Intoxication au cyanure : à propos d'une observation

Intoxication au cyanure:à propos d’un casDESC de réanimation médicaleLibourne - Décembre 2008M.Grenouillet-Delacre

Introduction‣ Ion cyanure: CN -‣ Plusieurs formes:• Gaz: hydrogène et chlorure de cyanogèneInstable dans l’atmosphère, danger lieu fermé• Liquide: cyanure d’hydrogène ou acide cyanhydrique (HCN)liquide incolore (odeur amande inconstante), miscible avec eau• Solides: sels (cristaux) cyanure de potassium (KCN) et de sodium(NaCN)‣ D’autres composés contiennent du cyanure:• Glucosides, nitriles

Cas clinique• Appel SAMU• Femme de 60 ans– Troubles de la vigilance– Bradycardie, collapsus cardiovasculaire– Bradypnée, Sa02 92% en air ambiant– Température corporelle 28,4°C– Lésions cutanées diffuses (érythrodermie desquamantediffuse)

Prise en charge initialeRéchauffement externe et interne,Intubation ventilation assistée (vomissements),SédationRemplissage vasculaire

Bilan étiologique• Biologie: acidose respiratoire et métabolique,lactates 2mmol/l, pas de trouble métabolique, nisdr inflammatoire• Prélèvements microbiologiques (PL LCR eau deroche)• TSH 25, cortisol normal• Toxiques (en urgence: psychotropes, aspirine,paracétamol)

Bilan étiologique• ECG BAV 3 puis bradycardie sinusale avectroubles repolarisation diffus du ST• Echocardiographie hypokinésie diffuse• Radiographie thoracique: pas d’anomalie• Scanner cérébral sans puis avec injection pasd’anomalie

Antécédents– Dermatose inflammatoire, poussées depuis 10 ans– Atopie, plusieurs allergies documentées?– Stomatite herpétique, Zona thoracique– Troubles thymiques? TS?– Surinfection cutanée staphylococcie– Fracture de jambe

Histoire de la maladie– Poussées depuis printemps– Troubles du comportement depuis 8 jours– Toux– Consultation médicale : bronchite?– Dyspnée– Alitement depuis 48 h

Mode de vie• Arrêt activité professionnelle (spectacles)• Nombreux voyages (Nouvelle Zélande, Pologne)• Hébergement dans gîtes ruraux depuis 2 mois• Alimentation avec régime depuis 10 ans• Nombreux compléments alimentaires• Traitement avant hospitalisation: Seroplex*, lysanxia*,bronchokod*, paracétamol*, diprosone*, diprobase*,Coaltar*, Cérat de Gallien, bains de permanganate de K• Utilisation de préparation magistrale pour soins de peau

Cas clinique• Persistance du coma et bradycardie (52/min sousdobu) avec choc après normalisation températurecorporelle• Avis dermatologue: eczéma grave• PL n°2 normale• Bilan microbiologique, immunologique: négatif• EEG: état de mal épileptique• IRM cérébrale

IRM cérébrale

IRM cérébrale

IRM cérébrale

Résultats, évolution• CR de IRM, discussion• Bilan toxicologiqueCyanure Pl:33micromol/l ND ND ND 0 NDThiocyanates U:160mg/l 270 38 12 42 18J1J2J3 J4 J6 J8 J10 J12 J14 J16 J18 J20 J22 J24 J26 J28 J30 J40

• Hydroxocobalamine 5gTraitement– Amélioration immédiate de la vigilance– Disparition des troubles de la repolarisation et de labradycardie• Rechute à J12 : état de mal convulsif partiel, bradycardietroubles de la repolarisation– Oxygénothérapie, hydroxocobalamine– Amélioration clinique• Evolution clinique lentement favorable• Régression des lésions IRM

Cas clinique• Tableau clinique• Evolution après antidote• Biologie: pas d’acidose lactique• Dosages urinaires: en faveur d’une intoxication• Imagerie : lésions IRML’enquête est en cours…

IRM cérébrale

Classification chimique ettoxicologique– Groupe I: acide cyanhydrique et ses sels simples,cyanogène– Groupe II: dérivés halogénés de l’acide cyanhydrique– Groupe III: nitriles et substances organiquescyanogéniques– Groupe IV: dérivés cyanés dont la toxicité non liée àl’ion CN

Sources de cyanure• Nombreux aliments: MANIOC (1mg/g),AMANDES• 50 amandes : dose létale• Maïs, citron, pomme, poire, cerise, abricot, prune,pois, haricots…• Transformation par de multiples microorganismes(bactéries, champignons, algues)• Fumées de cigarettes

Autres sources de cyanure• Développement photographie• Procédés de laboratoire, fabrication de colorants etpigments dans le textile et cosmétiques• Dosage de médicaments• Par élimination des produits chimiques organiques issus del’industrie– Traitement et nettoyage des métaux:or,– Electroplacage,– Fabrication de plastiques et résines), procédés industriels– Usine de gaz de la sidérurgie, hauts fourneaux,• Rodenticides et pesticides, débourrage des peaux

Absorption, distribution• Inhalation, ingestion, absorption par peau et muqueusesintactes• Selon la voie d’exposition, dose, durée• Absorption rapide estomac et duodénum des cyanuresinorganiques puis selon le pH inetsinal et solubilité deslipides du composé cyanure en cause• Distribution rapide dans le sang à tous les organes et tissus• Concentration 2 à 3 fois plus élevé dans GR que dans leplasma

