PDF, 2.4 Mo - REES France

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIEMaster 2 RIM : Rééducation et Ingénierie MédicaleApproche multidisciplinaire du handicap neurologique de l’adulteResponsable Pr Vincent MEININGERAnnée universitaire 2021-2013LES RESEAUX :DU DOGMA AU PRAGMARobert Launois,REES : Réseau d ’Evaluation en Economie de la Santé- 20 novembre 2012 PL-11135/01 1

Les Réseaux : Une Autre Idée du SoinSecteur médico-socialSolidarité FamilialeTravailleurs sociauxAssociations demaladesPlateformede nouveauxservicesSecteur SanitaireENTREPRISES DE SANTEEducationthérapeutiqueRecommandationsde bonnes pratiquescliniquesDossiermédicalpersonnelPatientsInformésInteractivitéMédecinsPro-actifsMeilleurs résultatsE.H. Wagner et al. « Organizing Care for Patients with Chronic Illness » The Milbank Quaterly. 1996; 74: 511-544- 20 novembre 2012 PL-11135/01 2

OBJECTIFSUne médecine plus globale et plus humaineexige l’intégration d’une attitude préventivedans la pratique médicale et suppose quetous les professionnels de santé contribuentà sa promotion- 20 novembre 2012 PL-11135/01 3

RESEAUX DE SOINSLa Démarche Qualité : Au cœur de laPrise en Charge en RéseauxNouvellesPlateformes deServicesCellule Fédérative d’Amélioration de la QualitéMissions :- Eduquer les patients,- Former les praticiens,- Partager l’information,- Evaluer les pratiques,- Restituer l’imformation,- Gérer le risque.Organisation :- Présence d’un leader médical ,- Cercles de qualité dans les domaines qui posent problèmes rassemblant praticiens et soignants sousl’autorité d’un chef de fileRégulation libérale des urgencesMaisons de garde médicaleHôpitaux de jours, Soins à domicileAdapté du Rapport d’enquête Inspection Générale des Finances n° 2002-M-023-02- 20 novembre 2012 PL-11135/01 4

Avec de Nouveaux Critères de Jugement• Impact Clinique : efficacité observationnelle- Variabilité des pratiques- Qualité de l’observance- Contrôle et Non contrôle de la maladie- Effets de l’éducation et de la formation• Impact Humain : bénéfices de vie apportés- Atténuation des symptômes- Réduction du handicap fonctionnel- Amélioration de la qualité de vie et de la satisfaction• Impact Économique : évolution des coûts- 20 novembre 2012 PL-11135/01 5

Ce Que n’est Pas un Réseau de Soins Coordonnés ®(R.S.C)• Une organisation de maintien de la santé (HMO)• Un Secteur ou un Régime professionnel• Une polyclinique ou un centre de santé• Un assureur commercial (axa) ou mutualiste ayantintégré la fonction soins- 20 novembre 2012 PL-11135/01 6

Ce Qu’il Est"Le réseau est une structure de regroupement desprofessionnels de santé, animée par le médecin de famille,choisi par le malade, qui offre à une populationquantitativement déterminée, une prise en charge globale,en contrepartie d’un prix annuel forfaitaire, financé pourpartie par la sécurité sociale et pour partie par l'assuré.Le risque financier – gains ou pertes constatés en find’année – y est partagé entre l’organisation et les médecinsqui en sont membres. Au-delà d’un certain seuil, il est cédéaux organismes promoteurs."Launois 1985 gestion hospitalière. R Launois 1987 . « les Réseaux de soins coordonnés, un projet de réforme du système desoins français » Assemblée générale de l’Association de Genève. The Geneva Paper on Risk Insurance 1987; 12: 345-349- 20 novembre 2012 PL-11135/01 7

LE MYTHE DES RESEAUXOULE LEGO ECONOMIQUE1985-1995- 20 novembre 2012 PL-11135/01 8

Financement Globalisé• Chaque réseau fixe librement le prix de la prise encharge globale d’un adhérent• Les Caisses d’Assurance Maladie versent unForfait Annuel de Santé qui varie en fonction del’âge et du sexe• L’adhérent paie la différence entre le prix de laprise en charge et le montant du forfait et il le paied’avance. Ce qui instaure une dynamiqueconcurrentielle.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 9

