Pr P Jouanny - Concepts en gériatrie - PIRG

Les grands conceptsen gériatrieProfesseur Pierre JOUANNYService de Médecine GériatriqueCHU d’Amiens

La vieillesse Qu’est-ce qu’un sujet âgé ? Définitions variables selon les besoins OMS : âge civil > 65 ans = 3 ème âge 4 ème âge = handicap économie sociale : âge de la retraite : 55 à 60 ans Conseil général (EHPAD) : > 75 ans Service de gériatrie : âge moyen 85 ans sociologie : > 10 ans

DéfinitionsLa gériatriediscipline médicale qui prend en charge les sujets âgés maladesC’est une spécialitése définit plus par la façon de soigner que par l’âgeLa gérontologie Science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects :Biomédical, socio-économique, culturel, démographique…L’âgismeDiscrimination négative liée à l’âgeEx : gérontophobie de certains médecins ou services

Prise en charge du sujet âgémalade Évaluation globale médico-psycho-fonctionnelle etsociale médecin doit distinguer 3 éléments : le vieillissement les pathologies chroniques les facteurs aigusprise en charge technique + dimension relationnelle pour prévenir les conduites de maternage et de régressionpourvoyeuse de dépendance

Prise en charge du sujet âgémalade Objectif du médecin :plus que la guérison médecine adaptative : poser les diagnostics soigner les maladies prévenir la perte d’autonomie Projet de vie et plan d’aides pratique gériatrique = prise en charge globale

Particularités physiologiques etphysiopathologiquesLa décompensation fonctionnelle Etat de crise du sujet âgé = décompensation fonctionnelle Exemples : Confusion ou décompensation cérébrale aiguë Dépression ou thymique Chute ou posturale aiguë Amaigrissement nutritionnelle Médecine classique :rassembler les symptômes sous une maladie unique En gériatrie :décompensation fonctionnelle = survenue de maladies chroniques et/ou aiguëssur un terrain plus ou moins fragiliséex : syndrome confusionnelterrain favorisant : Sd démentiel, déficit sensoriel, affection neuropsychiatrique,facteur déclenchant : pathologie cardiovasculaire, métabolique, infectieuse, iatrogénie,stress environnemental…

Prise en charge du sujet âgémalade Dans la pratique médicale :Faire la différence entre le normal et le pathologiqueDifficile chez le sujet âgé : vieillissement physio/pathologique 3 écueils : « surmédicalisation » norme : adulte jeune anormal = pathologique processus diagnostique et thérapeutique ex : trouble de la mémoire « sous médicalisation » banaliser tous les symptômes du sujet âgé les mettre sur le compte de l’âge ou ne voir que des problèmes sociaux : « placement » rater des maladies curables dysmédicalisation ignorer dans le raisonnement médical la spécificité du sujet âgé Ex : ignorer la décompensation fonctionnelle

Les maladies chroniques Leur fréquence augmente avec l’âge La polypathologie :Coexistence de plusieurs pathologies En moyenne un sujet âgé hospitalisé a 4 à 6maladies Les maladies chroniques :source de d’incapacité et de dépendanceet pas l’âge

Les affections aiguës Peuvent entraîner la décompensation d’une ou plusieurs fonctions Pathologie en cascade :Une affection aiguë décompensations organiques en sérieEx : inf broncho-pulmonaire décompensation cardiaque insuffisance rénale syndrome confusionnel déshydratation … Les fonctions les plus sensibles au phénomène de cascade : fonction cérébrale corticale : syndrome confusionnel, dépression, … fonction cérébrale sous-corticale : syndrome régression psychomotrice, SDSCF fonction cardiaque : fonction rénale fonction d’alimentation déshydratation, dénutrition, …

Pathologie en cascade : Création d’un cercle vicieux ou d’une spirale :Dénutrition protéino-énergétique immunodépression infection broncho-pulmonaire dénutrition… sarcopénie muscles respiratoires inefficacité de la toux stase bronchique infection brochopulmonaire Pathologie en cascade : pronostic grave Situations à risque :grand âgepolypathologiepolymédicationdépendance psychique et/ou physiquestress initial (hospitalisation aiguë)prise en charge non gériatrique

