Non : Jérôme CROS

Faut-il se poser la question ?Oui si une des propositions suivantes est fausse :‣ L’état nutritionnel des patients à l’admission enréanimation est satisfaisant.‣ Il n’y n y a pas de risque à une sous-alimentation enréanimation.‣ La nutrition entérale en réanimation rest de qualité.‣ La tolérance de la nutrition entérale en réanimationrest bonne

Dénutrition en réanimation• 40 % de patients dénutris dà l’admission• En réanimation, rles apports caloriques sontsouvent (très) inférieurs aux besoins journalierset aux posologies prescrites• Début tardif• Début progressif• Arrêt non justifié• Reprise tardive après s un arrêt• Tolérance médiocrem

Impact de la dénutrition• Rôle propre difficile à mettre en évidence• Pas d’éd’étude indiscutable sur la mortalité• Amélioration de la récuprcupération neurologique en cas de NEprécoce (Taylor CCM 1999)• Augmentation par 10 de la mortalité en cas d’apport disolé etprolongé de glucosé (< 300 g/j) pendant 14j en post-opopératoire(SandstromAnn Chir 1993).• La dénutrition da été impliquée e dans l’augmentationl• de la durée e de ventilation• du risque infectieux par troubles des fonctions immunitaires• de la morbidité• de la mortalité

Tolérance de la nutrition entérale en réanimation• Tolérance médiocre mde la NE dans près s dela moitié des cas chez les patients ventilés,surtout à la phase initiale• Facteurs de risques d’intoldintolérances‣ VRG élevé avant la mise en route de la NE‣ sepsis et traumatismes‣ Catécholamines et morphiniques‣ hyperglycémie

Intolérance de la nutrition entérale• VRG élevés• Régurgitations• Vomissements• Inhalations• Pneumopathies acquises sous ventilateurs (PAV)• Troubles du transit (diarrhée, constipation, pseudo-occlusion colique aiguë)

Comment améliorer la tolérance de la nutrition entérale• Fixer les objectifs d’apport dcalorique• Fixer le schéma thérapeutique• Voie d’abordd• Mode d’administrationd• Définir les moyens d’amdamélioration de la tolérance• Mesure du VRG• Utilisation de prokinétiques

Protocole de nutrition entérale• Fixer les objectifs d’apport dcalorique• 20 à 25 Kcal/kg/j à la phase aiguë• 30 Kcal/kg/j après s contrôle des défaillances daiguës• Fixer le schéma thérapeutique• NE précoce (24h à 48h après s admission)• Tendance à une réduction rde la mortalité et descomplications infectieuses• Début progressif ou d’embldemblée à posologie optimale• Définir l’intollintolérance et les moyens thérapeutiques

Protocole de nutrition entérale• Contrôle de la position de la sonde de NE• Administration en continue au moyend’une pompe péristaltiquep• Contrôle de la position du patient• Surveillance du volume résiduel rgastrique• Utilisation de prokinétiques

Proclive à 45°: Drakulovic lancet 1999• Etude bicentrique, , randomisée.• 86 patients ventilés s en proclive à 45° vs 0° 0jusqu’àextubation ou décèsd• Pneumonie acquise sous ventilateur suspectée• 8% dans le groupe proclive• 34% dans le groupe à 0%• Pneumonie acquise sous ventilateur confirmée• 5% dans le groupe proclive• 23% dans le groupe à 0%

La position de la sonde de nutrition entérale• Privilégier l’abord lgastrique• Contrôle de la position de la sonde‣ Contrôle radiographique : problème radiographie quotidienne ?‣ Un liquide d’aspect ddigestif et un pH < 3 (problème de mesuredu pH si utilisation d’antiH2 dou d’IPPdIPP)‣ Pas de test à la seringue‣ L’association de l’aspiration ld’un dliquide d’aspect ddigestif et d’un dtest à la seringue, après s un contrôle radiographique ?• N’envisager l’abord ljéjunal j junal post-pylorique pylorique qu’en casd’échec de la NE par voie gastrique (abordendoscopique, chirurgical ou « à l’aveugle»)

Le volume résiduel gastrique• augmentation du VRG par troubles de la motilité gastrique• Favorise(rait) les vomissements, inhalations et PAV• Dans la littératures• Surveillance « classique » du VRG• Définit l’intollintolérance de la NE• Sert souvent à adapter le débit dde NE• Mais intérêt discuté• Pas de confirmation de l’intlintérêt dans la prévention des inhalations• Pas de volume cible défini d(150 ml à 500 ml)• Risque de sous alimentation si VRG toléré trop petit• Risque d’inefficacitdinefficacité si VRG toléré trop élevé

