DEMANDE EN VUE D'OBTENIR UNE PERMISSION DE VOIRIE L ...

R É P U B L I Q U E F R A N C A I S EL I B E R T É É G A L I T É F R A T E R N I T ÉRosny-sous-Bois – Hôtel de Ville20, rue Claude Pernès93111 Rosny-sous-Bois cedexTél. : 01 49 35 37 00Fax : 01 48 54 89 55Adresser votre courrier à Monsieur le MairePôle Espaces PublicsNuméro d’enregistrement de la demande(réservé à l’administration)Occupation du Domaine PublicDossier suivi par : Madame Michèle VILLION 01 48 12 97 26 01 48 94 21 30DEMANDE EN VUE D’OBTENIR UNE PERMISSION DE VOIRIEATTENTION : Le délai d’obtention de l’autorisation est de 15 jours ouvrables à compter de la date de dépôtde la demande, à défaut la demande ne pourra être traitée. Pour les voies nationales le délai d’instruction dela demande est de 5 semaines.Je soussigné : Nom :_______________________________________Prénom : ____________________________Société :_____________________________________Adresse :__________________________________________________________________________Téléphone : ___/___/___/___/___ PROPRIETAIRE ENTREPRENEURAi l’honneur de demander pour l’immeuble sis à ROSNY-SOUS-BOIS :Adresse des travaux :L’autorisation d’effectuer les travaux ci-dessous indiqués : (FAIRE UN CROQUIS COTE AU DOS)BATEAU POSE D’ENSEIGNESTORE BANNE, AUVENT ou MARQUISE AUTRE OUVRAGE(préciser la nature)L’autorisation d’occuper le Domaine Public pour établissement : (FAIRE CROQUIS COTE AU DOS)BENNE ECHAFAUDAGE _______m²(indiquer l’emprise au sol en m²)DEPOT DE MATERIAUX CLOTURE ou PALISSADE PROVISOIRE _______m²(indiquer l’emprise au sol en ml)STATIONNEMENT PAYANT _______places ETALAGE _______m²(indiquer le nombre de places)(indiquer l’emprise au sol en m²)AUTRE OUVRAGE(préciser la nature)Date et durée d’occupation sur le Domaine Public :

JE M’ENGAGE A ACQUITTER :1 - Les droits de voirie applicables aux travaux autorisés.2 - Les frais consécutifs :- aux déplacements éventuels de mobilier urbain, d’ouvrages publics tels que candélabre, regard et avaloir d’égout,etc...,- à l’enlèvement d’arbres de la plantation d’alignement.3 – les frais d’instruction de la demande s’élevant à 11€.EN AUCUN CAS LES TRAVAUX NE DEVRONT ETRE ENTREPRIS AVANT L’OBTENTION DE L’AUTORISATIONFait à Rosny-sous-Bois, le :Signature du demandeur :CROQUIS COTERESERVE A L’ADMINISTRATIONObservations :