Les composantes du vieillissementRéserves fonctionnelles 100 %Seuil dedécompensationFacteurs aigus dedécompensationInsuffisance chroniqueVieillissementprimaireDéconditionnementphysiqueMaladies chroniquesVieillissement secondaire20 ans 100 ansNotion de surmédicalisation et de sous-médicalisation

Particularités cliniques du sujetâgé malade Symptomatologie atypique ou absente :douleur absente dans 30 % des IDMfièvre inconstante dans les infectionsdéfense remplace la contracture si péritoniteconfusion secondaire à un fécalome, une rétention aiguëd’urineronchus et foyer pulmonaire Polypathologie complique interprétation :douleur aiguë sur douleur chroniquemajoration des troubles cognitifs chez un démentdouleurs abdominales chez un constipé chronique

Particularités cliniques du sujetâgé malade Signes biologiques différents :absence d’hyperleucocytose si infectioncréatininémie « normale » si faible poidsAlbumine « normale » si dénutrition et déshydratation Signes généraux prédominants :Asthénie, anorexie, amaigrissement,malaise généralperte d’autonomiesans signe d’organe Examen clinique difficile :déficiences sensoriellestroubles mnésiquesmobilisation

Particularités psychologiques dumalade âgé Psychisme du sujet âgé :Angoisse de mort fréquente ou pseudo-fatalismeMort : événement propre et personnel probableSurtout si sujet âgé fragile et polypathologique Conduites particulières :régression psychomotricerecherche de maternage et de dépendancerefuge dans la maladie : statut valorisant dimension relationnelle positivation de l’imagede son statut d’individu

Spécificité de la prise en chargegériatriqueDémarche diagnostique et thérapeutique Hiérarchisation nécessaire Diagnostics rentables Car traitement et bénéfice en terme de qualité de vie Ex : coxarthrose et PTH, chirurgie de cataracte, Appareillage d’une hypoacousie pose PM… Investigations discutables : Dépistage hypercholestérolémie Bilan d’extension d’un cancer inopérableConsentement du patient+/- de la famille

Démarche préventive Évaluation de base Identifier les situations à risque : Ex : chuteur, ATCD cardio, fonction rénale limite Assurer les apports de base :Nutrition, hydratation Attitude réadaptative précoce :Mobiliser le patient Prévenir la survenue d’escarre Limiter les prescriptions

Prise en charge sociale Déterminer l’environnement antérieur et ultérieur Prévoir les aides adéquates Équipe pluridisciplinaire

La gériatrie :une médecine particulière gériatrie : médecine des sujets âgésnon définie par l ’âgevieillissement physiologique / pathologique sujets âgés pathologiques - « sains »coexistence de plusieurs pathologies entités particulières : polypathologie en cascade sujet âgé fragileréserves adaptatives très diminuéesconséquences psychiques, fonctionnelles et socialesévaluation gérontologique standardisée (EGS)

Conclusion Démarche globale Particularités Décompensations fonctionnelles Prévention complications médicales etpsychologiques Prévention perte d’autonomie/d’indépendance Démarche positive excluant le fatalisme

Autonomie, dépendance,handicap et sujet âgéProfesseur Pierre JOUANNYPôle de GérontologieCHU d’Amiens

Autonomie Conception philosophique :“capacité ou le droit de se gouverner soi-même, de fairedes choix dans la vie” Perte d’autonomie :“impossibilité pour une personne de choisir les règles desa conduite, l’orientation de ses actes et les risquesqu’elle est prête à courir”se réfère plus à l'altération des fonctions supérieures

Autonomie et dépendance Dépendance :une personne est considérée comme dépendantelorsqu’elle n’effectue pas sans aide, qu’elle le veuille oune le puisse, les principales activités de la vie courante Autonomie :N’est pas inverse de la dépendance : indépendance Réduit l’individu à ses AVQ Autonomie fonctionnelle ou exécutionnelle versus autonomie décisionnelle

La dépendanceC'est le fait qu'une personne n'effectue pas sans aide, qu'elle ne leveuille ou qu'elle ne le puisse, les principales activités de la vie courante. La dépendance peut donc être physique, mais aussi sociale, économiqueou mentale. La dépendance est une notion essentiellement relative : pas de définition en soi se définit par rapportà un contexte dans lequel tous les facteurs sont interactifspar rapport à l'expression du besoin de l'individu.On peut considérer que la dépendance est l'ensemble des liensqu'entretient l'individu avec son milieu de vie et qui sont de l'ordre de lanécessité.

