Fracture des métacarpiens

PETITE TRAUMATOLOGIE AUCABINET MÉDICALDocteur Richard FERRERService des urgences hôpital Saint Joseph - Marseille

Atelier pathologie de l’épaule

Cas clinique épaule n° 1• Patiente de 63 ans.• Chute en dansant le rock.• Mécanisme de la chute impossible à fairepréciser.• Douleur vive au niveau de l’épaule et du bras.• Impotence fonctionnelle.• Attitude des traumatisés du membre supérieur.

Cas clinique épaule n°1Examens complémentaires

Cas clinique épaule n°1Recherche de complications• Lésion artère axillaire.- Vérification systématique des poulspériphériques et recherche de signesischémiques distaux (douleur, pâleur,refroidissement, hypoesthésie, paresthésie).• Lésion du nerf axillaire:- vérification sensibilité moignon de l'épaule(territoire sensitif du nerf axillaire) etcontraction du deltoïde.

Cas clinique épaule n°1Traitement

Cas clinique épaule n°1Traitement• Réduction de la luxation.• Radiographie de contrôle après la réduction.• Vérifier la sensibilité du nerf axillaire et laprésence d’un pouls radial.• Gilet d’immobilisation scapulo-huméral.• Durée d’immobilisation : 4 semaines.

Cas clinique épaule n°2• Femme de 86 ans.• Chute de sa hauteur sur le moignon del’épaule.• Douleur vive au niveau de l’épaule.• Impotence fonctionnelle.• Attitude des traumatisés du membre supérieur.

Cas clinique épaule n°2Recherche de complications• Lésion artère axillaire.- Vérification systématique des poulspériphériques et recherche de signesischémiques distaux (douleur, pâleur,refroidissement, hypoesthésie, paresthésie).• Lésion du nerf axillaire:• vérification sensibilité moignon de l'épaule(territoire sensitif du nerf axillaire) etcontraction deltoïde.

Cas clinique épaule n°2Examens complémentaires

Fracture de la claviculeIntroduction• Mécanisme: choc direct sur le moignonde l’épaule• Siège de la fracture:– 1/3 moyen = 75 %– 1/3 externe = 20 %– 1/3 interne = 5%

Fracture de la claviculeDiagnostic clinique• Interrogatoire: mécanisme de la chute.• Présentation du patient.• Palpation: localisation caractéristique dela douleur.• Examen: Recherche de complications:– Cutanée.– Neurologique.– Vasculaire.– Atteinte du dôme pleural.

Fracture de la claviculeExamens complémentaires• Radiographie de la clavicule de face.• Radiographie du thorax de face.

Fracture de la clavicule: traitementTraitement orthopédique• Indication: fractures du tier moyen.• Méthodes: simple écharpe antalgique, Anneauxclaviculaires - Anneaux en huit pour blocageclaviculaire.• Durée: enfants 4 semaines, adultes 6 semaines.

Fracture de la clavicule : traitementOstéosynthèse: indication• Fracture ouverte ou menace cutanée dangereuse.• Fracture bilatérale.• Complications vasculo-nerveuses.• Fracture très déplacées ?• Fracture du bord externe ?

Fracture de la claviculeComplications• Pseudarthrose du foyer de fracture.• Cal vicieux.• Per-opératoires: plexus brachial, artére sous-claviaire, …• Post-opératoire: nécrose cutanée, infection.

Fracture de la claviculeJ 1Exemple•J 1J 1A 1 mois

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireIntroduction et épidémiologie• Touche une population jeune et sportive.• Mécanisme: chute sur le moignon de l’épaule, sport le +souvent en cause. Les sports incriminés sont le rugby, lesarts martiaux, chute de ski ou de vélo.• Prise en charge longtemps discutée et malgréles quatre-vingt (et plus) techniques chirurgicales décrites,le traitement conservateur garde sa place.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireRappel anatomique• Clavicule fixée à l’acromionpar le ligament acromioclaviculairerenforcé par lesligaments conoïde ettrapézoïde.AcromionClavicule• Systèmeligamentaire luimême renforcé par lachapetrapézo-deltoïdienne.Apophyse coracoïde

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireDiagnostic clinique• Douleur exquise de l’épaule.• Examen bilatéral et comparatif sur un patient lesbras pendants.• Rechercher une saillie de l’extrémité externe de laclavicule (présente si subluxation ou luxation).• Absence de saillie dans les lésions bénignes où seulexiste une douleur à la palpation de l’extrémitéexterne de la clavicule.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculairePlusieurs degré de gravité• Stade 1 : Pas de déplacement : distensionligamentaire sans rupture.• Stade 2 : Subluxation : rupture du ligamentacromio-claviculaire.• Stade 3 : Luxation : rupture des ligamentsacromio-claviculaire et coraco-claviculaires.• Stade 4 : à la rupture des ligaments s’associela rupture de la chape trapézo-deltoïdienne.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireExamen clinique en fonction du stade de gravité• Stade 1: douleur précise articulation acromioclaviculaireà la palpation.• Stade 2: saillie très nette de la clavicule à l’inspection.Signe de la touche de piano.• Stades 3 et 4: tiroir antéro-postérieur claviculaire.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireDiagnostic radiologique• Cliché de face strict de l’articulation acromioclaviculaire:peut mettre en évidence ledéplacement et permet de le mesurer.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireTraitement orthopédique• Stade 1 et 2: Echarpe à visée antalgiqueuniquement.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireTraitement chirurgical: stade 3 et 4• Ostéosynthèse le +souvent provisoire.• Techniques: embrochageacromio-claviculaire, visacromio-claviculaire, laçagepar fil métallique.

Traumatisme de l’articulation acromioclaviculaireConclusion• Pathologie fréquente du sujet jeune et sportif.• C’est une des rares luxations que l’on peutaccepter de ne pas réduire avec souvent unexcellent résultat clinique.• Dans notre pratique:• Traitement fonctionnel, si persistance de la douleurau 3ème mois, échographie avec infiltration.• Traitement chirurgical reste possible dans un délai de2 ans.

Fracture de l’omoplate (scapula)Généralités• Secondaires à un traumatisme violent.• Mécanisme:• Traumatisme direct, postéro-thoracique.• Impactation de la tête humérale.• Gravité si lésions associées: thoraciques ouvasculo-nerveuses.• On distingue:• Fractures intra-articulaires.• Fractures extra-articulaires: fracture ducorps, de l’épine ou de la pointe.

Fracture de l’omoplate (scapula)Rappel anatomiqueVue postérieure

Fracture de l’omoplate (scapula)Diagnostic clinique• Clinique peu spécifique.• Interrogatoire: mécanisme à haute énergie.• Impotence fonctionnelle importante si fracturearticulaire (gléno-humérale).• Hématome en regard de l’os parfois.• Palpation: douleur au niveau du sillon deltopectoralou de la scapula.

