La dysphagie chez l'enfant - CHU Sainte-Justine - SAAC

1Difficultés d’alimentation du jeune enfant ;point de vue de l’ergothérapeutePAR MARIE-JOSÉE TESSIER, ERG. M. Sc. PhD (c)16 avril 2011

2LE DÉVELOPPEMENT DES HABILETÉSD'ALIMENTATION ET DE DÉGLUTITIONDÉPEND NON SEULEMENT D'UNEINTERACTION COMPLEXE ENTRE LESSYSTÈMES NERVEUX, CARDIO-RESPIRATOIRE ET GASTRO-INTESTINAL,MAIS AUSSI DES STIMULATIONS DEL'ENVIRONNEMENT.(Rogers et Arvedson, 2005)

3(Fougeyrollas P, Cloutier R, et al, 1998Buklow K, Phelps A et al, 1998Nadon G, Ehrmann Feldman D, Gisel E, 2008)

Problème d’alimentation :4 Est une incapacité ou au refus de boire des quantitéssuffisantes ou une variété d’aliments nécessaire pourassurer une alimentation adéquate.(Babbitt, Hoch et al., 1994) Touche de 25 à 35 % des enfants normaux et de 33à 80 % des enfants ayant un trouble dudéveloppement.(Burklow, Phelps et al., 1998Linscheid, 2006Lefton-Greif and Arvedson, 2007)

Les problèmes de comportement5 Entre 90 à 97 % des problèmes d’alimentation ontune étiologie au plan organique ou physique(motrice ou sensoriel). De 3 à 10 % présente uniquement un problème ducomportement alimentaire (étiologie non-organique)(Budd et al.,1992Tommey and Ross, 2008)5

Capacités de boire et mangersont influencées par :6TroublemoteurTroubleorganiqueTroublesensorielTrouble dedéglutition6

7LES CAPACITÉS ORO-MOTRICESSont reliées au contrôle et àla forcedes lèvres,de la langue,des jouesde la mâchoireet souvent reliées à des difficultés decontrôle axial (tronc, cou).Permettent de téter, sucer,croquer, mastiquer et avalerles liquides, les solides, lasalive, les sécrétions et lesmédicaments.

Âge d’introduction des aliments8Solides durs et mixtesL’introduction des aliments doittenir compte : des habiletés oro-motrices, du développement sensoriel, des besoins énergétiquesSolides mous et hachésPuréeLiquide0 4 8 12 16 20 24 28 32 36Aucune consommationConsommation modéréeConsommation principale En débutant l’alimentation à 6mois tel que recommandé, unjeune enfant pour lequel lecalendrier d’introduction desaliments aura été respecté auraconsommé près de 100 alimentsdifférents à l’âge de 18 mois etde consistances trèsdiversifiées.

9L’activité de boire et manger fournit l’information enprovenance de l’environnement alimentaire par le biaisdes différentes modalités sensorielles9Tiré de Principes d’anatomie et de physiologie de Tortora et Grabowski 9

Systèmes gustatif et olfactif10 Dès la naissance, ce sont les systèmes gustatif etolfactif, deux sens essentiellement chimiques, quipermettent d’identifier tout aliment comestible ou noncomestible. Les récepteurs des cinq goûts primaires (salé, sucré,amer, sûr, umami) combinés à l’olfaction permettrontl’identification des saveurs qui constitue un descomportements humains les plus complexes.

Récepteurs somatosensoriels11Les récepteurs somatosensoriels (tactile et proprioceptif) de larégion buccale contribuent à l’identification des aliments par : la détection de la température (chaud, froid, tiède, brûlant,glacé), de la consistance (liquide, purée, hachée, solide mou et dur), de la texture (lisse, granuleuse, grumeleuse, ferme, cohésif,friable, adhésif, élastique, visqueux), de la forme des aliments et finalement, de la douleur produite par certains aliments comme le poivreou le piment fort

