La Vitamine D ou La Vitamine - CHU Sainte-Justine - SAAC

La Vitamine DLa Vitamine………….et l’enfant.Nathalie AlosPédiatre endocrinologueCHU Sainte-Justine – Université de Montréal

Objectifs• Connaître les recommandations canadiennesconcernant l’apport pédiatrique en vitamine Det se familiariser avec les nouvellesformulations de suppléments de vitamine D.• Déterminer l’impact d’un déficit en vitamine Dsur la santé osseuse et générale de l’enfant.• Se familiariser avec les défis posés par lediagnostic du déficit en vitamine D chezl’enfant.

La Vitamine D ?

La Vitamine D :hormone stéroïdienne• Vitamine et prohormone, la vitamine D estimportante pour la santé osseuse.• Elle joue un rôle essentiel dans l’homéostasiedu calcium.• Elle comprend un ensemble de substancesliposolubles.

VDR:RécepteurnucléaireUbiquitaire(37 tissus)

Nomenclature• Vitamine D3/D2:Cholécalciférol (endogène ou exogène animale)Ergocalciférol (végétale ou levure)• Vitamine 25-(OH)D: Réserve– 25-hydroxycholécalciférol– Calcidiol– Demi-vie de 1 mois• Vitamine 1, 25-(OH)D:– 1,25-dihydroxycholécalciférol– Calcitriol (Rx=“Rocaltrol”)– Demi-vie de 5h

Source majeureSource mineurePeau7-dehydrocholestérolVit D 2Vit D3Cholecalciférol(Vit D 3 )25-hydroxyvitamine D↓ 25-OH-VitD↓ PO4 ↑ FGF23↓Ca 2+ ↑ PTH↑ de la 1α1, 25-(OH) 2 D

Les actions de Vitamine D↓ 25-OH-VitD↓ PO4 ↑ FGF23↓ Ca 2+ ↑ PTHHormone active principale:CALCITRIOL 1, 25-(OH) 2 DApport deCa/P optimalpour minéralisation↑absorption Ca 2+↑absorption PO 42-↑fixation du Ca 2+ et PO 42-sur la trame protéiqueAction directe sur proliférationet apoptose des chondroblastes↓ excrétion duCa 2+ et PO 42-

Hormonestéroïdienne

Les actions extra-osseusesLe système immunitaire•Maladies inflammatoires (telles que lapolyarthrite rhumatoïde, l'arthritepsoriasique)•Maladies auto-immunes (telles que lasclérose en plaques, le diabète de type1 et le lupus)•Rejet de transplantation d'organes•Cancers (sein, colon, prostate,leucémie, carcinomes épidermoïdes etbasocellulaires)•Conditions dermatologiques (psoriasis,kératoses actiniques)Le système cardiovasculaire• Hypertension• Maladie coronarienne• Insuffisance cardiaque congestive• Évènements cardiovasculaires• Accident vasculaire cérébral• Maladie artérielle périphérique• Crises cardiaquesLe cerveau• Autisme• Schizophrénie• Maladie de Parkinson• Sclérose en plaques• Dépression

Les réserves de Vitamine D:~3 mois dansle foieSous la forme25(OH) D

Régulation-Inhibition de la1α hydroxylase si:25(OH)D ou calcémieélevées- Catabolisées partransformation enacide calcitroïqueet par conjugaisons.

les recommandationscanadiennes concernantl’apport pédiatrique envitamine D

Combien faut-il s’exposer au soleil pouréviter une carence en vitamine D?– Latitude– Saison– Nuages/météo/pollution– Vêtements/surface exposée– Crème solaire– Couleur de la peauRecommendation Santé CanadaProtection solaire ++++Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet. Oct 25 2003;362(9393):1389-1400.

Études sélectionnées• Vitamine D suppléments et taux de 25OHvitD chez lenourrisson (7 études): 200 UI de vit D insuffisants• Vitamine D suppléments et taux de 25OHvitD chezl’enfant et adolescent (4 études): des doses de 200,600 à 2000 UI augmentent les taux de 8 nmol/l, 17nmol/l à 60 nmol/l.• Vitamine D suppléments et densité osseuse, taux defractures et chutes (13 études): gain chez lesadultes déficients en vitD.