Fracture de l’omoplate (scapula)Complications immédiates ou lésions associées• Fractures de côtes avec pneumothorax.• Vasculo-nerveuses: lésion du nerf supra-scapulaireet de l’artère axillaire (pouls radial).Paralysie du nerf supra-scapulaireresponsable d’une perte de la rotationexterne de l’épaule.

Fracture de l’omoplate (scapula)Radiographies• Trois incidences nécessaires:• Scapula de face.• Profil vrai de la scapula (profil deLamy).• Profil axillaire.Profil axillaireScapula de faceProfil de Lamy

Fracture de l’omoplate (scapula)Radiographies: résultats

Fracture de l’omoplate (scapula)Traitement: méthodes• Immobilisation avec un gilet scapulohuméral:3 semaines.• Puis rééducation fonctionnelle.• Sujet âgé: rééducation passive immédiate.• Traitement chirurgical dans les fracturesarticulaires qui risquent de perturberla cinématique de l'articulation glénohuméraleet favoriser l’arthrose.

Fracture de l’omoplate (scapula)Evolution et complications• Douleurs résiduelles.• Gêne fonctionnelle avec limitation de la mobilitéde l’épaule.• Syndrome du nerf supra-scapulaire: douleurpostéro-externe de l’épaule + déficit de la rotationexterne de l’épaule.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEpidémiologie et mécanisme• 3ème fracture en fréquence.• Liée à l’ostéoporose.• Plus rarement il s’agit d’un sujet jeune,lors d’un traumatisme violent: ski, AVP.• Mécanisme du traumatisme:- traumatisme direct, par chute surl’épaule,- traumatisme indirect, par chute sur lamain ou le coude.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusDiagnostic clinique• Patient se présentant dans la position classique destraumatisés du membre supérieur.• Impotence fonctionnelle complète.• La douleur siège à la racine du membre supérieur (relief dudeltoide).• Augmentation de volume de la racine du bras.• Absence de vide sous-acromial et la têtehumérale n'est pas palpée en positionextra-glénoïdienne.• L'apparition de l'ecchymosebrachiothoracique est plus tardive(vers la 48 ème heure).

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusLes complications immédiates• Les lésions nerveuses :- lésion du nerf axillaire:- vérification sensibilité moignon de l'épaule (territoiresensitif du nerf axillaire) et contraction deltoïde.• Les lésions vasculaires (rares):- Lésion artère axillaire:- Vérification systématique des poulspériphériques et recherche de signesischémiques distaux (douleur, pâleur,refroidissement, hypoesthésie, paresthésies).Lésion ancienneisolée du nerfaxillaire

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusRappel anatomiqueAcromion

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérus: radiographie (1)Incidence de face

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérus: radiographie (2)Incidence de profil de LamyPermet d'analyser la bonne positionde la tête humérale dans la glène etégalement d'étudier convenablementle corps de l'omoplate.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusClassification• 2 types de fractures:• Fractures extra-articulaires.• Fractures articulaires.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures extra-articulaires• Fractures des tubérosités: trochiter et trochin.• Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical):• Fractures engrenées.• Fractures non engrenées (déplacées).

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures articulaires• Fractures céphaliques (col anatomique).• Fractures céphalo-tubérositaires: engrénées, déplacéesou associées à une luxation.Fracture céphaliqueFractures céphalo-tubérositaires

Fracture de l’extrémitésupérieur de l’humérusClassification• Classifications de Neer et DuparcNeer

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEn résumé• Il existe 2 types de fracture:- Les fractures peu ou non déplacées = 80 %.- Les fractures déplacées, si un des fragments :o Angulation > 45°o Déplacement > 1 cm.• Fracture du trochiter : déplacement maximal 3 à 5mm.La classification permet de poser les indications du traitement

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures non déplacées: traitement orthopédique• Gilet d’immobilisation scapulo-huméral.• Durée: 6 semaines.• Rééducation précoce avec auto-rééducation (ondemande au patient de retirer son immobilisation etd’effectuer des mouvements pendulaires plusieurs foispar jour).Fracture têtehuméraleFracture du trochiter

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures déplacées: traitement orthopédique• A long terme résultat plutôt satisfaisant:• Peu de douleur.• Limitation mobilité compatible avec uneautonomie.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures déplacées: traitement chirurgical• Ostéosynthèse par broches,enclouage, vis-plaque.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures déplacées: ostéosynthèse par simples vis• Montage fragile avec risque de démontage du matériel.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures déplacées: Enclouage centro-médullaire• Clou court verrouillé « Télégraph ».

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusFractures déplacées: prothèse d’épaule• Tête humérale non concervable.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEvolution• La majeure partie de la vascularisation vient de l’artèrecirconflexe. Elle est susceptible d’entrainer lors d’une lésionartérielle, notamment dans les fractures sus-tubérositaires etcéphalo-tubérositaires, une ostéonécrose secondaire.Tête huméraleArtère circonflexe antérieureArtère axillaireArtère circonflexe postérieure

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEvolution• Nécrose tête humérale après traitementorthopédique ou chirurgical.

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusPour la pratique• Etre le plus conservateur possible en proposant untraitement orthopédique d’une durée de 45 jours, par giletd’immobilisation scapulo-huméral.• Population de patients fragiles.• Importance de l’auto-rééducation.• Rééducation longue pour retrouver des amplitudesarticulaires, durée: 1an.• Si impotence fonctionnelle majeure séquellaire:prothèse épaule.Auto-rééducation

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEvaluation•

Fracture de l’extrémité supérieur del’humérusEvaluation•

Luxation de l’épauleEpidémiologie et mécanisme• C’est la plus fréquente des luxations articulaires.• C’est une urgence.• Peut survenir chez toute tranche d’âge chez l’adulte.• Mécanisme: direct (chute sur le moignon de l’épaule, chocpostérieur) ou indirect (mouvement d’armé contré, tractionsur le bras, abduction-rotation externe forcée).• Plusieurs type: antérieure, postérieure et erecta.

Luxation antéro-interne de l’épauleDiagnostic clinique• Douleur vive au niveau de l’épaule.• Impotence fonctionnelle.• Attitude des traumatisés du membresupérieur.• Signe de l’épaulette (1).• Coup de hache externe (3).• Abduction irréductible + rotation externe (5).• Palpation vacuité de la glène (2).