La séquence de Wood DEFICIENCE :Altération d'un organe INCAPACITÉ :Altération d'une activité DESAVANTAGE : Altération d'un besoinfondamental

Déficience Définition :altération, temporaire ou définitive, d’une structure ou d’unefonction anatomique, physiologique ou psychologique, consécutiveà une maladie ou un accident.Se réfère à ce qui est intrinsèque à l'individuC’est le niveau ORGANIQUES’apprécie par rapport à une norme BIOLOGIQUE

Incapacité Définition :réduction, partielle ou totale, de la faculté d’accomplir une activitéde la manière considérée comme normale pour un être humainrésultante d’une déficienceSe réfère à ce qui est extrinsèque à l'individu ou en rapportavec autruiC’est le niveau de la PERSONNE.S’apprécie par rapport à une norme FONCTIONNELLE

Les capacités L'APTITUDE : C'est une possibilité théorique : " elle peut marcher "évaluée en situation de test en faisant abstraction des motivations de la personne et desfinalités de la fonction. LA PERFORMANCE : correspond à ce qui est fait réellement : " elle marche "dans le cadre de vie habituel, domicile ou institution.Noter que AGGIR évalue les PERFORMANCES A : Correctement, habituellement, totalement, seul, spontanément (CHT2S) B : Non C ou, Non H ou, Non T ou, Non Seul ou, Non spontanément C : Ne fait pas.

Handicap Définition :désavantage social résultant de l’incapacité,compte tenu des contraintes auxquelles est soumisl’individuet des ressources matérielles, psychologiques etsociales dont il dispose, pour y faire face.

Le désavantage socialou Handicapd'un individu est le préjudice qui résulte de sa déficience oude son incapacitéet qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôleconsidéré comme normal compte tenu de l'âge, du sexe etdes facteurs socioculturels.C’est le niveau de l’ENVIRONNEMENT.S’apprécie par rapport à une norme SOCIALE

De la déficience au handicapdéficience organeincapacité individuhandicap société

Séquence de Wood : exemple 1 AVC = Processus Pathogénique Hémiplégie droite = DEFICIENCEAltérationde la marche = INCAPACITE déplacements difficiles = DESAVANTAGE

Séquence de Wood : exemple 2 ATHEROME = Processus Pathogénique ANGOR = DEFICIENCE GENE à l'EFFORT = INCAPACITENE PEUT PAS FAIRESES COURSES = DESAVANTAGE

De la déficience au handicap Déficiencephysique, neuro-sensorielle, neuropsychiquepolypathologique incapacitéhygiènealimentationdéplacementrelations avec autruiorientation dans le temps et dans l'espace

De la déficience au handicap Handicap variable selon : Facteurs socio-économiques : âge, sexe, catégorie socio-professionnelle niveau culturel Environnement : habitat relations ressources

L’individuet la réponse adaptative globaledans ses trois dimensions fondamentalesBIO-MÉDICAL(l'organique)PSYCHO - RELATIONNEL(la personnalité)SOCIAL(l'environnement)

Séquence de WoodMALADIEDéconditionnement physique, psychique et socialVieillissement physiologiqueDÉFICIENCEFACTEURS SOCIO-ÉCONOMIQUESINCAPACITÉENVIRONNEMENTPERSONNEL ETCOLLECTIFHANDICAPOUDESAVANTAGESOCIAL6 Rôles de Survie de WOOD- La Motricité- L’ Orientation- La Sécurité- l’Hygiène- Les Occupations etRelations Sociales- La Nutrition6 RÔLES VITAUX NON SATISFAITS