Nouvelles recommandations- DRIGroupe d’âgeSource : http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/vitamin/vita-d-fra.php#t3Vitamine DApport nutritionnelrecommandé (ANR) par jourCalciumApport nutritionnelrecommandé (ANR) par jourNourrissonsde 0 à 6 mois 400 IU (10 mcg) *200 mg *Nourrissonsde 7 à 12 moisEnfants de 1 à 3 ans400 IU (10 mcg) *600 IU (15 mcg)260 mg *700 mgEnfants de 4 à 8 ans600 IU (15 mcg)1000 mgEnfants et adultes âgésde 9 à 70 ansAdultesde plus de 70 ansFemmes enceintes etallaitantes600 IU (15 mcg)800 IU (20 mcg)600 IU (15 mcg)1300 mg 9 à 18 ans1000 mg 19 à 70 ans1000 mg1200 mg

AU CANADA:Latitude >50eparallèle:25 OH Vitamine D3800 UI die(octobre à avril)

Apport maximal tolérable (AMT) par jourGroupe d’âgeApport nutritionnelrecommandé (ANR) par jourApport maximal tolérable (AMT)par jourNourrissons de 0 à 6 mois 400 UI (10 μg) * 1000 UI (25 μg)Nourrissons de 7 à 12 mois 400 UI (10 μg) * 1500 UI (38 μg)Enfants de 1 à 3 ans 600 UI (15 μg) 2500 UI (63 μg)Enfants de 1 à 4 ans 600 UI (15 μg) 3000 UI (75 μg)Enfants et adultes âgés de 9 à 70 ans 600 UI (15 μg) 4000 UI (100 μg)Adultes de plus de 70 ans 800 UI (20 μg) 4000 UI (100 μg)Femmes enceintes et allaitantes 600 UI (15 μg) 4000 UI (100 μg)Source : http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/vitamin/vita-d-fra.php#t3

Suppléments Vit D3 ou D2?Certaines études ont rapporté que la vitamine D2(végétale) serait moins efficace à augmenter lestaux sanguins que la vitamine D3.Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effectivethan vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2004Nov;89(11):5387–91

Calcium• Les bénéfices de l’apport encalcium sur l’optimisation de MOdépendent de la dose, tout enayant une valeur seuil, etsemblent prédominer en périodeprépubertaire.• Chez le patient peu ou nonmobile, l’apport non contrôlé degrandes quantités de calciumpourrait causer néphrolithiases etnéphrocalcinose.Apportsnutritionnelsde référencepour lecalciumPortions deproduitslaitierssuffisantes1 à 3 ans 500 mg/jour 24 à 8 ans 800 mg/jour 2 à 39 à 18 ans 1 300mg/jour19 à 50ans51 ans et+1 000mg/jour1 000mg/jour3 à 433 à 4Études longitudinales:Effet à court terme des suppléments sur la densitéosseuse (enfants et adultes)Importante controverse:Pediatrics 2005, 155: 3 p.736-43

L’impact d’un déficiten vitamine D surla santé osseuse de l’enfant

Santé osseuse: les facteursCalcium / Vitamin D / NutritionMaladies chroniquesMédicamentsSanté OsseuseENFANCE / ADOLESCENCEGénétiqueEthnieHabitudes de vieGenre(60 à 80% de la variance du picde masse osseuse)Status HormonalExercice

Croissance et Masse osseuse:• Processus dynamiques et cumulatifs• de la vie intra-utérine à l’adolescenceCapital osseux

MODÈLE DE DÉVELOPPEMENT OSSEUXLE MÉCANOSTATDéfisAugmentation• Longueur de l’os• Force musculaireRésistance osseuseStresstissulaireostéocytesmécanostatArchitecture osseuseMasse osseuseRégulation par uneboucle de rétroactionSignauxeffecteursHormones, nutrition: vitD;Facteurs comportementaux,environnementauxOstéoblastesOstéoclastesModulateurs (Pediatr. Res. 2001, 50:3112and Bone 2004, 34: 771-775)

Remodelage osseux:

Développement osseux chez l’enfant• Croissance enlongueur: plaquede croissance• Croissance enlargeur: périoste(Modelage)• Forme:Remodelage

Déficit en vitamine D• Ostéomalacie / rachitisme:Un défaut du processus physiologique deminéralisation. L’accumulation d’ostéoïde estnormale.• Rachitisme: Ce défaut atteint aussi le cartilagede croissance chez l’enfant (déformations).• Ostéomalacie: Défaut de minéralisation de lamatrice osseuse (ostéoïde) au niveau del’endosteum

Le rachitisme: unevieille histoire!

Rachitismes calcipéniques↓ vitamine D• Carence (soleil + alimentation)• Perte accélérée• Défaut de 25-hydroxylation• Défaut de 1-α hydroxylation• Résistance des organes ciblesLM Ward - 2007 -cmaj104 cas confirmés derachitisme par carenceen vitamine D en 2 ans.Le taux annuel globald’incidence a été établi à2,9 cas pour 100 000habitants. Les tauxd’incidence étaient plusélevés chez les enfantsdu Nord (Territoire duYukon, Territoires duNord-Ouest et Nunavut).L’âge moyen audiagnostic était de1,4 ans.

Signes cliniques (1)Rickets is a systematic disease with skeletons involvedmost, but the nervous system, muscular system andother system are also involved.• Craniotabes• Bosse frontale• Fontanelle:– retard defermeture– parfois bombante(HTIC)• Poignets et chevilleslarges• Chapelet costal• Déformationssquelettiques (genu varum,genu valgum, scoliose,pelvis etc…)• Douleurs a/n membres• Dents– éruption tardive– Hypoplasie de l’émailWharton B, Bishop N. Rickets. Lancet. Oct 25 2003;362(9393):1389-1400.