LE FAP Quelle Institution Porteuse?Le FAP Quelle institution porteuse?CONSOMMATEURSMarché de ladélivrance des soinsMarché de l’assurancePROFESSIONNELSPROFESSIONNELSASSURANCE ASSURANCE MALADIE MALADIEMarché de performances sanitaires- 20 novembre 2012 PL-11135/01 10

- 20 novembre 2012 PL-11135/01 11

Le FAP Quel Périmètre ?Le FAP Quel périmètre ?Coût# de diagnostics# Episodes de soins # de Prises en charge # de contacts Coûtpatient=patientXdiagnosticXEpisode de soinsXPrise en chargeXcontactPAIEMENT À L’ACTEMaladies aiguesFORFAIT PAR ÉPISODE DE SOINSMaladies chroniquesFORFAIT ANNUEL À LA PATHOLOGIERISQUE TECHNIQUEFORFAIT ANNUEL DE SANTÉRISQUE ASSURANTIEL- 20 novembre 2012 PL-11135/01 12

Intéressement• Une contrainte de coût est introduite auniveau ou se forment les décisions• Les procédures de gestion de clientèle sontmodifées• La responsabilité des producteurs estclairement établie :les gains ou les pertesconstatés en fin d’année,sont partagés- 20 novembre 2012 PL-11135/01 13

Concurrence• Entre les RSC vis à vis de leurs adhérentspotentiels.Celui qui a le meilleur rapportqualité/contribution personnelle attire la clientèle• Entre les professionnels de santé vis à vis desRSC.Si un producteur est trop cher, le réseau devraaugmenter ses prix• Entre les RSC et le reste du système de dispensationdes soins. Rien n’est imposé.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 14

SolidaritéLe monopole de la Sécurité Sociale est maintenu. Seulesles modalités de règlements des prestations sont modifiéesTRIPLE SOLIDARITE :• Solidarité à l’intérieur d’une classe de risque, entre lesbiens portants et les malades.• Solidarité entre les classes de risques à l’intérieur duréseau.• Solidarité entre les riches et les pauvres au niveaucollectif.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 15

Les Objections aux R.S.C.• Les R.S.C. portent atteinte au libre choix• Les R.S.C. c’est le retour à l’enveloppe globale• Les R.S.C. remplacent le paiement à l’acte par lacapitation• Les R.S.C. introduisent un écran entre le malade etle médecin• Les R.S.C. favorisent la sélection des risques- 20 novembre 2012 PL-11135/01 16

Les Avantages des R.S.C.• Conscience du coût pour l’usager• Responsabilisation financière desproducteurs• Maintien de la qualité par la concurrence• Solidarité sauvegardée- 20 novembre 2012 PL-11135/01 17

Les R.S.C. Support Intellectuelà des Coalitions Stratégiques• Intérêt de la CSMF, méfiance de la FMF• Appui des assureurs commerciaux, soutien de la mutualité : « Nouspensons que nous irons demain vers des réseaux de soins coordonnés » R. Theulade• Echos favorables dans certains partis de gauche et de droiteéloignés du pouvoir (MRG et PR)• Méfiance des partis de Gouvernement (M. Barzach,,R Barre, Ph.Seguin, C. Evin)• Influence décisive des lobbies corporatistes pour tuer le projet auniveau parlementaire (JP. Fourcade, C. Descours, C. Huriet, E.Hubert)• Après les élections de 1988 C. Evin privilégie l’évaluationmédicale et la réforme endogène des pratiques de préférence à latransformation exogène des institutions de santé- 20 novembre 2012 PL-11135/01 18

SUR LE TERRAIN …LES PROFESSIONNELS À LABARRE1995 ….- 20 novembre 2012 PL-11135/01 19

Des Réseaux Pour Quoi Faire ?‣ Eduquer‣ Former‣ Partager‣ Standardiser‣ Evaluer‣ Rémunérer‣ Gérer- 20 novembre 2012 PL-11135/01 20

Des Réseaux Avec Qui?Les Réseaux Relationnels"Le réseau est un espace au sein duquel lesprofessionnels de santé d'horizons différents sesont mis d'accord sur des objectifs et un cadred'analyse de leur performance collective.Pour que cet espace se constitue en organisation,il faut qu'il y ait un partage négocié despouvoirs, des gains et des notoriétés."Naiditch 1998- 20 novembre 2012 PL-11135/01 21