DÉFICIENCES(LÉSIONS)Les étapes de l’évaluationINTELLECTUELLEPSYCHIQUEAUDITIVEVISUELLELANGAGELOCOMOTRICEESTHÉTIQUEDIAGNOSTICTRAITEMENTINCAPACITÉS(FONCTIONS)COMPORTEMENTCOMMUNICATIONLOCOMOTIONMANIPULATIONUTILISATION DU CORPSSOINS CORPORELSHANDICAPSDÉSAVANTAGES SOCIAUX(SITUATION)MOBILITÉ PHYSIQUEINDÉPENDANCE(ACTES ÉLÉMENTAIRES)OCCUPATIONS HABITUELLESINTÉGRATION SOCIALEORIENTATION TempSpatialeRESSOURCES ÉCONOMIQUESTESTAPTITUDES(théoriques)PERFORMANCES(réalité)EVALUATION(GRILLES)DIAGNOSTIC DESITUATIONRÉÉDUCATIONAPPAREILLAGEMOBILISATIONDESRESSOURCESINDIVIDUELLESHUMAINESMATÉRIELLESSTRUCTURELLESPRISE ENCHARGEGLOBALE

De la déficience au handicap déficience ----> incapacité

Maladies selon l ’âge98765,37,96,5 6,57,6543211122,93,9hommefemme00-15 16-39 40-64 65-79 > 80

Maladies déclarées (> 65 ans)8070605040302010071603625 2515MCVrhumatismearthrose : 45 %obésitédyslipidémiesurditéinsomnieHTA : 43 %mal veineuses : 30 %

Les états pathologiquesHTATroubles du rythmeCoronaropathiesBroncho-pneumopathieInsuffisance cardiaqueÉtat confinéÉtats dépressifsPathologie de la hancheIncontinenceSyndrome démentielSyndrome abdominalPathologie osseuseSyndrome digestif hautAVCCancersÉtats anxieuxPhlébite, ins.veineuse…Malaises, PdC…AnémiesSMTInon SMTIEn % de patients présentantl’état pathologique0 10 20 30 40 50Enquête ARH Bretagne 2002

Déficiences sensorielles10087806040252050lunettes surdité prothèse auditive

Pourcentage de sujets dépendantsà domicilePour au moins un ADL – Paquid (n=3770)403530252015hommesfemmes105065-74 75-84 > 85

Dépendance à domicileSelon chaque ADL – Paquid (n=3770) AGE 65-74 75-84 85 + Total SEXE H F H F H F Effectif 619 784 417 667 84 221 2792 Toilette 2,0 0,9 4,8 3,3 6,0 12,0 3,3 Habillage 2,0 1 3,8 3,2 6,0 10,4 3,1 Aller WC 0,7 0,6 3,4 2,4 3,6 5,9 2,0 Locomotion 1,1 1,2 2,9 4,5 3,6 6,3 2,7 Continence 5 6,4 14,2 17,4 20,2 29,9 12,2 Alimentation 0,2 0,3 0 0,5 2,4 1,4 0,4

Dépendance à domicileSelon chaque IADL – Paquid (n=3770) AGE 65-74 75-84 85 + SEXE H F H F H F Téléphone 1,1 1,3 4,3 3,3 9,5 14,5 Courses 9,7 13,8 29,3 38,8 52,4 71,5 Repas 12,3 4 29 14,4 52,4 43,9 Entretien 4,4 1,1 12,9 7,2 25 21,3 Lessive 8,6 2,3 26,6 11,5 52,4 35,3 Transports 5,2 6,9 18,9 25,6 41,7 61,1 Médicaments 2,1 1,7 9,6 6,4 14,3 20,8 Budget 3,1 1,3 9,6 6,6 11,9 2 4,4

Évolution de l’incapacitéÉvolution de l’incapacité entre 2 générations de personnes âgées de75 à 84 ans espacées de 10 ans. % Dép. Global*** Hommes*** Femmes*** G1 G2 G1 G2 G1 G2 Autonomes13,4 23,3 22,4 34,7 7,4 15,5 Dép. 1 48,2 46,0 48,8 38,6 47,8 51,1 Dép. 2 32,8 26,4 23,3 21,1 39,2 30,0 Dép. 3 5,5 4,2 5,5 5,5 5,6 3,4 Différence significative entre les 2 générations *** p global < 0.0001

Les GIR en fonction de l’âgePourcentage dans la population de l’âge35100Gir13080Gir62520Gir2 6015Gir3 4010Gir4205Gir50060 70 80 90 100 60 70 80 90 100AgeAgeEnquête ARH Bretagne 2002