Bosse frontaleRéférence: www.thachers.org/rickets_photos.htm

Chapelet costalRéférence: www.thachers.org/rickets_photos.htm

Élargissementdes poignetsÉlargissement deschevillesRéférence: www.thachers.org/rickets_photos.htm

Déformation des os longsRéférence: www.thachers.org/rickets_photos.htm

Signes cliniques (2)• Hypocalcémiesymptomatique• Retard staturopondéral• Myopathie– Muscles proximaux– Cardiomyopathie• Myélofibrose– Avec pancytopénie ouanémie hypochromemicrocytaireWharton B, Bishop N. Rickets. Lancet. Oct 25 2003;362(9393):1389-1400.

Hypocalcémie: signes cliniques• Irritabilité• Hypotonie• Signe de Trousseau• Signe de Chvostek• Tétanie• Convulsions

Biologie:• Phosphatases alcalines: ↑(reflète activité ostéoblastique)• Ca 2+ : Normal ou ↓PO 42-: N ou ↓• Vitamine D: 25 OH vit D ↓• PTH: ↑ avec phosphaturie secondaire

Serum↓ Ca 2+↑ PTHMobilisation ducalcium osseux(inhibe les ostéoblastes etstimule les ostéoclastes etla résorption osseuse)• Réabsorption du calcium• Excrétion du phosphore• 1-α hydroxylation de la vit. D:calcitriolEffet: ↑ Ca 2+ sériqueabsorption du Calcium\PhTubedigestif

Défaut de minéralisationAugmentation de la proportion du tissu osseuxnon minéralisé

Low BMDNormal

Population à risque de déficience enVitamin D- Diète inadéquate (Végétariens, allergies multiples)– Allaitement exclusif– Prématuré/LBW– Insuffisance hépatique et/ou rénale– Malabsorption (Vitamines liposolubles: ADEK)– Exposition solaire inadéquate (+ écran solaire)– Pigmentation cutanée (peau foncée)– Haute latitude (Nord du Québec)– Adolescents: style de vie– Obésité– Médications: Anticonvulsivants; corticothérapie;

Valeur optimale de vitamine D ?RE:•Prevention Rachitisme : 25(OH)D> 40 nmol/l•Prevention de fracture chez l’adulte:minimum désirable 25(OH)D entre 70 et 80 nmol/l.•Pour les autres objectifs santé: 75-100 nmol/L serait optimal

• Holick 2007 (NEJM)Prévalence– 52% of Hispanic and black adolescents in a study inBoston 48% of white preadolescent girls in a studyin Maine had 25 (OH)D levels < 20 ng per milliliter• Gordon 2008 children 8-24 m in Boston– 12,1% had deficiency. 40% an insufficiency• Bodnar 2007 USA– 83% of black pregnant women and 92% of theirnewborns had insufficient levels– 47% of white women and 66% of their newborns• Ward 2005 Canada– 104 cases in 2 years of vit D deficiency rickets

Prevalence du déficit en vitamine D chez les enfantsatteints de maladies chroniques

vitamine D est un facteur nutritionnel essentiel• Les patients avec handicap moteur présentent plusieursfacteurs de risque de carence en vitamine D :– Exposition moindre au soleil,– Troubles nutritionnels fréquents– Médicaments interférant avec le métabolisme osseux ou celuide la vitamine D.• Les patients avec IMOC sont souvent déficients en vitamine D.Une supplémentation de 1000 UI cinq jours sur sept pendant 2mois a amélioré leurs taux de 25-OH-D. L’impact de cettesupplémentation sur le plan osseux ou musculaire n’a cependantpas été étudié [Kilpinen-Loisa, 2007].Prévenir tout déficit en vitamine D, compte tenu des nombreux facteurs quiles prédisposent à l’ostéoporose.

Traitement

Rachitisme carentiel:traitement• Pas de recommendations canadiennes• Si pas certain d’un déficit: 2000 UI/d pour 6semaines.

Les défis posés par le diagnosticdu déficit en vitamine D chezl’enfant.

Défis• Facile à reconnaître entre 1 an et 4 ans:signes de rachitisme• Diagnostic clinique de déficit envitamine D est difficile après 4 ans.• Importance:- interrogatoire (diète, etc)- de dépister les populations à risque- Biologie: Ph. Alc; 25 OH VitD

Répercussion sur la masse osseuse:- ostéomalacie- ostéoporose par diminution de la forcemusculaire, hyper PTH, etc

Répercussion sur autres maladies• À long terme sur:– Cancer– Cardiovasculaire– Neurologique– Diabète type 1

Pensez- y !