Autres modalités12La vison se développe plus tardivement et permettrad’identifier visuellement si un aliment peut être consommé ourejeté.En fait, c’est la combinaison de nos différentes modalitéssensorielles qui permettra d’identifier précisément la natureet la saveur des aliments comestibles ou non-comestibles. Certains aliments vont susciter l’approche etl’appétence alors que d’autres provoqueront le rejetet le dégoût.(Simon, et al., 2006)

Systèmes sensoriels et gastro-intestinal à la basede la régulation des apports alimentaires13(Shepherd, 2006)Traduit et adapté avec la permission de Macmillan Publishers [Nature]

Mémoire affective et système limbique14 Les aliments peuvent avoir subi un mauvais encodageaffectif en raison de douleur, d’inconfort au contactavec certains aliments dès le jeune âge. L’enfant adoptera des comportements d’évitement etd’opposition par rapport à certains aliments, liquidesou ustensiles. Une sorte de phobie à l’égard des nouveautés(aliments, liquides, contenants) peut aussi sedévelopper.14

15 Le contrôle de l’appétit est optimal lorsque lessignaux sensoriels de la région buccale sontcombinés à ceux de l’estomac et de l’intestin. La modulation des afférences provenant desdifférents systèmes sensoriels de la région buccaleinfluence la physiologie des hormones du systèmedigestif et agit directement sur la régulation del’appétit.(Cécil, 2001)

Populations cibles de présenter un16trouble d’alimentation d’ordre sensoriel Nouveau-nés prématurés Reflux gastro-œsophagien Allergies et intolérances alimentaires Trouble grave du développement (paralysiecérébrale, syndromes génétiques, l’autisme)

17Les enfants prématurésprésentent fréquemment desdifficultés oro-motrices etsensorielles qui limitent les habiletés de succion etd’alimentation, les transitions vers desaliments texturés, pouvant entraîner desaversions et refusalimentaires.(Thoyres, 2007)Les problèmes d’alimentationsont souvent associés aux RGO,dont l’aversion aux texturesavec une difficulté à progresserd’une alimentation en purée,vers des aliments texturés et enmorceaux.Les douleurs associées aux RGOpeuvent aussi se manifester parun refus de s’alimenter malgréla faim et augmenterl’hypersensibilité buccale.(Falconer, 2009Arvedson et Brodsky, 2002Zanger et al, 2003)

18Des problèmesd’alimentation sont associésde l’ordre de 93.9% chezles enfants qui présententune maladie éosinophiliquedigestive et 84.8%présentent des épisodes devomissements ou de hautle-cœursecondaire à deshabiletés sensorielles oumotrices altérées.Le trouble d’alimentationpeut être le premiersymptôme ou indice d’uneallergie alimentaire(Haas, 2010)(Mukkada et al. 2010)

Qu’est-ce que de la modulationsensorielle ? Est un processus neurophysiologique complexe. La modulation des inputs sensoriels dépend demécanismes neurologiques d’habituation et desensibilisation au niveau du système nerveux central(SNC). Le SNC doit continuellement moduler cetteinformation sensorielle pour permettre l’émergencede comportement adapté au contexte.19

20Traitement de l’information sensorielle

Hyper réactivitéau niveau de l’alimentation :• Goût• Odorat• Tactile et proprioceptif : textures, consistances ettempérature des aliments• Transition vers de nouveaux modes d’alimentation:dont l’acceptation de l’allaitement, le passage del’allaitement vers le biberon, l’introduction de la cuillère,du verre, etc.(Spira et Kupietzky, 2005)21

Des fonctions sensorielles altérées au plan buccalaffecteront la capacité de l’enfant à progresser auniveau de textures. Des expériences de haut-le-cœur ou devomissements agiront comme renforçateur négatifau refus de consommer certains aliments.(Haas, 2010)22

Principales manifestationsToute stimulation de larégion faciale, orale oupharyngée sera aversive etprovoquera descomportements d’évitement.Le moindre changement detexture provoquera deshaut-le-cœur ou desvomissements.Des réactions de rejet sontfréquentes à la vue, àl’odeur ou au contact aveccertains aliments.Le moindre changement detempérature ou du goûtdes liquides ou desaliments sera noté etrefusé.La transition normale versles aliments solides vers 6mois et l’introductiond’aliments texturés vers 8-12 mois seraproblématique.L’approche du biberon, dela cuillère peut provoquerdes réactions d’évitement.23(Tessier, 2010)