La Réforme JuppéArt 162.31.1 Code de la sécurité socialeLes réseaux expérimentaux ont pour objet depromouvoir des formes nouvelles de prises en chargeglobales de patients atteints de pathologies lourdes ouchroniques.Art 712.3.2 Code de la santé publiqueLes réseaux de soins ont pour objet de favoriser lacoordination des soins, de promouvoir la délivrance dessoins de proximité de qualité.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 22

Objectifs des ExpérimentationsDEMONTRER qu ’une prise en charge des malades dansle cadre d ’un Réseau de Soins permet à la fois :- de MESURER l’efficacité des traitements ensituation pragmatique- d’EVALUER l’impact d ’un programme sanitaire- d’ESTIMER les bénéfices économiquesd’une meilleure prise en charge- 20 novembre 2012 PL-11135/01 23

Quelle(s) Evaluation(s) : EEC, EBM, 3ES ?Adapté de Bryan Luce et al International Working Group for HTA advancement 2010- 20 novembre 2012 PL-11135/01 24Master Faculté de Pharmacie Paris V PL-12122/2012- Robert LAUNOIS24 24

Déchiffrer le Génome des Etudes- 20 novembre 2012 PL-11135/01 Adapté de Bryan Luce et al International Working Group for HTA advancement 2010 25Master Faculté de Pharmacie Paris V PL-12122/2012- Robert LAUNOIS2525

Déchiffrer le Génome des Etudes- 20 novembre 2012 PL-11135/01 Adapté de Bryan Luce et al International Working Group for HTA advancement 2010 26Master Faculté de Pharmacie Paris V PL-12122/2012- Robert LAUNOIS2626

3ES : Une Approche Qui Documente les AspectsScientifiques, Organisationnels et Ethiques des Choix Collectifs- 20 novembre 2012 PL-11135/01 27Master Faculté de Pharmacie Paris V PL-12122/2012- Robert LAUNOIS27

Quel Périmètre Pour les Etudes EconomiquesEn 2011?MRMoyens mis enoeuvreInterventionsthérapeutiquesEffetsattendusEQBCOÛTS DE LA MALADIEC1Frais médicaux àla charge de la SSC2Fardeau pourles familles : RAC,Temps des aidantsCLINIQUESE1E2SG / PFSToxicitésHUMAINSQ1 QDV / ISPEchellesgénériques/spécifiquesQ2 Utilité socialeQALY’s /DALY’sECONOMIQUESB1 ISPRemboursementSS évitésB2Bénéfices pour lesfamilles : RAC évitemps retrouvéC3Pertes de potentielproductifQ3 Valorisation en €Préférencesrévélées/ déclaréesB3 : K humainBénéficesindirects :vie active gagnéeFait en FrancePeu d’études frsesSource : Choix methodologiques pour l’évaluation économique à la HAS 2011- 20 novembre 2012 PL-11135/01 2828

Typolologie des Revues Bibliographiques• Revue critique (narrative) :– Sans protocole d’interrogation prédéfini– Sélection subjective des données– Un expert choisi les études « les plus importantes », les commente etdonne un avis souvent « politique »• Revue méthodique exhaustive à la manière « cochrane »– Avec protocole d’interrogation prédéfini– Exhaustivité dans la recherche les données :2 bases au moins– Sélection sur critères d’inclusion/ d’exclusion / de qualité• Revue méthodique ciblée (overview, rapid review method):– Avec protocole d’interrogation prédéfini,– Absence d’exhaustivité dans les données, 1 base utilisée– Sélection partiellement argumentée des données• Revue méthodique mixte pour la modélisation économique• Revue méthodique quantitative ou méta analyse– Regroupement en un seul indice des quantités d’effet- 20 novembre 2012 PL-11135/01 29