VRG : Poulard JPEN 2009• Etude monocentrique « avant-apraprès » la mise en placed’un protocole de NE ne prévoyant pas la mesure du VRG• 205 patients ventilés s en position proclive évalués à J7• NE précoce débutdbutée e par palier avec utilisation deprokinétiqueen cas d’intoldintolérance• Intolérance de la NE définie d:• Dans la période p« avant » par des vomissements ou des VRG >250 ml mesuré 4 fois par jour (et réinstillé)• Dans la période p« après » par des vomissements

VRG : Poulard JPEN 2009• Intolérances plus fréquentes dans le groupe « avant »(46% vs 26 %)• Utilisation de prokinétiquesplus fréquente dans legroupe « avant »• Episodes de vomissements similaires• Nombre de pneumopathies acquises sous ventilateurs(19%) similaires dans les deux groupes• Apport calorique supérieur dans le groupe « après »

L’utilisation de prokinétiques• Prokinétiques(érythromycine et métoclopramide)premièreétape thérapeutique en cas d’intoldintolérancede la NE• Canadian clinical practice guidelines 2003 :envisager l’administration lde métoclopramideencas d’intoldintolérance de la NE• ESPEN guidelines 2006 : envisagerl’administration de métoclopramideoud’érythromycine en cas d’intoldintolérance de la NE

L’érythromycine : Reignier CCM 2002• Erythromycine :• agoniste de la motiline• augmente la contractilité gastrique.• Etude monocentrique prospective randomiséeérythromycine 250 mg (4/j) en IV vs placebo pendant 5 j• 40 patients ventilés, NE précoce débutdbutée e dans les 24hsuivant l’intubationl• Erythromycine débutdbutée e avant la NE• Evaluation de la tolérance basée e sur le VRG mesuréquatre fois par jour

L’érythromycine : Reignier CCM 2002• Diminution du VRG à J1 dans le groupe érythromycine• Réduction partielle du VRG à J2 et J3• Pas de différenceà J4 et J5• Diminution du nombre d’intoldintolérances (vomissements ouVRG élevés s itératifs ) dans le groupe érythromycine• Dose habituellement recommandée e :• 200 à 250 mg x 2 à 4 / j en IV• effet prokinétiquerapporté comme persistant 12h aprèsl’administration de 250 mg d’éd’érythromycine.

La métoclopramide. Jooste : ICM 1999• Mécanisme complexe et imprécis• Antagoniste dopaminergique• Augmente la libération d’acdacétylcholine• Augmente le tonus du sphincter inférieur de l’œl’œsophage• Étudemonocentrique sur 10 patients « hétérogène» encross over sur 2 jours avec randomisation de l’ordre ld’administration de Métoclopramide10 mg IV vs placebo• Efficacité de la vidange gastrique évaluée e par l’absorptionldu paracétamol et par la mesure du VRG à h6• NE débutdbutée e après s l’injection ldu produit à l’étude (bolus(de100 ml puis 50 ml/h)

La métoclopramide. Jooste : ICM 1999• Amélioration de la vidange gastrique évaluéepar l’absorption ldu paracétamol, d’autant dplusque la métoclopramideétait administrée à J1• Pas de modification du VRG à h6• NB : délai dde réalisation rdu test par rapport àl’admission très s variable (de 1 à 9 jours)• Dose habituellement utilisée e : 10 mg x 4 / j en IV

Quel prokinétique ? Nguyen : CCM 2007• Etude monocentrique, , randomisée, comparative sur deuxgroupes de 45 patients suivi jusqu’àJ7• Érythromycine 200 mg x 2 /j vs métoclopramide10 mg x 4 /j• Intolérance de la NE débutdbutée e par palier définie dpar un VRG> 250 ml mesuré 4 fois par jour• Prokinétiqueadministré après s la constatation d’une dintolérance.• En cas d’éd’échec d’une dmonothérapie (VRG > 250 ml deuxfois par jour), possibilité en ouvert d’une dbithérapie