Hypo réactivité :au niveau de l’alimentation :24 Réduction de l’acuité à percevoir le goût desaliments qui apparaissent fades. Difficulté à pouvoir rejeter un aliment noncomestible(vue, odeur, goût). Difficulté à ajuster la mastication des aliments enfonction de leur dureté. Difficulté à rejeter un aliment trop chaud. Difficulté à percevoir la présence d’aliments aupourtour et dans les sulcus de la bouche. Diminution de la capacité à sentir la faim, la soif, ladouleur et le besoin d’éliminer.(Spira et Kupietzky, 2005Dunn, 1999Miller, 2006)

L’évaluationLes réponses comportementales sont actuellement le meilleurmoyen d’interpréter la tolérance de l’enfant face à auxdifférents stimuli en lien avec l’alimentation.Certaines études fondamentales tendent actuellementd’utiliser d’autres moyens plus objectifs pour évaluer lesréactions à des stimuli sensoriels et d’en mesurer leurs effetssur le système nerveux central : Activité électrodermale et réponses vagales : cardiaque etrespiratoire: (McIntosh, Miller, Shyu, & Hagerman, 1999; Schaaf,Miller, Seawell, & O'Keefe, 2003). Mesure du taux de cortisol25

Meilleures pratiquesObservation directe Pour documenter les réactions sensorielles de l’enfant reliées àla sphère buccale et lors de l’alimentation. Réactions parentales face au problème d’alimentation del’enfant.Questionnaire aux parents Pour documenter l’histoire de développement et les capacitésde l’enfant à traiter l’information sensorielle en lien avecl’alimentation.26L’utilisation d’un questionnaire complété par les parents est uneméthode de collecte de données bien reconnue et utilisée quipermet de documenter un problème d’ordre sensoriel chezl’enfant.Dunn (1994)

Traitementdes troublesd’alimentationd’ordre sensorielConsidérer oumodifier certainsfacteurs del’environnement(attitudes parentales,encadrement, etc.)Normaliserla sensibilité buccaledans les casd’hyper oud’hypo réactivitéAjuster lescomposantessensorielles(olfactive,gustative, tactile,visuelle)des alimentsDévelopper chezl’enfant descomportementspositifspar rapport àl’alimentationet promouvoirson autonomie27

Quand s’inquiéter ? Quand référer ?1. En l’absence d’exploration orale en bas âge (0-24 mois)2. Lorsque des difficultés à introduire les premiers aliments(purées) sont notées par les parents et persistent au-delàde 8 mois.3. Difficultés à introduire des aliments de table à 12 mois.4. Quand l’enfant accepte seulement des purées lisses à 16mois.5. Lorsque de fréquents haut-le-cœur ou vomissements sontprésents en contact avec les aliments et que l’enfant refusede s’alimenter par la suite.28

Quand s’inquiéter ? Quand référer ?6. Lorsque le répertoire alimentaire de l’enfant présentemoins de 20 aliments différents et ne couvre pas lesquatre groupes alimentaires à partir de 18 mois.7. Lorsque l’enfant n’a aucun plaisir à s’alimenter, qu’il pleureou qu’il tente de se retirer du contexte du repas ou del’allaitement.8. Lorsque l’enfant présente des aversions et de l’évitement àcertaines textures ou certains aliments.9. Et lorsque l’enfant ne couvre pas ses besoins nutritionnelset qu’il perd du poids.29