Luxation antéro-interne de l’épauleRecherche de complications immédiates• Les lésions nerveuses :- lésion du nerf axillaire:- vérification sensibilité moignon de l'épaule(territoire sensitif du nerf axillaire) et contractiondu deltoïde.• Les lésions vasculaires :- Lésion artère axillaire:- Vérification systématique des poulspériphériques et recherche de signesischémiques distaux (douleur, pâleur,refroidissement, hypoesthésie, paresthésie).Pouls capillaire

Luxation antéro-interne de l’épauleDiagnostic radiologique• Incidence de face et profil de Lamy: objective ledéplacement, élimine une fracture associée.Rx normaleProfil de Lamy

Luxation antéro-interne de l’épauleLa réduction• La réduction de la luxation doit être entreprise d'urgence.• En général sans anesthésie ou cédation légère, de manièredouce et progressive, si échec anesthésie générale.• Plusieurs techniques:• Méthode d’Hippocrate.• Méthode de « traction-contretraction ».• Méthode de « la chaise ».• Méthode de Milch ou Berrehail.• Méthode de Kocher.• Radiographie de contrôle après réduction.• Vérification du pouls radial et examen neurologique après laréduction.

Luxation de l’épaule: Réduction2. Tourner doucement endehors jusqu'à 90°Méthode de KocherTourner doucement endehors jusqu'à 90°Laréductionse fait avecun ressaut1. Commencer par tirersur le coude, le brasétant collé au corpsSinon - Mettre en adductionle coudepasse enavant duthoraxpuis,Mettre enrotationinterne

Luxation de l’épaule: RéductionMéthode d’HippocrateExercer une traction dans l’axe dumembre supérieur tandis que latête humérale est repoussée à saplace.Méthode par la pesanteurLe patient sous analgésie estallongé sur le ventre, la claviculeappuyée sur un sac de sable, lemembre supérieur pend en dehorsde la table.Le pied protégé par unechaussette appuie par le taloncontre le thorax de façon à fairecontre appui tandis que l’on portele bras en adduction.Avec la relaxation musculaireet sous l’effet de la pesanteur,la luxation peut se réduirespontanément en moinsd’une heure.

Luxation de l’épaule: RéductionMéthode de MilchLe patient est en décubitus dorsal. L’opérateur placé à côté du blessé, soutient le membre luxé enlégère traction, dans l’axe du corps. La réduction ne doit pas être douloureuse.Une fois le patient mis en confiance, amener progressivement et lentement (5 à 10mn) le bras enélévation puis en arrière. le coude passe en arc de cercle par le zénith vers le sommet du crâne. Lamain se trouve alors derrière la tête, dans la position dite de "prisonnier de guerre".Un petit ressaut, rarement perceptible, peut indiquer la réduction qui se produit entre 90° et 100°.Sinon, réaliser une traction douce vers le haut et le dehors durant 5 mn. Un aide peut faciliter laréduction en appuyant sur la tête au niveau de l’aisselle avec sa main.Ramener le membre en rotation interne, coude au corps, avant-bras fléchi sur l’abdomen.La palpation confirme la réduction.

Luxation antéro-interne de l’épauleLes suites après la réduction• Gilet d’immobilisation scapulo-huméral durant 4 semaines.ou• Orthèse de mise en abduction de l’épaule.• Rééducation après immobilisation.Coussin d’abductionMayo Clinic

Luxation antéro-interne de l’épaulePour comprendre: rappel anatomiqueLig. conoïdeCapsuleTendon bicepsLabrum glénoïdienLig gléno-huméral supérieurLGHSInfraépineuxLig gléno-huméral moyenLGHMLig gléno-huméral inférieurLGHI

Luxation antéro-interne de l’épauleConséquences• Un premier épisode de luxation n’est jamais sansconséquences anatomo-pathologiques: lésions dulabrum, lésions capsulaires, tendineuses etosseuses.• La non cicatrisation de ces lésions est le principalfacteur de récidive.Lésion de BankartDésintertion du labrum, LGHIet LGHM

Luxation antéro-interne de l’épauleEvaluation atteinte tendineuse• Après une luxation il faut préciser le degréd’atteinte tendineuse de l’articulation.• Cette évaluation doit être effectuer dans les 15à 21 jours après la réduction.

Luxation antéro-interne de l’épauleRappel anatomiqueSub-scapulaireGrand-rond

Luxation antéro-interne de l’épauleRappel anatomiqueInfra-épineuxPetit rondGrand rondBicepsBrachial antérieur

Luxation antéro-interne de l’épauleRappel anatomiqueSupra-épineuxTendon du cheflong du biceps

Luxation antéro-interne de l’épauleRappel anatomiqueSupra-épineuxPetit rond

Luxation de l’épaule: évaluation atteintetendineuseTesting infra-épineux• Coude au corps le patient imprime une rotationlatérale.Signe du « battant de cloche » ou du « portillon »

Luxation de l’épaule: évaluation atteintetendineuseTesting sub-scapulaire• Coude au corps le patient imprime une rotationmédiale.

Luxation de l’épaule: évaluation atteintetendineuseTesting chef long biceps brachial• « Palm up test », le coude en extension et l’avant-bras ensupination, le patient élève le membre supérieur au-dessusde 90°. L’examinateur s’oppose au mouvement.

Luxation de l’épaule: évaluation atteintetendineuseTesting du supra-épineux• Test de Jobe: le patient met les membres supérieurs à 90°d’abduction et 30° du plan fontal, coude en extension etpouces tournés vers le bas. L’examinateur tente de baisserles bras.

Luxation antéro-interne de l’épauleEvaluation atteinte tendineuse• Si l’examen révèle une atteinte tendineusearthroscanner pour préciser les lésions.• Il ne faut pas trop attendre, tendon irrécupérable si délaitrop long mauvais pronostic fonctionnel de l’épaule.• Il faut opérer lésion fraîche, tendon de meilleur qualitéqu’une rupture ancienne avec un tendon totalementrétracté.

Luxation récidivante de l’épaule• Après un intervalle libre variable:• peut se reproduire de nombreuses fois et pour destraumatismes de plus en plus bénins des luxations.• Indication opératoire de stabilisation: soit butéeosseuse, soit réparation capsulaire sousarthroscopie.Intervention de LatarjetIntervention de LatarjetIntervention de NeerRéparation de la lésion de BankartRetention capsulaire

Luxation récidivante de l’épaule• Réparation de la lésion de Bankart sous arthroscopie: Réinsertion ducomplexe bourrelet-ligament gléno-huméral inferieur par trois ancres.

Luxation postérieure de l’épauleDiagnostic clinique• Diagnostic difficile (peu passée inaperçue).• Mécanisme:• chute sur la main en hyperextension épauleen rotation interne,• choc direct contre la face antérieure del’épaule,• Crise convulsive: antépulsion,rotation interne.• A l’examen: absence de rotationexterne passive de l’épaule.

Luxation postérieure de l’épauleDiagnostic radiologique• Incidence de face et profil de Lamy.• Diagnostic difficile.