Quel prokinétique ? Nguyen : CCM 2007• Diminution du VRG à J1 de l’administration ldeprokinétiquedans les deux groupes• Efficacité supérieure de l’él’érythromycine enterme de diminution du VRG• Apparition d’une dtachyphylaxie dans les deuxgroupes dès d s J3, mais avec jusqu’àJ7, unesupérioritriorité de l’él’érythromycine• En cas d’éd’échec, effet positif d’une dbithérapiemais apparition d’une dtachyphylaxie

L’utilisation de prokinétiquesPar apport aux recommandations usuelles, aujourd’hui• Il faut utiliser les prokinétiquesen cas d’intoldintolérance de la NE• L’utilisation première de l’él’érythromycine peut se justifier• La bithérapie est à envisager si échec d’une dmonothérapie• L’utilisation précoce, dès d s le début dde la NE, peut se justifier

Troubles du transit et NE• Constipation• Peu de résidur• Risque de constipation• Diarrhée• Essentiellement liée à des paramètres indépendants de la nutrition• l’utilisation d’accdaccélérateur du transit• L’antibiothérapie (notamment anti-anaanaérobie)• L’hypoalbuminémiemie• la durée e de la ventilation• l’utilisation de catécholaminescholamines• Pseudo-OcclusionColique Aiguë• Arrêt de la nutrition

Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008• Etude prospective randomisée, ouverte, bicentrique,portant sur 100 patients ventilés• Evaluant la tolérance et l’efficacitlefficacité (à J7) d’une dNEprécoce (< h24) débutdbutée e d’embldemblée à pleine dose (25Kcal/kg/j) vs par palier progressif (25 ml/h avec paliertoutes les 24h)• Avec une administration de prokinétiqueset un débit ddeNE adaptés s au VRG dans les deux bras• Avec des recommandations d’arrêts det de reprise de la NEselon la tolérance

Intérêt des protocoles de NE : Desachy ICM 2008• Plus d’éd’épisodes de VRG > 300 ml dans legroupe sans palier• Plus d’utilisations dde prokinétiquesdans legroupe sans palier• Effets indésirables graves (vomissements,inhalation, VRG > 300 ml itératif) similairesentre les groupes• Apport calorique à J7 significativement différent• 95 % de l’apport loptimal dans le groupe sans palier• 76 % dans le groupe avec palier

NE et DV : Reignier clin nut 2009• En décubitus dventral‣ Augmentation du risque d’intoldintolérance de la NE‣ Augmentation du VRG‣ Augmentation du risque de vomissements‣ Diminution de l’apport lcalorique• Etude « avant-apraprès »• « avant » : NE sur 18h, début dpar palier, avecprokinétiquessi VRG > 250 ml• « après » : NE sur 24h, début dpar palier,prokinétiquessystématique, proclive à 25°• 61 patients évalués à J5

NE et DV : Reignier clin nut 2009• Amélioration significative de l’apport lcalorique dans legroupe « après »• Vomissements similaires, toujours observés s en DV• Pneumopathies acquises sous ventilateur similaires• Avec cependant, un apport calorique restant inférieuraux besoins dans le groupe « après » (médianeà 1170Kcal/j)

Choix des produits et toléranceLes fibres• Solutions « standards » sans fibre = sans résidus r(?)• Augmente le temps de transit• Responsable de diarrhée• Solutions enrichies en fibres• Pour moitié au moins composée e de fibres hydrolysables• Source énergétique préférentielle rentielle des bactéries saprophytes• Production de gaz (impact non documenté)• Production d’acides dgras à chaine courte, alimentationpréférentielle rentielle des entérocyteset les colonocytesSolutions semi-élémentairesmentaires à base de peptideEau• non recommandéeses• En cas de diarrhée e après s NPT prolongée e ?

Conclusions• Il est probablement illusoire d’imaginer dqu’uneunealimentation optimale « transforme » le pronosticdes patients en état critique.• Il semble de bon sens d’accepter dqu’uneunealimentation de qualité ne peut nuire aupronostic de ces patients et qu’àcontrario unealimentation artificielle mal conduite ou unesous-alimentation peut nuire.

Conclusions• Le respect de règles rsimples améliorent la tolérance etl’efficacité de la NE.• Il parait simple de définir dun schéma de nutrition entérale• À envisager précocement si apport oral à priori impossible dansles 3 jours suivant l’admission.l• NPT que si contre-indicationà la NE et pas de manière précoce• Définir la dose optimale et peut être débuter dsans palier• Contrôler les positions de la sonde gastrique et du patient• Eviter les arrêts inutiles• Surveiller le VRG (peut-être)• Utiliser des prokinétiques