Revue Méthodique Exhaustive : les EtapesRevue méthodique qualitative (7 étapes 9 Mois)1. Formulation d’une question principale unique en s’aidant des critèresPICOS : Population-cible, intervention, comparateur, outcome, schémad’étude2. définition ex ante des critères d’éligibilité et de non éligibilité des études3. Identification des descripteurs correspondants(CISMef, EMTREE, MESHou autres) et Ecriture de l’équation de recherche4. Interrogation des bases documentaires (deux au moins) sur la période2000-20105. Sélection sous END Notes, des articles qui répondent aux critèresd’éligibilité, fusion, sélection et présentation du diagramme de flux6. Evaluation de la qualité des études (validité interne-externe)7. Tableau Résumé des Données Colligées ( TRDC ou SOF SUMMARY OF FINDINGS enanglais: items à définir a priori, 3 / 4 jours de travail) + Résumé enlangage simplifié PLAIN LANUuAGE; Finalité Présentation claire des sourcesRevue méthodique quantitative (4 étapes)1. Synthèse données probantes : MA, MCT2. Estimation de l’hétèrogénéité3. Neutralisation des Biais : méta Régression4. Vérication de la cohérance sur les boucles (MTC)7.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 30Master PL-10111- Faculté de Pharmacie Paris V PL-12122/2012- Robert LAUNOIS30

LE RUBIK’S CUBEINSTITUTIONNEL1996 …La transversalité : une seule couleursur chaque face du cube- 20 novembre 2012 PL-11135/01 31

Exemple : Le Réseau RESALIS(1999-2001)- 20 novembre 2012 PL-11135/01 32

Les Moyens Mis en Œuvre parRESALIS• Le Groupe de professionnels de santé• Un référentiel raisonné de pratique médicale : OMS,ANAES• Un programme de FMC adapté– Prise en Charge de l ’asthme– Utilisation des Nouvelles Technologies de l ’Informationet de la Communication• Un programme d’éducation des patients• Un système d’information sécurisé– Dossier électronique + messagerie sécurisée• Un programme d’évaluation– Recueil des pratiques en continue, sur une base dedonnées spécifique- 20 novembre 2012 PL-11135/01 33

Mise en Place de Systèmes deCollecte de l’Information• Informations requises• Façades de saisie• Liste de variables- 20 novembre 2012 PL-11135/01 34

Informations Minimales RequisesAnalyses etExamensConsommationsMédicalesHospitalisationMédecinsMédicamentsPatientsRépercussionssocialesArrêts de travailAbsencesprofessionnellesAbsences scolaires- 20 novembre 2012 PL-11135/01 35

Façade de Saisie- 20 novembre 2012 PL-11135/01 36

Structure de la Base15 fichiers - 515 variablesAnalyse Détaillée des Consultations AmbulatoiresDATSUIVITYPERECMAJOHONOMAJOURGMAJONUITMAJODIMPREXABIOPREDUCPRCURETHCURHOSPPRSEJCLIATATTYPEATDUREEABPROFDUDate du recours (AAAAMMJJ)Type de recours (visite, consultation, consultationexterne, HDJMajoration d'honoraires (OUI/NON)Majoration urgence (OUI/NON)Majoration nuits (OUI/NON)Majoration dimanche (OUI/NON)Prescription d'examens biologiques (OUI/NON)Prescription séance d'éducation (OUI/NON)Cure thermale (OUI/NON)Avec hospitalisation (OUI/NON)Séjour climatique (OUI/NON)Arrêt de travail (OUI/NON)Type d’arrêtDurée de l’arrêt (en jours)Durée absentéisme professionnel (en jours)- 20 novembre 2012 PL-11135/01 37

Evaluation de la performance :Au niveau de l'organisation• Fréquence des contacts• Respect des références médicales• Qualité de l'observance• Importance des dépenses reconnues etremboursées par l'organisme assureur• Amélioration de l'état de santé de la population- 20 novembre 2012 PL-11135/01 38

Evaluation de la Performance :Au niveau du malade• Mesure des taux de réponses• Fréquence et intensité des toxicités• Etat fonctionnel• Qualité de vie• Satisfaction du patient• Coût médical direct pour le malade• Coût non médical direct pour les familles- 20 novembre 2012 PL-11135/01 39

Schéma d’Etude : Avant - AprèsInformatisationIntervention à évaluerEtude sur le sited ’expérimentationDonnéesrétrospectivesJODonnéesprospectivesPHASE AVANTDonnéesprospectivesDonnéesprospectivesPHASE APRESEnquête enparallèleDonnéesrétrospectivesDonnéesprospectivesDonnéesprospectivesDonnéesprospectives- 20 novembre 2012 PL-11135/01 40