Luxation postérieure de l’épauleTraitement réduction• Tirer sur le bras à 90°d’abduction (1) puis enmettant l’épaule en rotationexterne (2).• Radiographie de contrôleaprès la réduction.• Puis gilet d’immobilisationscapulo-huméral 4 semaines.

Stratégies de prise en charge : aspectmédico-économique• Etre le plus conservateur possible dans le traitement desfractures de la tête humérale en proposant un traitementorthopédique.• Recherche systématique d’une lésion vasculo-nerveuse dansune luxation de l’épaule.• Après une luxation de l’épaule faire un examen clinique à lerecherche de lésions tendineuses.

Le coude Deux cas cliniques Différentes fractures : extrémité inférieure de l’humérus, extrémitésupérieure du cubitus, extrémité supérieure du radius. Luxations du coude Pronation douloureuse : réduction Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique

Atelier pathologie du coude

Cas clinique coude n°1Clinique• Patiente âgée de 74 ans.• Chute de sa hauteur sur la main enhyperextension.• Impotence fonctionnelle du membre supérieur.• Douleur vive au niveau du coude.• Limitation des mouvements de flexion-extensiondu coude et prono-supination.

Cas clinique coude n°1Radiographies

Cas clinique coude n°1Radiographies

Cas clinique coude n°1Traitement• Retirer les bagues.• Traitement fonctionnel.• Simple écharpe dans un but antalgique.• Antalgiques.• Radiographie de contrôle à 8 jours.• Mobilisation passive du coude.

Cas clinique coude n°2Clinique• Patiente âgée de 65 ans.• Se présente un matin aprèsune chute la veille au soir desa hauteur.• Elle se plaint d’une douleurdu coude gauche qui esttuméfié.• Examen difficile comptetenu de la douleur.

Cas clinique coude n°2Radiographies

Cas clinique coude n°2Conduite à tenir• Retirer les bagues.• Transfert de la patiente aux urgences pourimmobilisation plâtrée par gouttière brachioantebrachio-palmaire.• Traitement chirurgical.• Préciser sur la lettre les antécédents et letraitement habituel de la patiente.

Le coude Différentes fractures : extrémité inférieure de l’humérus, extrémitésupérieure du cubitus, extrémité supérieure du radius. Luxations du coude. Pronation douloureuse : réduction Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusEpidémiologie et mécanisme• 2 pics de fréquence:• Hommes entre 20 et 30 ans par traumatismesviolents (AVP, chute d’un lieu élevé) avec lésionsassociées.• Femmes entre 60 et 80 ans à la suite d’unesimple chute, rôle de l’ostéoporose.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusRappel anatomiqueEpicondylemédialeUlna: olécraneBrachialantérieurEpicondylelatéraleRadius: têteRadius: colFléchisseursdes doigtsRond pronateurTendon bicepsExtenseurscommuns

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusRappel anatomiqueNerf ulnaireNerf radialNerf médian

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusClassification• Parcellaires.• Supra-condyliennes simples.• Supra-condyliennes comminutives.• Condyle médial ou latéral.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusClinique• Se présente avec l’attitude classique destraumatisés du membre supérieur.• Gros coude douloureux.• Impotence fonctionnelle totale du coude.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusBilan radiographique• Clichés de face et de profil, mais techniquementdifficile compte tenu de la douleur.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusComplications immédiates• Ouverture cutanée.• Complications vasculaires par contusion artérielle,exceptionnelles chez l’adulte (moins de 1%).• Complications nerveuses (4 - 7%) selon la gravitédu traumatisme, par ordre de fréquence:• Nerf radial.• Nerf ulnaire.• Nerf médian.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusTraitement orthopédique• Immobilisation par plâtre brachio-antébrachiopalmaireà 90° de flexion en prono-supination neutre durant 45jours.• Indication: fracture extra-articulaire non déplacée.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusRéduction et ostéosynthèse à foyer ouvert• Indications:• Fractures articulaires.• Fractures déplacées.• Réduction - reconstruction - solidarisation parbroches ou vissage isolé, plaque.

Fracture de l’extrémité inférieure del’humérusComplications post-opératoires• Nerveuses: nerf ulnaire, nerf radial plus rare.• Septiques.• Pseudarthrose.• Cal vicieux.• Raideur: complication la plus fréquente.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitus (ulna): olécrâneEpidémiologie et mécanisme• Mécanisme : chute sur la pointe du coude,déplacement sous l’effet du triceps.• Douleur du coude avec impotencefonctionnelle.• Empâtement important du coude.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitusExamen complémentaire• Clichés de face et profil du coude.• Permet de déterminer le type de fracture,trait extra-articulaire ou intra-articulaire etle déplacement.• Permet de poser les orientationsthérapeutiques.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitusTraitement orthopédique• Si absence de déplacement:• Pour certains: écharpe simple souscouvert d’antalgiques durant 8 jours,radiographie de contrôle au 8ème et15ème jours à la recherche d’undéplacement secondaire.• Pour d’autres plâtre brachioantébrachiopalmaireà 90° de flexionen prono-supination neutre durant 45jours.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitusTraitement chirurgical• Si fracture déplacée.• Cerclage simple (os ostéoporotique).• Brochage - haubanage.• Plaque.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitusSuites opératoires• Rééducation précoce:• Extension-flexion passives.• Echarpe en dehors des séances de rééducation.• Consolidation en 45 jours.

Fracture de l’extrémité supérieuredu cubitusComplications• Démontage ostéosynthèse.• Pseudarthrose: tolérance ?• Enraidissement avec déficit de flexion etd’extension du coude tant en passif qu’en actif.• Douleurs chroniques.• Arthrose huméro-ulnaire.

Luxation du coudeEpidémiologie et mécanisme• Luxation = 25% lésions de cette articulation.• Complications: raideur et instabilité.• Si fracture associée = luxation complexe.• Si absence de fracture = luxation simple.• Réduction systématique en urgence.• Eviter les immobilisations prolongées.• Mécanisme : chute sur la main en hyperextension.

Luxation du coudeDiagnostic clinique• Coude douloureux, bloqué, empaté.• Parfois prise pour une fracture supra-condylienne.• Diagnostic : Repères anatomiques du coude : olécrâne,épicondyle et épitrochlée = triangle équilatéral.Triangle équilatéral: non modifié en cas defracture, perturbé si luxation

Luxation du coudeComplications• Rares mais recherche systématique:• Nerf ulnaire : possibilité saisir feuille de papier entrel’annulaire et l’auriculaire (métacarpo-phalangiennesétendue) : muscles interosseux + sensibilité territoire.• Nerf médian (nerf de la prise) : contraction et force desmuscles thénariens et sensibilité territoire.• Artère humérale : palpation du pouls radial.Nerf médianNerfNerfulnaireulnaireNerf médianNerf ulnairePalpationdu poulsradial

Luxation du coudeDiagnostic paraclinique• Radiographies du coude de face et de profil : radius et cubitus(ulna) déplacés en arrière et en dehors de l’humérus pour laluxation postéro-externe.