Épidémiologie à partir de 80 ans28 % des PA manquent d’autonomie au domicile pourcertains gestes de la vie quotidienne4,5 % sont très dépendantes72 % ont besoins d’aide pour les tâches domestiques11 % n’ont ni sorties, ni relations, ni contactstéléphoniques avec un tiersleurs revenus sont les plus bas

Aides techniques6.6 % des plus de 60 ans ont besoin d’aideSur 12.1 millions Les aides fréquentes (ordre décroissant) :Les aides à la mobilité sont les plus répanduesCannes, béquilles, déambulateurs, fauteuils roulantsL’aide auditive est le besoin le moins satisfaitLes aides à l’hygièneFemmes : protections absorbantesHommes : dispositifs de sonde et évacuation d’urinesAdaptation du logementPA à domicile : 72 % en maison individuelle et 28 % en appartementTélé-alarmeDREES Aides techniques et aménagement du logement, 2003; 262

Principales affections chroniques frappant lespersonnes âgées Premier pourvoyeur d’handicap chez la PA : affection neurologiques 35 à 45 % troubles loco-moteurs 15 à 20 % FESF F > 80 ans 20 % H > 80 ans 10 % dénutrition > 65 ans hôpital 50 %domicile 15 % incontinence urinaire institution 40 à 50 %domicile 23 % pathologie d’organe évolutive 5 à 10 %Source : OMS 1998

Principales affections chroniquesfrappant les personnes âgées Déficiences psychiques Alzheimer 65 ans 1 %> 80 ans 20 % dépression 4 à 25 % Déficiences sensorielles presbyacousie > 70 ans 62 % cataracte 18 à 20 % DMLA 10 % glaucome 5 % ----> fragilité du sujet âgéSource : OMS 1998

Répartition des ALDPoint Repère CNAM n°9, sept 2007

Répartition des ALD65 ans et plusPoint Repère CNAM n°9, sept 2007

Espérance de vie à 65 ans14121010,112,1sans incapacité86424,70,962avec incapacitémodéréeavec incapacitésévère0hommefemme

Évolution de la dépendanceEn milliers1200Scénario pessimiste11851000917Scénario intermédiaire800600655745655 643700762Scénario optimiste4001990 2000 2010 2020Estimation SESI : enquête EHPA90, INSEE

Le concept de fragilitéProfesseur Pierre JOUANNYPôle de GérontologieCHU d’Amiens

Fragilité = vulnérabilité Au moins 20 définitions (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)État instable, de forte vulnérabilité, aux évènementsnécessitant une adaptabilité (mécanismes decompensation), stress physiques, psychiques, sociaux,environnementauxRésultant d’une réduction des réserves adaptatives demultiples systèmes biologiques et physiologiques sousl’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte devieEntraînant un risque élevé de dépendance,d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité

Fragilité = vulnérabilité Risque de déséquilibre entre des élémentssomatiques, psychiques et sociaux provoqués par uneagression même minime En pratique, elle se manifeste et s’évalue parl’apparition de troubles cognitifs, comportementaux etsensoriels, de polypathologies, de polymédications etpar l’accroissement de besoins d’aide dans la viequotidienne Elle peut être latente ou patenteStade préclinique Stade(s) clinique(s) ± évolués

Modèle théorique d’interaction entrepathologies chez les malades âgésFragilité

Trajectoires du vieillissementFragilitéPhase d’étatBouchon, 1984

Les différentes trajectoires duvieillissement= gériatrieRéussi usuel sujets pathologiquesfragiles confinés15 - 20 % 50 - 60 % 20 - 30 % 10 - 15 %IADL 0

Fragilité et comorbidités Comorbidités : agrégation de maladies Fragilité : Agrégation de pertes infracliniques deréserves de multiples systèmes physiologiques J of Gerontol 2004 ; 59 : 255 – 263 Facteurs de risque indépendants d’incapacité et dedépendance

Causes de fragilité : multifactorielles(Ann Int Med 2004; 141: 289-92)1 – Génétiques Capacités de réparation de l’ADN → anomalies de synthèseprotéique2 – MaladiesDémence, dépression, diabète, Parkinson, insuffisance rénalechronique (athérosclérose, insuffisance cardiaque (RR x 7.5))3 – Médicaments4 – Mode de vie / EnvironnementSédentarité, tabagismeMalnutrition (défaut ou excès)5 – Contexte socio-économique