Accumulation, élimination• Accumulation cellulaire dans les cellules par fixationmetalloprotéines ou enzymes (catalases, cytochrome coxydase)• Elimination physiologique des ions cyanures– Fixation des ions par la thiosulfate sulfure transférase(Rhodanèse de Lang)– Enzyme mitochondriale hépatique– Thiosulfate de sodium + cyanure Thiocyanates(atoxiques)

Elimination•Dansl’urine, thiocyanate excrété– 0,85 à 14mg/24h•Dans air expiré, après métabolisation endioxyde de carbone et faible quantitéd’HCN

Physiopathologie de l’intoxicationau cyanureElimination physiologique est dépassée: poison cellulaire– Fixation des ions cyanures sur le fer ferrique de lacytochrome oxydase,– Blocage la chaîne respiratoire mitochondriale et del ’utilisation cellulaire de l ’O 2– Intervention du métabolisme anaérobie– Acidose lactique

Manifestations cliniques de l’intoxicationau cyanureCirconstances– Accident du travail,– Inhalation d’incendie– Tentative de suicide,En cas d’intoxication modérée ou chronique:Signes généraux asthénieSignes neurologiques céphalées, sensation vertigineuse,confusion, agitation,puis vomissements et dyspnée

Manifestations cliniquesEn cas d’intoxication graveRespiratoire: dyspnée ample et profonde (acidose métabolique),apnée brutaleHémodynamique: instabilité, chocNeurologique: convulsions, comaDigestive:cytolyse hépatique avec les nitrilesRénale:atteinte tubulaireEn cas d’intoxication massiveApnée brutale, Inefficacité cardiocirculatoire,Coma, syndrome de décortication, extrapyramidal et cérebelleux

DiagnostiquerCliniqueComa, convulsions, collapsus cardiovasculairedoit faire évoquer une intoxication aux cyanuresBiologie :Lactates élevésAcidose métabolique à trou anionique élevéDosages plasmatiques du cyanures et des thiocyanatesDosage urinaire des thiocyanates

DiagnosticIntoxication pure au cyanureLactates=7mmol/l= cyanures 40micromol/lIntoxication aux fumées d’incendieLactates=10mmol/lImagerie : IRM, Pet TDM, Spect TDM

HydroxocobalamineMode d ’action:– Fixe l’ion cyanure en substituant le groupe OH lié à sonatome de cobalt, cet ion cyanure CN-– Transformation de l ’hydroxocobalamine encyanocobalamine non toxique– Complexe stable et irréversible– Elimination urinaire 5g d ’hydroxocobalamineneutralisent une concentration sanguine de 40 µmoles /l– Soit une dose de 70mg/kg environ

Indication del ’hydroxocobalamine• Traitement antidotique des intoxicationsaiguës par l ’ion cyanure et ses dérivés et lesproduits induisant la formation de cyanure– Fumées d ’incendie– Ingestion– Inhalation ou projection– utilisation de nitroprussiate de sodium

Autres antidotes• Neutralisation du toxique• Mécanisme de détoxification– Thiosulfate de Na Cyanure• Autres antidotes

Traitement spécifiqueIntoxication aiguedécontaminationTraitement symptomatique des défaillancesOxygénothérapieFi02100%Bismuth et al. 2000Borron et al. 2007ETHydroxocobalamine5 à 10g IV

SurveillanceavantClinique: risque d’apnée brutale, arrêt cardiaqueParaclinique : doser lactates, cyanures dès admissionpendantHypersensibilité, réaction anaphylactique(metHb)aprèsSurveillance à court, moyen: fonctions neurologiques

Pronostic: arrêt cardiorespiratoire avant hydroxocobalamine1ere cause de mortalité : AnoxieConclusion• Collapsus, coma, convulsions évoquerl’intoxication aux cyanures• Diagnostic en réanimationLactates 7mmol/l < > Cyanure 40micromol/l• Traitement d’une intoxication au cyanureDécontamination : éviction de la causeoxygénothérapie Fi02100%Antidote: Hydroxocobalamine

RéférencesChantal Bismuth,et al. Toxicologie clinique. Médecine Sciences-Flammarion 2000Viala et al. Toxicologie 2006;:Bromley et al. Life-threatening interaction between complementary medicines. Ann Pharmacotherapy2005;39:1566-69.Weng et al.Elevated plasma cyanide level after hydroxocobalamin infusion for cyanide poisoning. Am JEmerg Med 2004;22:492-3.Baud et al.value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning Crit CareMed.2002;30:2044-50.Baud et al.Particularités physiopathologiques des acidoses métaboliques des intoxications aiguës.Rean Urg 1999:486-91.Baud FJ. Intoxication par les fumées d’incendie.Borron et al.hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisosning by ingestion or inhalation.Am JEmergency Medicine 2007;25:551-558CDC http://www.BT.CDC.GOV/AGENT/CYANIDE; nov2008Nagasawa. Novel orally effective cyanide antidotes. J Med Chem 2007;50:6462-4.Hantson et al. The value of morphological neuroimaging after acute exposure to toxic substances.Baud et al. Does the type of cyanide modify the cyanide toxidrome. Ann Emerg Med 2008;S45:157.Borron et al. Influence of cyanide and carbon monoxide poisoning severity on vital signs and plasmalactate concentrations: Implications for the unique characteristics of the cyanide toxidrome.AnnEmerg Med 2008;S93:163.Laforge et al. Effect of hydroxocobalamin on measurement of plasma lactate concentration;: n in vitrostudy. Ann Emerg Med 2008;S136:310.Bulletin d’information toxicologique 1997; fiche toxicologique de l’INRS: FT111