Luxation du coudeExemple

Luxation du coudeRéduction• Aide réalise une contre-traction dans l’axe du membre enlégère flexion du coude, l’opérateur augmente légèrementla flexion du coude tout en maintenant la traction.• Réduction = ressaut.• Si échec : Pousser directement sur la palette huméraled’arrière en avant à l’aide des pouces (1) alors que lesautres doigts assurent une contre traction(3).

Luxation du coudeConduite à tenir après réduction.• Radiographie de contrôle systématique.• Recherche systématique d’une lésion vasculo-nerveuse.• Bras en écharpe après la réduction durant 15 jours associé à uneauto-rééducation passive (mouvements de flexion-extension ducoude, main en pronation et en s’aidant de la main contro-latérale).• Avis orthopédiste après réduction.A 15 joursaprèsréduction

Fracture de l’extrémité supérieure duradius: tête radialeEpidémiologie et mécanisme• 20 à 25% des fractures du coude.• Population: adulte jeune et âge moyen.• Bon pronostic.• Séquelles: enraidissement, instabilité, déformationet arthrose.• Mécanisme indirect: chute sur la paume de lamain, poignet en hyperextension.

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeDiagnostic Clinique• Douleur du coude avec parfois œdème (1).• Fracture minime = douleur uniquement lors de la palpationà l’aide du pouce de la tête radiale, en imprimant desmouvements de prono-supination de l’avant-bras (2).

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeRadiographie du coude de face et de profil• Précise le type de trait et l’importance du déplacement:• Fracture marginale non déplacée (1).• Fracture segmentaire non déplacée (2).• Fracture segmentaire déplacée (3).• Fracture marginale déplacée (5).• Fracture comminutive (6).

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeTraitement: méthodes• Fracture sans déplacement: antalgique sansimmobilisation, radiographie de contrôle à 8 joursà la recherche d’un déplacement.• Fracture avec déplacement: vissage, mini vis, sicomminutive et déplacée excision de la têteradiale mise en place prothèse siliconé ouprothèse de tête radiale en métal polyéthylène.

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeStratégie de prise en charge au cabinet médical• Fracture sans déplacement antalgique sansimmobilisation avec auto-rééducation passive,radiographie à 8 jours à la recherche d’undéplacement.• A 8 jours vérifier les amplitudes articulaires.• Fracture avec déplacement: appel orthopédiste.

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeComplications• L'immobilisation après une fracture de la têteradiale conduit quasi inéluctablement à une raideurprédominant sur l’extension et la supination.• Arthrose si fracture déplacée.• Nécrose parcellaire et pseudarthrose dans le cadred’un traitement chirurgical.

Fracture de l’extrémité supérieure duradius : tête radialeFracture du col du radius• Fracture engrenée sans déplacement.• Fracture très déplacée.Traitement fontionnel par antalgiques sans immobilisation avec autorééducationpassive, radiographie à 8 jours à la recherche d’undéplacement.

Fracture tête radiale: exemple

Fracture tête radiale: exemple

Pronation douloureuseEpidémiologie et mécanisme• Lésion spécifique à l’enfant de moins de 6 ans.• Traitement simple.• Mécanisme: traction de l’avant-bras dans l’axe,coude en extension et main en pronation.

Pronation douloureusePhysiopathologie• Déchirure lors de la traction du ligamentannulaire qui entoure le radius: blocage du coudeen pronation et extension.

Pronation douloureuseDiagnostic• Il se fait sur le mécanisme.• Douleur au moment de l’incident.• Enfant gardant son bras en extension le long ducorps.• Pas de douleur en dehors de toutemanipulation.• L’enfant redoute la mobilisation.

Pronation douloureuse: réductionManœuvre deBrocaIl faut prendre la main de l'enfant d'une main, etde l'autre placer ses doigts en regard de la têteradiale. La main est en pronation et on la porteprogressivement en supination. C'est le premiertemps de la réduction et c'est parfois suffisantpour ressentir un ressaut au niveau de la têteradiale qui correspond en fait au ligamentannulaire qui se remet en place.La manœuvre se poursuit par une mise enflexion du coude et c'est parfois seulement à cemoment que l'on perçoit le ressaut.

Pronation douloureuseAprès la réduction• Très rapidement l’enfant remobilise son membresupérieur normalement.• Aucune immobilisation n'est indispensable.• Prévenir les parents des risques de récidive.• Leur expliquer les mouvements à éviter.

Stratégies de prise en charge : aspectmédico-économique• Le coude est une articulation qui s’enraidie trèsvite.• Le traitement devra être dans la majorité des casfonctionnel.• Toujours rechercher une lésion vasculo-nerveuse.

Atelier pathologie du poignet

Cas clinique poignet n° 1Examen clinique• Une patiente de 75 ans vous consulte pour untraumatisme du poignet gauche.• Mécanisme indirect: chute sur la main en hyperextension.

Cas clinique poignet n° 1Radiographies

Cas clinique poignet n° 1Traitement• Orthopédique.• Immobilisation anté-brachio-palmaire: 45 jours .

Cas clinique poignet n° 1Examen clinique• Patiente âgée de 84 ans.• Chute de sa hauteur sur la main gauche enhyperextension.• Se présente avec une douleur intense dupoignet gauche responsable d’une impotencefonctionnelle.

Cas clinique poignet n° 1Radiographies

Cas clinique poignet n° 1Traitement• Orthopédique.• Immobilisation anté-brachio-palmaire: 45 jours .J8J1

Cas clinique poignet n° 1Radiographies de contrôle à 45 jours

Cas clinique poignet n° 1A 45 jours: stop immobilisation• Sevrage progressif de l’attelle.

Cas clinique poignet n°2Observation• Un patiente âgé de 24 ans se présente à votrecabinet pour une douleur du poignet gauche,secondaire à une chute de sa hauteur sur samain gauche en hyperextension.• L’examen clinique révèle l’existence d’unedouleur du poignet, d’une douleur scapho-lunaireet de la tabatière anatomique.

Cas clinique poignet n°2Radiographies du poignet

Cas clinique poignet n°2Traitement• Immobilisation plâtrée: plâtre ante-brachiopalmaireprenant la colonne du pouce.

Cas clinique poignet n°2Scanner

Cas clinique poignet n°3Examen clinique• Patiente âgée de 55 ans consulte dans lessuites d’une chute de sa hauteur.• Le poignet est douloureux et déformé.• Pas d’antécédents médicaux, antécédents defracture de la cheville.• Elle ne prend aucun traitement.