Déterminants de la fragilité↓ activité physique↑ inflammation☼☼↓ hormonesAltération dumétabolisme cellulaire☼☼☼↓ aptitude motrice☼Vieillissement cellulairePerte de poids☼Signes cliniques de la fragilité physique☼☼Dysrégulation physiologiqueSNCCaractéristiques moléculaires et génétiquesVariabilité génétique↓ HRV☼Dysfonction mitochondriale☼☼Altération ADNSarcopénie☼Inadaptation à l’effort☼↓ hémoglobine☼☼Modifications immunitaires↑ radicaux libres

Stade(s) clinique(s) Réserves fonctionnelles < 30 % ? Fragilité = syndrome clinique 4 domaines majeurs :Neuro-musculaire (motricité – mobilité)force préhension, sarcopénieCognitifNutritionnelSensoriel Critères cliniques : aucun consensus (> 30)Définissant des stades cliniques très différents

Critères de fragilitéAVC, confusion aiguëmaladie chroniqueinvalidantedépressionchute à répétitionréduction de la mobilitémalnutritiondéficience sensorielle polypharmacie (>4)âge > 85 ansescarreréduction des tranfertsincontinenceproblèmes socioéconomiquesproblèmes familiauxWinograd, J Am Geriatr Soc 1997; 45: 604-9

Critères de fragilitéAGE > 85 ANS≥ 1 SYNDROME GERIATRIQUE Troubles de la marche ou chutes Incontinence Confusion mentale ou démence Dénutrition CO-MORBIDITE > 3ATTEINTE ≥ 1 ADL (Ann Med Int 2002 ; 153 : 397 – 402)

Critères de fragilité (Arch Int Med 2002 ; 162 : 2 333 – 2 341) Diminution Force de préhension (grip strength) Vitesse de marche Activité physique / dépense énergétique (< 383 Kcal/semaine H) (< 270 Kcal/semaine F)Perte de poids dans l’année (4 kgs)Sensation de fatigue≥ 3 = Fragilité0 = Robustesse (N Engl J Med 2002 ; 347 : 1 068 – 1 074) 6 mètres (3 m aller + 3 m retour) > 10 s. ou se lever avec l’aide des bras (fauteuil à accoudoirs)

Fragilité : critères de Strawbridge Ageing Clin Exp Res 2003 ; 16 : 34 – 40NEURO-MUSCULAIRE (Mobilité, équilibre)Sensation de perte d’équilibreSensation de manque de force dans les brasSensation de manque de force dans les jambesSensation de vertige lors du passage assis – deboutNUTRITIONNELPerte de poids (dans l’année)Baisse de l’appétitCOGNITIF Cotation :Difficulté à trouver le bon motTroubles de l’attentionDifficulté à se souvenir des chosesOublis de l’endroit où on met ses affaires1 - Rarement ou jamais (12 derniers mois)2 - Quelquefois3 - Souvent4 – Très souvent

Fragilité : critères de StrawbridgeSENSORIEL Difficultés à lire un journal Difficultés à reconnaître un ami de l’autre côté de la rue Difficultés à lire des panneaux la nuit Difficultés à entendre au téléphone Difficultés à suivre une conversation dans une pièce bruyante Difficultés à entendre une conversation normale Cotation : 1 - Pas de difficultés 2 - Un peu de difficultés 3 - Quelques difficultés 4 - Grandes difficultésScore ≥ 3 dans un domaine : fragilité dans ce domaineFRAGILITE : Score ≥ 3 pour > 1 domaine

Critères de fragilité :Cardiovascular Health StudyFried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146–56

Fragilité,comorbidités et incapacitéFried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146–56

Force préhension et mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Force préhension et mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Force préhension et mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Marqueurs de fragilité et mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Vitesse de marche et mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Temps de lever d’une chaiseet mortalitéCoopr R, BMJ 2010; 341: c4467

Stade préclinique :biomarqueurs ? Cortisol Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP) Facteurs de coagulation (Facteur VIII – Ddimères) DHEA, IGF1 (Insulin growth facteur) Hémoglobine 25 OH D3Ann Intern Med 2004; 141: 489-92Am J Med 2007; 120: 748-53