Plan d’Analyse• Critère de jugement clinique :nombre de suivis avec contrôle pendant 3 mois• Critère de jugement financier :(i) coût moyen d’un suivi de 3 mois avec contrôle et sanscontrôle(ii) coût moyen d’un suivi de 3 mois tous statuts confondus• Critère de jugement économique :rapport coût-efficacité différentiel d’un suivi conventionnelde 3 mois et d’un suivi en réseau- 20 novembre 2012 PL-11135/01 41

Critère de Jugement Cliniquele Contrôle de l ’Asthme– Critères composites basés sur les critères duconsensus canadien* :• Symptômes diurnes• Symptômes nocturnes• Exacerbations de l ’asthme• Arrêts de travail et absences scolaires• Consommation de Beta2mimétiques• Débit Expiratoire de Pointe– Évaluation du contrôle par trimestre :• Définition de l ’état de contrôle/non contrôle pour chacune desconsultations• Dénombrement du nombre de consultation contrôlées et non contrôlées• Si nbre de consultations non contrôlées > nbre consultations contrôlées patient non contrôlé sur le trimestre* Boulet et al.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 42

Critère de Jugement Financier• Perspective de la collectivitéCoûts directs :hospitalisation, actes médicaux, examens biologiquesautres examens, médicamentsCoûts indirects :salaire moyen horaire en France• Perspective de l’assurance maladieCoûts directs :dépenses reconnues et remboursées avec et sans TMCoûts indirects :indemnités journalières moyennes dans l’Eure- 20 novembre 2012 PL-11135/01 43

Dénombrement des ConsommationsHospitalisation :Groupes Homogènes de Malades (GHM)GHM 136 : bronchite, asthme, âge > 69 ans et/ou aveccomorbidités associée (CMA)GHM 137 : bronchite, asthme, âge de 18 à 69 ans et/ou sansGHM 138 : bronchite, asthme, âge < 18Ambulatoire :Consultation médicaleActes paramédicauxActes de radiologieActes de biologieConditionnementdu médicamentNomenclature Générale desActes ProfessionnelsNomenclature des Actesde Biologie MédicaleVidal- 20 novembre 2012 PL-11135/01 44

Valorisation des Consommations(en Francs 1999)Hospitalisation :GHM 136 : 1469 points ISAGHM 137 : 900 points ISAGHM 138 : 992 points ISAValeur du point ISA :12,42 FFAmbulatoire :Consultation médicale C = 115 FF CS = 150 FFActes paramédicaux AMK = 13 FFActes de radiologie Z = 10,95 FFActes de biologie B = 1,76 FFPrix du médicamentPrix public Vidal- 20 novembre 2012 PL-11135/01 45

Critère de Jugement EconomiqueClassement des modes de prise en charge conventionnelles ou enréseau selon l’efficience du suivi pendant 3 moisDC =DEC AI - C SIE AI - E SI• C AI• C SI• E: Coût de la prise en charge aprés intervention: Coût de la prise en charge sans intervention: Nombre de suivis trimestriel avec contrôle D : Différentiel de coût ou d’éfficacité- 20 novembre 2012 PL-11135/01 46

Le Quadrant Coût-EfficacitéDC = K*DELe CauchemarStratégies dominéesLe DilemmeZoneLe Dilemmed’acceptabilitéLe Rêvedu traitement- 20 novembre 2012 PL-11135/01 47

Analyse StatistiqueCritères évalués Indicateurs Tests statistiquesEfficacitéCoûtQualité de vie1/ Taux moyen de contrôle parpatient et par trimestre2/ Temps médian avant noncontrôleCoût moyen par patient et partrimestre de suivi (selon l’étatclinique au cours du trimestre)Scores moyens par dimension etpar patient1/ Test apparié deWilcoxon2/ Test du logrank etmodèle de Cox(groupesindépendants)Tests appariés deWilcoxonTests appariés deWilcoxon- 20 novembre 2012 PL-11135/01 48