Cas clinique poignet n°3Quelles complications recherchez-vous ?• Atteinte du nerf médian ou plus rarement dunerf ulnaire.• Vasculaires (exceptionnelle) palpationsystématique du pouls radial.

Cas clinique poignet n° 3Quel est votre diagnostic ?

Cas clinique poignet n°3Traitement• Traitement chirurgical, hospitalisation en servicespécialisé.• Avant le bloc opératoire: plâtre antalgiquebrachio-antébrachio-palmaire.• Laisser à jeûn.• Perfusion.• Bilan biologique pré-opératoire.• Antalgiques de palier 1 ou 2.

Cas clinique poignet n° 4Examen clinique• Patiente âgée de 68 ans, chute de sa hauteursur la main en hyperextension.• Douleur du poignet droit: EN à 6• Pas de déformation du poignet.• Léger œdème.• Coude indolore.

Cas clinique poignet n°4Radiographies

Cas clinique poignet n°4Conduite à tenir• Traitement fonctionnel: immobilisationantébrachio-palmaire par orthèse thermoplastiquemoulée sur mesure.• Antalgiques.• Durée immobilisation: 45 jours.• Bien mobilisé les doigts sous attelle.• Radiographie de contrôle au 8ème jour.

Cas clinique poignet n°4Radiographies à 60 jours

Le poignet Rappel anatomique (territoires vasculo-nerveux). Différentes fractures : marginales, stylo radiales, de l’extrémité distale duradius, de l’apophyse unciforme de l’os crochu, comminutives : clinique etradiologie. Luxation du carpe : clinique et radiologie. Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique.

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf radialNerf médianNerf ulnaire

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf ulnaireNerf médianNerf ulnaireVue antérieure

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf médianNerf radialVue antérieureVue postérieure

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf médian• Nerf de la prise: il commande la pronation, la flexion de la main etdes doigts plus l’opposition du pouce, on demande au patient de fairela manoeuvre pouce-index et pouce-majeur.• Territoire sensitif du médian : face palmaire des 3 doigts radiaux etmoitié radiale 4ème doigt ; face dorsale des 2 dernières phalangesdes 3 premiers doigts et moitié externe du 4ème.Bilan de sensibilité :Sujet ayant les yeux fermés, en utilisant :Coton : sensibilité tactileAiguille : douleurTrombone : sensibilité discriminative, hémipulpe par hémipulpe = test de Weber.Territoire sensitif> 10°

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf radial• Nerf de l’extension : main tombante si atteinte.• Sensibilité des 2/3 radiaux de la face dorsale de la main(tabatière anatomique)Paralysie nerf radialmain en col de cygneTerritoire sensitif> 10°

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)Nerf ulnaire (cubital)• Nerf qui écarte et stabilise les doigts, il commande l’innervationdes muscles interosseux: écartement des doigts.• Territoire sensitif: Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face palmaire etdorsale de la main (pulpe de l’auriculaire)Territoire sensitif> 10°

Rappel anatomique (territoiresvasculo-nerveux)NerfExamen de la forcemusculaireExamen de la sensibilitéNerf radialExtension du poignetExtension du pouceCommissure dorsale entrele pouce et l’indexNerf ulnaire Abduction de l’auriculaire Face médiale del’auriculaireNerf médianPince du pouceOpposition du pouceAbduction du pouceFace latérale de l’indexNerf axillaire Deltoïde Face latérale du brasZone deltoïde du membresupérieurNerf musculocutané Biceps Face latérale de l’avantbras

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusEpidémiologie et mécanisme• Fracture la plus fréquente.• Touchent préférentiellement les femmes après60 ans (ostéoporose).• Sujet jeune: traumatisme à haute énergie.• Mécanisme indirect: chute sur la main.

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusPhysiopathologie• Selon la position de la main au moment del’impact on distingue:• chute sur la main en hyperextension =déplacement postérieur foyer fracture.• chute sur la main en hyperflexion =déplacement antérieur de l’épiphyse radiale.

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusImagerie• Elle est capitale pour objectiver le déplacement.• Une incidence de face et de profil sont suffisantes.inclinaison sagittalede l’épiphyse radiale = 10°Postérieur> 10°

Fracture de l’extrémité inférieure duradius: stratégie diagnostiqueInterrogatoire, il précise:• Les circonstances du traumatisme et son mécanisme(position de la main à l’impact mais difficile à faire préciser).• Les signes fonctionnels: impotence fonctionnelle totale dupoignet, douleur vive.• La recherche de complications: paresthésies dans leterritoire du nerf médian, ouverture cutanée.• Les antécédents personnels (ostéoporose), le traitementhabituel.• La main dominante, la profession, les habitudes.

Fracture de l’extrémité inférieure duradius: stratégie diagnostiqueClinique• Inspection :• La patiente se présente avec l’attitude des traumatisésdu membre supérieur: poignet tuméfié soutenu par lamain controlatérale.• Aspect local: de face aspect de main botte radiale, deprofil aspect en dos de fourchette.Aspect en dos de fourchette> 10°

Fracture de l’extrémité inférieure duradius: stratégie diagnostiqueComplications• Locales :• Cutanées : ouverture en regard de la styloïdeulnaire.• Vasculaires (exceptionnelle) palpation systématiquedu pouls radial.• Nerveuses (fractures à déplacement antérieur)atteinte du nerf médian ou plus rarement du nerfulnaire.• Générales dans le cadre d’un polytraumatisme.> 10°

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusFractures à déplacement postérieur• Les plus fréquentes (90%).• Fractures extra-articulaire:• fracture de Pouteau-Colles,• fracture de Gérard-Marchand : Pouteau-Colles+ styloïde ulnaire.• Fractures articulaires: simples ou complexe en Tsagittal ou frontal.

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusFractures à déplacement antérieur• Fractures sus-articulaires de Goyrand-Smith.• Fractures articulaires: marginale antérieure simple ou complexe.

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusClassification anatomo-clinique de Castaing

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusTraitement orthopédique• Il s’adresse aux fractures non ou peu déplacées mais égalementaux patients âgés.• L’immobilisation est réalisées par attelle plâtrée ante-brachiopalmaireou orthèse thermoplastique moulée sur mesure pendant45 jours.• Surveillance radiographique hebdomadaire (dépiste lesdéplacements secondaires sous plâtre).

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusConseils au cours de l’immobilisation• Surélever l’avant-bras la première semaine pour éviterl’œdème de la main.• Mobiliser les doigts sous l’immobilisation pour éviterl’algodystrophie.

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusTraitement chirurgical• Plusieurs techniques:• Ostéosynthèse par plaque antérieure vissée.• Ostéosynthèse par embrochage percutané (selonKapandji).