Références30Arvedson, J. C., & Brodsky, L. (2002). Pediatric Swallowing and FeedingAssessment and Management. Albany: Singular.Babbitt, R., Hoch, T., & Coe, D. (1994). Behavioral feeding disorders. Disordersof feeding and swallowing in infants and children. Singular 77-95.Budd, K. S., McGraw, T. E., Farbisz, R., Murphy, T. B., Hawkins, D., Heilman, N.,et al. (1992). Psychosocial concomitants of children's feeding disorders.Journal of Pediatric Psychology, 17(1), 81-94.Burklow, K., Phelps, A., Schultz, J., McConnell, K., & Rudolph, C. (1998).Classifying complex pediatric feeding disorders. Journal of PediatricGastroenterolygy and Nutrition, 27, 143-147.Cecil, J. E. (2001). Oral, gastric and intestinal influences on the control ofappetite and feeding in humans. Appetite, 36(3), 235-236.Dunn, W. (1994). Performance of typical children on the Sensory Profile: Anitem analysis. The American Journal of Occupational Therapy, 48(11), 967-974.Dunn, W. (Dir.). (1999b). The Sensory Profile manual. San Antonio:Psychological Corporation.Dunn, W. (2002). Initial Development of the Infant/Toddler Sensory Profile.Journal of Early Intervention, 25(1), 27-41.

31Falconer, J. (2009). GOR and GORD in infants. Community Practitioner, 82(10),42-43.Fougeyrollas, P., Cloutier, R., Bergeron, H., et al. Classification québécoise duprocessus de production du handicap. Québec: RIPPH/SCCIDIH; 1998.Haas, A. M. (2010). Feeding disorders in food allergic children. Current Allergy& Asthma Reports, 10(4), 258-264.Lefton-Greif, M. A., & Arvedson, J. C. (2007). Pediatric feeding andswallowong disorders : state of healt, population trends, and application ofthe international classification of functioning, disability, and healt. Seminarsin Speech and Language, 28, 161-165.Linscheid, T. R. (2006). Behavioral Treatments for Pediatric Feeding Disorders.Behavior Modification, 30, 6-23.McIntosh, D. N., Miller, L. J., Shyu, V., & Hagerman, R. J. (1999). Sensorymodulationdisruption, electrodermal responses, and functional behaviors.Developmental Medicine & Child Neurology, 41(9), 608-615.Miller, L. J. (2006). Sensational Kids. New York: G. P. Putnam's Sons.Mukkada, V. A., Haas, A., Maune, N. C., Capocelli, K. E., Henry, M., Gilman, N.,et al. (2010). Feeding dysfunction in children with eosinophilicgastrointestinal diseases. Pediatrics, 126(3), e672-677.Nadon, G., Ehrmann Feldman, D., & Gisel, E. (2008). Revue des méthodesutilisées pour évaluer l'alimentation des enfants présentant un troubleenvahissant du développement. Archives de Pédiatrie, 15(8), 1332-1348.

32Rogers, B., & Arvedson, J. C. (2005). Assessment of infant oral sensorimotor andswallowing function. Mental Retardation and Developmental Disabilities ResearchReviews, 11, 74-82.Schaaf, R. C., Miller, L. J., Seawell, D., & O'Keefe, S. (2003). Children withdisturbances in sensory processing: a pilot study examining the role of theparasympathetic nervous system. The American Journal of OccupationalTherapy, 57(4), 442-449.Shepherd, G. M. (2006). Smell images and the flavour system in the human brain.Nature November, 444(7117), 316-321.Simon, S. A., de Araujo, I. E., Gutierrez, R., & Nicolelis, M. A. (2006). The neuralmechanisms of gustation: A distributed processing code. Nature ReviewsNeuroscience, 7(11), 890-901.Spira, G., & Kupietzky, A. (2005). Oral defensiveness: children with a dysfunctionof sensory regulation. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 29(2), 119-122.Tessier, M-J. (2010). Marqueurs précoces des problèmes sensoriels chez le jeuneenfant présentant des problèmes d’alimentation. Mémoire présenté en vue del’obtention du grade de Maître ès sciences en Sciences biomédicales àl’Université de Montréal.Toomey, K., & Ross, E. (2002). Picky Eaters versus Problem Feeders: When ChildrenWon't Eat. Philadelphia.Zangen, T., Ciarla, C., Zangen, S., Di Lorenzo, C., Flores, A., Cocjin, J., et al.(2003). Gastrointestinal motility and sensory abnormalities may contibute tofood refusal in medically fragile toddler. Journal of Pediatric Gastroenterologyand Nutrition, 37 287-293.