Exemple : Les Cercles QualitéGroupama (2002)- 20 novembre 2012 PL-11135/01 49

Les Réseaux: « Ça Existe et Ça Marche »Résultats de l’Expérimentation GROUPAMA : Dépenses de Consultations du Groupe Témoin et duGroupe Expérimental Avant et Après Expérimentation par Consommant et par An(Pyrénées Atlantiques) €Groupe Témoin(n=1116)Groupe Expérimental(n=1373)1999 2000 % 1999 2000 %MG 151,69 163,73 7,9 135,25 122,11 - 10,1SP 325,48 293,92 - 9,7 292,55 278,07 - 5TOTAL 477,17 417,55 - 4,1 428,38 400,80 - 6,6Source : REES France - Mutualité Sociale Agricole des Pyrénées Atlantiques-Groupama Partenaires Santé- 20 novembre 2012 PL-11135/01 50

Structure des Dépenses de Prescriptions desGénéralistes Avant et Après Intervention dans leGroupe Témoin et sur le Site Expérimental(Pyrénées Atlantiques) €Groupe TémoinGroupe Expérimental1999 2000 % 1999 2000 %Pharmacie 381,43 433,57 13,7 380,67 387,07 1,5100 % 2,9 2,9 + 2,9 9,76 8,84 - 11,865 % 332,03 377,31 + 13,6 326,85 338,13 + 3,435 % 46,5 53,20 + 14,6 44,21 39,79 - 9,9Auxiliaires + 28 - 17AMI 34,91 46,04 + 32,1 21,65 17,07 - 21,5AMK 19,36 23,48 + 21 21,65 18,9 - 12,5Autres 68,75 86,29 + 25,5 74,7 60,67 - 18,8TOTAL prescriptions 537,84 627,94 + 16,8 532,5 514,21 - 3,1Source : REES France - Mutualité Sociale Agricole des Pyrénées Atlantiques- 20 novembre 2012 PL-11135/01 51

Exemple : Démarche Qualité etAccompagnement des Soins aux Usagersde Drogues (DEQUASUD) : une étudecoût-utilité (2008)- 20 novembre 2012 PL-11135/01 52

Objectifs• Cahier des charges :– La finalité de l'étude est de savoir quelle est lameilleure stratégie au moindre coût à partir desfonctions de préférences des professionnels et despatients.• Les objectifs du projet :– Estimer le ratio coût-utilité différentiel de la prise encharge des usagers d’opiacés sous traitement desubstitution au sein du « Réseau Micro-Structures »(RMS) comparativement à la prise en charge en cabinetmédical conventionnel.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 53

Champ de l’Évaluation• Population évaluée : usagers de 18 ans ou plus, dont lemotif principal du suivi est la dépendance aux opiacés, soustraitement de substitution, ayant eu recours (consommationprincipale ou de produits associés) au sniff ou à l’injection.• Stratégies comparées :– L’accompagnement en microstructrure RMS,– L’accompagnement en cabinet conventionnel.• Définition de l’utilité : somme des utilités de huit critèresd’efficacité pondérées par leur importance relative. Onévalue l’utilité pour le patient.• Définition des coûts : les montants remboursés à l’usagerpar l’URCAM.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 54

Différentiel d’Utilité Estimé• U : utilité multicritères, allant de 0 à 10.• ΔU = U RMS – U Conv. = 0,2352• Pas de différence significative :– p=0,45,– IC 95% = [-0,38 ; 0,85]• Seul l’âge du médecin est associé à l’utilité(β=-0,0658 ; p=0,02) dans le modèle.- 20 novembre 2012 PL-11135/01 55

Différentiel de Coût Estimé• C : coût prédit par les modèles URCAM, en€/mois.• ΔC = C RMS – C Conv. = -102,76 €/mois• Différence significative :– p

Quadrant Coût-UtilitéP(Dominance) = 80%- 20 novembre 2012 PL-11135/01 57

CONCLUSIONUN JEU DE L’OIEmaisLe fonctionnement en réseau permet : d ’identifier les trajectoires des patients dans lesystème de soins de mesurer l ’importance des efforts déployés pourles prendre en charge de vérifier la qualité des soins d ’évaluer les coûts réels par stades de sévérité defaçon prospective- 20 novembre 2012 PL-11135/01 58