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusTraitement chirurgicalFracture marginale: plaque antérieureFracture comminutive: plaque + broches

Fracture de l’extrémité inférieure duradiusExemple•

Fracture du scaphoïdeEpidémiologie et mécanisme• Fracture la plus fréquente des os du carpe.• Touche surtout l’homme jeune.• Mécanisme: chute sur la partie radiale de la paumeproduisant une hyperextension du poignet de + 90°.

Fracture du scaphoïdeDiagnostic clinique• Poignet douloureux.• Faire préciser le type de traumatisme causal.• Douleur dorso-latérale.• Douleur provoquée par la pression direct de latabatière anatomique ou lors de la pression axialede la colonne du pouce.

Fracture du scaphoïdeDiagnostic paraclinique• Radiographies simples du poignet de face et de profil ouincidences du scaphoïde.• Scanner avec reconstruction 3D.• Scintigraphie osseuse.• IRM: examen le + sensible et le + spécifique au stadeprécoce.

Fracture du scaphoïdeIRM

Fracture du scaphoïdeTraitement• Immobilisation plâtrée: plâtre ante-brachiopalmaire oubrachio-anté-brachiopalmaire prenant la colonne dupouce pour une durée de 3 à 6 mois.• Ostéosynthèse à ciel ouvert ou à foyer fermé avec ousans contrôle arthroscopique.

Fracture du scaphoïdeStatégie de prise en charge au cabinet• Douleur tabatière anatomique ou doute clinique avecradiographie normale:• Orthèse thermoplastique moulée sur mesure antebrachiopalmaireprenant la colonne du pouce.• Prescription scanner du scaphoïde ou IRM.• Consultation orthopédiste.• Si fracture: immobilisation de départ 3 mois, puiscontrôles scannographiques réguliers. Au 3ème mois siconsolidation correcte arrêt de l’immobilisation, siconsolidation incomplète poursuivre l’immobilisationencore un mois puis scanner de contrôle, etc… jusqu’au6ème mois.• Durée d’immobilisation maximale 6 mois.

Fracture du scaphoïdeEvolution• Le traitement orthopédique d’unefracture non déplacée même bienconduit ne garantit pas la consolidation.• Mais le traitement chirurgical n’est pasune garantie en soi d’une bonneconsolidation.• Les complications sont:• Pseudarthrose.• Nécrose.• Cal vicieux.

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochu (hamatum)Rappel anatomique• Un des huit os composant le carpe, élément del’articulation du poignet.• Sa face antérieureprésente une apophyseen forme de crochet:apophyse unciforme.

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochu (hamatum)Rappel anatomiquePisiformePisiformeApophyseunciforme

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochuEpidémiologie• Elle est observée dans la pratique du golf, tennis et squash.• Mécanisme:• Traumatisme direct sur la paume de la main (réceptionde chute).• Indirect par contraction musculaire ou ligamentairebrutale.• Fracture de contrainte: chocs itératifs ou tensionsrépétée des ligaments ou des muscles.• Piège diagnostic: inaperçue.• Problème: patient vu tardivement.Hamatum5 ème métacarpien

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochu (hamatum)Clinique• L’examen recherche 3 signes évocateurs:• Douleur à la contraction résistée flexion palmaire du 5èmedoigt (court fléchisseur).• Douleur compression axiale 4ème et 5ème doigt.• Point douloureux électif palpation apophyse unciforme.L’apophyse unciforme del’hamatum se repère sur une lignejoignant le pisiforme à la tête du2ème métacarpien à un travers dedoigt en bas en dehors du pisiforme

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochuDiagnostic radiologique• 4 clichés :• un cliché de face,• un profil standard,• une incidence du canal carpien (enextension maximale de la main,• une incidence à 45° de supination.• Au moindre doute: scintigraphie ou scanner.incidence du canal carpienincidence du canal carpien

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochuExemple radiologique

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochuTraitement forme aiguë• Immobilisation par orthèse thermoplastique moulée sur mesureavec légère flexion du poignet, inclinaison cubitale laissant libre les 3premiers rayon mais maintenant les 4ème et 5ème doigt (MP et IPPen flexion).• Durée: 6 à 8 semaines

Fracture de l’apophyse unciforme del’os crochuCirconstances de découverte des formes vues tardivement• Au stade de pseudarthrose: douleur.• Devant une neuropathie du nerf ulnaire.• Devant une tendinite ou rupture du fléchisseurprofond 4ème ou 5ème doigt.Résection de l’apophyseunciformeTraitement résection de l’apophyse unciforme

Luxation du carpeIntroduction• Lésion piégeuse.• C’est une lésion grave.• Il s’agit d’une lésion ligamentaire.• Pas toujours visible sur le clichés standards initiaux.• Touche les adultes jeunes à la suite de traumatismesviolents.• Peut compromettre l’avenir fonctionnel du poignet.

Luxation du carpeRappel anatomique•ScaphoïdeLunatumTriquetrumLunatumTriquetrumPisiformeCapitatumTrapézoïde (grand os)TrapèzeHamatum(os crochu)HamatumTrapèze5ème méta

Luxation du carpeRadio-anatomieLunatumScaphoïdeTrapèzeCapitatum

Luxation du carpeRadio-anatomieTrapèziumTrapézoïdumCapitatumHamatumLunatumScaphoïdeScaphoïdeTriquetrumPisiformeCapitatumTrapèziumLunatum

Luxation du carpePhysiopathologie• 8 os du carpe = massif déformable.• Stabilité assurée par un système ligamentaire.• Entorse = lésion ligamentaire pure sans perte du contactsurfaces articulaires.• Subluxation = perte des surfaces articulaires maispersistance d’un contact.• Luxation = perte complète de contact surfacesarticulaires.

Luxation du carpeDiagnostic clinique• Impotence fonctionnelle et douleur du poignet.• Mobilisation des doigts douloureuse.• Poignet oedématié, déformé.• Palpation réveille une douleur exquise et perçoit lelunatum luxé en avant.• Recherche lésion du nerf médian: pince du pouceopposition du pouce, abduction du pouce, sensibilité facelatérale de l’index.

Luxation du carpeDiagnostic radiologique• Attention si mauvais profil luxation non visible.• Si radiographie de 3/4 le pisiforme est pris pour uneluxation du lunatum.• 3 types de luxations.La deuxièmerangée pousseen avant lelunatumLecapitatuma pris laplace dulunatumLa deuxièmerangée des osdu carpe est enarrière dulunatum , qui estresté en place

Luxation du carpeAttention à l’incidence de 3/4Luxation non visible

Luxation du carpeAttention à l’incidence de 3/4Luxation non visible

Luxation du carpeTraitement• Avant la réduction scanner si possible à la recherche de fracturesassociées.• Réduction en foyer fermé sous AG au bloc opératoire en tirantdans l’axe puis immobilisation pour une durée de 45 jours avec unplâtre ante-brachiopalmaire.• Réduction à foyer ouvert si échec réduction à foyer fermé +brochages intra-carpiens + sutures ou réinsertions ligamentaires(ancres).

