URGENCES NEUROLOGIQUES: - CHU Sainte-Justine - SAAC

PLAN DE FORMATIONOBJECTIFS• Évaluation primaire (initiale) et secondaire• Les éléments clés de l’évaluation• Étiologies du coma• Priorités d’interventions• Manifestations cliniques HTIC• Thérapie optimale du trauma crânien avec HTIC• Conclusion

TRAUMA CRÂNIENchez l’enfant• Inexact de généraliser l’expérience desadultes aux enfants.• La tête est grosse et lourde par rapport aureste du corps. Les muscles du cou nesont pas encore bien développées.• Enfant plus exposé aux traumatismes crâniensquand il tombe. Il est possible que le cou nepuisse pas supporter le poids de la tête.• Nouveau-né tête = 25% du poids• Adulte tête = 10% du poids

TÊTE % surface corporelle25% du poids 10% du poids

TRAUMA CRÂNIENchez l’enfant• Le cerveau est très vascularisé. L’espace sousarachnoïdienest petit. Bien qu’elle soit fermementarrimée, la dure-mère peut se détacher du péricrâne.• Risque d’hémorragie cérébrale plus élevé.• Le liquide céphalorachidien étant moins abondant, lecerveau est moins bien protégé en cas de choc.• Les os du crâne ne sont pas bien développés. Lessutures ne sont pas encore ossifiées .• L’enfant est plus exposé aux fractures.

FONTANELLES• Fontanelle postérieurese fusionne vers 2 mois.• Fontanelle antérieure sefusionne vers 18 mois.

VIGNETTE CLINIQUE• Enfant de 6 ans• Retrouvé inconscient dans la salle de bain• Pas d’antécédentPrise en charge ?

PRISE EN CHARGE• Apparence générale• A Alerte (A)• V répond aux stimuli verbaux (V)• P répond aux stimuli douloureux (Pain)• U pas de réponse (Unresponsive)• ÉVALUATION PRIMAIRE (initiale)• A B C D E s

A B• A = Airway + C spine• B = Breathing (oxygénation + ventilation)O 2 à 100%• hypoxie cause de lésion cérébrale secondaire

C CIRCULATION• ÉVALUATION : perfusion tissulaire adéquate ?• Prévenir ou traiter l’hypotension et l’hypovolémie:• Causes de lésions cérébrales secondaires.• Rechercher site de saignement extracérébral• Lacération cuir chevelu• Peut perdre assez de sang pour impliquer un choc hémorragiquechez le jeune enfant.• Fracture du fémur ou du bassin, trauma viscéralLe choc peut causer le comaLe coma ne cause pas le choc

D DisabilityÉvaluation neurologique• Niveau de conscience (AVPU)• Réflexe photo-moteur• Diamètre et réaction des pupilles à la lumière• Échelle de coma Glasgow

ÉCHELLE de COMA GLASGOW• Échelle de coma Glasgow• Ouverture des yeux• Réponse motrice• Réponse verbale• Appliquer un stimulus douloureux

Échelle de glasgowOuverture des yeuxSCORE ≥ 1 an 1 an4 Volontairement Volontairement3 Sur ordre verbal au cri - bruit2 À la douleur À la douleur1 Pas de réponse Pas de réponse

Échelle de glasgowRéponse motrice≥ 1 an 1 anSur ordreverbal6 Obéit Ne s’applique pas5 Localise la douleur4 Flexion retraitStimulusdouloureux3 Flexion anormale (décortication / rigidité)2 Extension (décérébration / rigidité)1 Pas de réponse

DÉCORTICATIONFlexion anormale

DÉCÉRÉBRATIONExtension

RÉFLEXE DE BABINSKI• Le réflexe de Babinski est négatif (normal) lorsqu’il y aadduction des orteils (B).• Le réflexe de Babinski est positif lorsqu’il y a abduction desorteils (C) Signe de pression intracrânienne augmentée.• Les nourrissons ont ce réflexe positif jusqu’à l’âge d’un anenviron (avant de marcher) parce que les axones de leursystème nerveux ne sont pas encore complètementmyélinisés.

Échelle de glasgowRéponse verbaleScore ≥ 5 ans 2 à 5 ans 0 à 23 mois5 Orienté - parleMotsappropriésSourit / roucoule /pleurs appropriés4 Désorienté - parle Mots inappropriés Pleure3 Mots inappropriés Pleure / hurlePleurs ou crisinappropriés2SonsincompréhensiblesGrognementGrognement1 Pas de réponse Pas de réponse Pas de réponse

D Évaluation neurologique• Échelle de coma Glasgow est un outil quipermet une évaluation neurologiquerapide.• Facilite la communication entre lesintervenants.• Influence le traitement et le pronostic.• Réévaluer fréquemment et de façon sériée.• Évaluation initiale sert de ligne de base aveclaquelle les résultats subséquents sontcomparés.