Prévalence de la fragilité A domicile 65 ans 80 ans ≥ 90 ans 3 à 7 % 20 % 32 %Am J Med 2007; 120: 748-53

Trajectoires du vieillissementPré-fragilitéFragilitéPhase d’étatBouchon, 1984

Exemple du cycle de la fragilité(Am J Med 2007)Mauvaise denture GoûtDémence / dépressionHospitalisation / stressDénutritionPerte de poidsMaladie chronique appétit Mobilité Dépense énergétiqueSarcopénieChuteChuteMaladie aiguë

Le cycle de lafragilitéDysrégulationneuroendocrineAnorexie duvieillissementDénutrition chronique(défaut d’apport en protéineet en énergie, carence enmicronutrimentsVieillissement primaireModifications musculosquelettiquesBalance énergétique négativeBalance azootée négativeAmaigrissementPerte de masse musculaireSarcopénie↓ dépenseénergétique totale↓ activité↓ vitessede marche↓ métabolismede base↓ force etpuissance↓ VO 2max↓ sensibilité à l’insulineOstéopénieIncapacitéImmobilationInstabilitéposturaleDépendanceChutes ettraumatismesWalston J and Fried LP, Med Clin North Am 1999;83:1173-94.

Conséquences du syndrome defragilité Mortalité (à 3 ans) x 1,71 Hospitalisations x 2 Perte d’autonomie x 3 Fractures de hanche : x 1,57 (JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330) Syndromes gériatriquesChutes / syndrome post-chuteSyndrome confusionnelSyndrome d’immobilisationSyndrome de glissement

Fragilité EVITABLE et REVERSIBLE PréventionPrimaireSecondaire

Prévention primaire de la fragilitéTraitement des pathologies aiguësActivité physique30 à 60’ – 3 x par semaine – 1 000 calories/semaineNutrition équilibréeprotides, calcium … Diagnostic et traitement de la dépression Prévention I et II des maladies cardio-vasculaires traitement HTA +++ Diagnostic et traitement des troubles sensoriels Vaccinations Lutte contre polymédication et automédication Lutte contre l’isolement (DHEA ??? Hormone de croissance ???)

Prévention secondaire Dépistage de la FRAGILITE Évaluation gérontologique standardisée (EGS)multidimensionnelleRecherche de tous les constituants de la fragilitéPRISE EN CHARGESTABILISATIONRETOUR A UN VIEILLISSEMENTREUSSI

Prévention tertiaire desdécompensations en situation aiguë Bonne filière de soins Prise en chage médicale rapide et adaptéeGLOBALE Médicaments Réafférentation neuro-sensorielle(repères spatio-temporaux …) Rééducation / reconditionnement à l’effort Plan de soins médico-social adapté / suivi

Fragilité et/ou Sd gériatrique ?Évolution du conceptSd gériatrique = mode de décompensation de la fragilitéayant pour conséquences Fragilité =une perte d’autonomieune altération de la qualité de vie.dysrégulation de multiples systèmes synergie d’action source de fragilité.communs à tous les SGprise en charge préventive.dont les interactions entraînent une perte des réservesfonctionnelles Et la survenue de syndromes gériatriques

Sd gériatrique : définition Syndrome gériatrique : « multifactorial health conditions that occur when the accumulated effectsof impairments in multiple systems render [an older] person vulnerable tosituational challenges »État de santé multifactoriel lorsque les effets cumulés des déficiences dans de multiples systèmes rendent la personne âgée vulnérable en situation d’adaptation « Phénotype » Les caractéristiques observables d'un individu, au niveau physique, morphologique ou biochimiquestelles que déterminées par le génotype et l'environnementInouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91

Sd gériatriqueFragilitéPerte d’autonomieAEGDéshydratationMalnutritionTroubles de la marche et chutesSd immobilisationEscarre et roubles trophiquesIncontinence urinaireSd confusionnelDépressionTroubles de la mémoire et sd démentielsTroubles du comportementDouleur chroniqueSd de glissementMaltraitanceGérontologie pour le praticien, Masson 2003

Fragilité et Sd gériatriquesInouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91

Conclusion FRAGILITE : concept fondamental PROBLEME : aucun consensus sur les critères stades cliniques très différents OBJECTIF : diagnostic à un stade précoce +++