoffre aussi une perspective extérieure

Mais… A quoi sert-il le psy?On stigmatise le patient et lafamille …et nous les soignants!• Si nous disons qu’un psychiatre arrive qui vapathologiser la souffrance humaine, et quiva valider qu’il n’y a rien plus à offrir pour leguérison, on stigmatise le patient…• Si nous disons que quelqu’un vient voir lepatient qui va essayer de trouver lesmoyens pour diminuer le stress, pour lesoutiens, pour écouter, et pour parler dessentiments en face de l’incertitude… on peutfaire un lien important• On sort de la fausse division entre le corpset l’esprit• La preuve?

Si on diminue le stress chez les enfantsmalades physiquement et/oupsychologiquement, est-ce qu’on améliorel’avenir de ces enfants?• “The enduring effects of abuse and relatedadverse experiences in childhood. Aconvergence of evidence from neurobiologyand epidemiology.”• Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD,Whitfield C, Perry BD, Dube SR, Giles WH(2006).• Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,Georgia 30341-3717, USA.• Les études ACE (Adverse Child Experiences) d’unéchantillon de 17,337 adultes• Elles ont évalué 8 types des expériencesstressantes : l’abus, l’exposition à la violencedomestique et la dysfonction rélationnelle grave dela famille

Résultats• “The ACE score became a measure of cumulativechildhood stress and hypothesized a "doseresponse"relationship of the ACE score to 18selected outcomes and to the total number of theseoutcomes (comorbidity).• RESULTS: Based upon logistic regression analysis,the risk of every outcome in the affective, somatic,substance abuse, memory, sexual,and aggressionrelateddomains increased in a graded fashion asthe ACE score increased (P

CONCLUSION• “The graded relationship of the ACE score to18 different outcomes in multiple domainstheoretically parallels the cumulativeexposure of the developing brain to thestress response with resulting impairment inmultiple brain structures and functions…andconsequences in terms of impairment andsuffering with respect to physical andmental health.”

De la pédopsychiatrie rélationnelle etdéveloppementale, de la pédiatriepsychosociale et de la médicinepsychosomatique, à une interventioncorps-esprit préventive: Une vision pluslarge…

FINMerci de votre attention!