E EXPOSITION -ENVIRONNEMENT• Retirer les vêtements et procéder àl’examen de la peau pour dépister desanormalités.• Prise de température• Prendre les mesures pour prévenir ou traiterl’hypothermie ou l’hyperthermie.• La température corporelle doit êtresupérieur à 32 o C pour uneévaluation neurologique valable.

S Sugar (sucre)• Glucomètre• Hyperglycémie ?• Hypoglycémie ?• 0.5 – 1 g Kg dextrose 50%• Diluer la dose 1:1• 5 – 10 ml Kg de Dextrose 10%

ÉVALUATION SECONDAIRE• Histoire AMPLE• Examen physique de la tête aux pieds• Prioriser le plan de traitement• Investigation• Laboratoires• Imagerie médicale

AMPLE (histoire médicale)• A : allergies• M : médicaments• P : passé - antécédents• problème de santé antérieur ou récent• chirurgie antérieur Immunisation (tétanos)• L : last lunch• L’heure et la nature du dernier breuvage ou repas• E : événement• Histoire: date - heure mécanisme• symptômes évolution vitesse de progression• Nausées et vomissement• Amnésie - irritabilité - léthargique - Convulsions (quand?)• Céphalées - Vision brouillée

EXAMEN PHYSIQUE• Examen physique de la tête aux pieds• Signes externes de trauma• Signes de fracture• Signes d’abus• Signes de méningite• Syndrome toxicologique• Faire attention de ne pas laisser sedistraire par quelque chose de très visible.• Important d’évaluer la sévérité du trauma:• Risque d’insulte secondaire• Autres sites de trauma pouvant augmenter lamortalité et la morbidité

EXAMEN PHYSIQUEFracture à la base du crâne

FRACTURE DU CRÂNE• Attention auxlacérationsdu cuirchevelu :FRACTUREOUVERTE ?

ÉTIOLOGIES DU COMAT Trauma /tumeur A Alcool / abusI Insuline / hypoglycémie EP Poison / psychiatrie IÉpilepsie /encéphalopathieInfection / in born errorsof metabolismS Shock O OpiacésUUrémie

ÉTIOLOGIES du COMAselon l’âgeNOURRISSON ENFANT ADOLESCENTInfection Ingestion InfectionMaladiemétaboliqueDésordremétaboliqueAbusInfectionConvulsionInvaginationTraumaRoH

MANIFESTATIONS HTIC• Signes précoces:• Chute de 2 points au glasgow• Pupilles inégales ou réaction lente• Anomalie respiratoire• Parésie• ConvulsionSignes tardifs• Bradycardie• Hypertension

INVESTIGATION• Laboratoires spécifiques• FSC• Électrolytes - glycémie• Urée - créatinine• Fonction hépatique• Screening toxicologique• Hémoculture• Ponction lombaire

INVESTIGATION• Imagerie médicale• Rx du crâne• CT- Scan cérébral• HTIC• Lésion focale suspectée• Glasgow bas inexpliqué

HÉMATOME ÉPIDURAL• Accumulation de sang entre le crâne et la dure-mère• Détachement de la dure-mère• Saignement de l’artère méningéeÉvolution rapide intervention d’urgence

HÉMATOME SOUS DURAL• Sang veineux entre la dure-mère et l’arachnoïdeÉvolution plus lente

HÉMORRAGIE : sous arachnoïdienmeintracérébrale

LÉSION AXONALE DIFFUSE• Le mécanisme d’accélération – décélération et de rotationmutile les axones dans la globalité du cerveau œdème cérébral hémorragie microscopique

HERNIATION Engagement cérébral

TRAITEMENT HTIC• INTUBATION par voie orotrachéale• Si glasgow ≤ 8• Si hypoventilation marquée• Détecteur de CO 2 (hypercapnie cause de lésioncérébrale secondaire)• Médicament de choix pour intubation :• ETOMIDATE ( PIC et améliore PPC)• Sonde gastrique par voie orogastrique• Ventiler pour obtenir PCO2 à 35 mm Hg• PaO 2 au-dessus de 90 mmHg

TRAITEMENT HTIC• Position neutre, tête du lit élevée de 15 à 30degrés• Mannitol + Furosémide• Mannitol 0.5 – 1 g / Kg (solution de 20%)• Furosémide 0.5 à 1 mg / Kg IV• Soluté salin hypertonique (Nacl 3%) en perfusioncontinue• 0.1 à 1 ml / Kg / h• Thiopental 5 à 10 mg / Kg IV – coma barbiturique• Sédation / analgésie / curare

CONCLUSION• ABCDEs• Évaluer rapidement les lésions menaçantes• Traitement de soutien• Traitement spécifiqueBUTS d’une prise en charge adéquate1 - Bonne évaluation clinique du coma2 – Bonne appréciation des complications potentielles.