Luxation du carpeComplications• Raideur et douleur du poignet.• Instabilité du carpe.• Nécrose du lunatum.• Arthrose radiocarpienne et intercarpienne.Nécrose du lunatumNécrose du lunatum

Stratégies de prise en charge : aspectmédico-économique• Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont traitéespréférentiellement orthopédiquement d’autant que le patientest âgé. La gêne fonctionnelle est minime dans les âgesavancés.• L'impact socioéconomique des fractures du scaphoïde estimportant compte tenu du terrain.

Atelier pathologie de la main

Cas clinique main n°1Observation• Patient de 45 ans se présente pour un traumatismede la main.• Chute dans des escaliers, mécanisme dutraumatisme impossible à faire préciser.• Œdème de la main avec douleur en regard du 5èmemétacarpien.

Cas clinique main n°1Radiographies

Cas clinique main n°1Vous recherchez la bonne convergence des doigts

Cas clinique main n°1Traitement• Orthopédique: orthèse thermoplastique sur mesurede la main en intrinsèque plus.• Contrôle radiographique à J8, J15.• Si déplacement secondaire traitement chirurgical,pour broches ou plaques.

Cas clinique main n°1Evolution à 2 mois• Le cal est visible à la radiographie durant 6 mois.

La main Entorse de la main : clinique et radiologie. Fracture des métacarpiens : clinique et radiologie. Mallet-finger : clinique et radiologie. Premiers gestes en cas d’amputation partielle ou totale. Stratégies de prise en charge : aspect médico-économique.

Entorse mainRappel anatomique doigts• Plusieurs structures ligamentaires et tendineuse:• Ligaments collatéraux: insertion bords latéraux dechaque métacarpien et chaque phalange• Tendons extenseurs: insertion face dorsale de la basedes phalanges.• Plaque palmaire: épaississement de la capsulearticulaire, insertion à la face palmaire de la base desphalanges.

Entorse main

Entorse de la mainIntroduction• Entorses des articulations des doigts fréquentes, entraumatologie du sport lors des jeux de ballon, surtout cadrescolaire enfants et adolescents.• Selon le mécanisme du traumatisme on distingue 2 typed’entorses:• Entorses latérales.• Entorses de la plaque palmaire.

Entorse de la main: Entorse latéralePrésentation clinique de l’entorse latérale• Touche préférentiellement le 4ème et 5ème doigts.• Mécanisme: choc indirect latéral (ballon) sur un doigt en extension.• Articulation oedématiée avec un hématome.• Douleur et impotence fonctionnelle sont modérées.• Laxité articulaire peu importante compte tenu de l’intégrité de laplaque palmaire.

Entorse de la main: Entorse latéraleExamens complémentaires• Radiographie de la main de face et de profilcentrée sur le doigt traumatisé:• Le plus souvent normale, parfois petit arrachementosseux face latérale ou palmaire de la phalange témoinlésion ligamentaire.InsertionproximaleInsertiondistaleLigament collatéralDésinsertionproximaleDésinsertiondistale

Entorse de la main: Entorse latéraleTraitement• Syndactilisation des doigts durant 15 jours, elle assurestabilité et mobilité articulaire, autorisant la cicatrisationligamentaire sans compromettre la mobilité normale dudoigt.

Entorse de la main: Entorse plaquepalmairePrésentation clinique• Traumatisme articulaire le + fréquent de la main.• Mécanisme d’hyperextension.• Se rencontre lors de la pratique des sports de ballon(volley-ball, basket, hand-ball).• Cliniquement: hématome, douleur vive et impotencefonctionnelle du doigt.• Examen difficile à cause de douleur, majoration de celle-cià l’hyperextension, pas de laxité latérale.

Entorse de la main: Entorse plaquepalmaireExamens complémentaires• Radiographie de la main de face et de profilcentrée sur le doigt traumatisé:• Petit fragment osseux chez 30 à 40% des patients,base 2ème phalange = arrachement plaque palmairevisible uniquement sur le cliché de profil.

Entorse de la main: Entorse plaquepalmaireTraitement• Syndactilie pendant 5 à 6 semaines, même si présence d’un petitarrachement osseux, avec mobilisation quotidienne des doigts(mouvement de flexion-extension sous la syndactilie), évite laraideur.• Si fragment osseux > tiers surface articulaire avec ou sanssubluxation: traitement chirurgical.• Attention à la raideur post-traumatique: cicatrisation spontanée enflexion avec défaut d’extension IPP par rétraction de la plaquepalmaire, elle sera traitée par rééducation.En flexion plaquepalmaire relâchééEn extension plaquepalmaire tendue

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu pouceIntroduction• Entorses fréquentes en traumatologie du sport: skieur.• Mécanisme: chute avec le pouce planté dans la neige ou chocdirect au cours des sports de ballon.• Entorse du ligament collatéral propre de la MP du pouce(ligament latéral interne) représente 85% des lésions.• Si rupture complète du LLI risque effet Stener: absence deréparation spontanée du ligament.

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu pouceRappelanatomiqueLigament latéral interneExtensionaponévrotique dutendonAdducteur dupouce

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu pouceEffet StenerL’incarcération de l’expansion aponévrotique de l’adducteur dupouce sous le moignon ligamentaire du ligament collatéral, empêcheune cicatrisation efficace.

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu poucePrésentation clinique• Douleur du pouce avec œdème.• Impotence fonctionnelle.• Pas de testing avant les radiographies (pour nepas aggraver une fracture non déplacée).

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu pouceExamens complémentaires• Radiographie de la main de face et de profil centrée sur lepouce.• Si absence de fracture, testing:• Bilatéral et comparatif.• A 30° de flexion.• Si laxité nette = rupture complète de ligament collatéral proprede la MP du pouce, échographie en urgence dans les 8 jours àla recherche d’un effet Stener.

Entorse de la main: Entorse métacarpophalangiennedu pouceTraitement• Effet Stener à l’échographie: traitementchirurgical.• Absence d’effet Stener: traitement orthopédiquepar orthèse thermoplastique moulée sur mesuredurant 45 jours.

Fracture des métacarpiensEthiopathogénie• Elles touchent les sujets jeunes.• Ce sont les plus fréquentes des fractures de la main.• Elles consolident en général sans difficulté, grâce àun environnement musculaire dense.• Mécanisme: choc direct sur le métacarpien.• Association fracture base de M1 articulaire = fracturede BENNETT.

Fracture des métacarpiensClassification• Elle permet la description anatomique de la fracture,oriente l’indication thérapeutique.TYPE DE TRAIT DE FRACTURE a : fracture diaphysaire transversale - b : fracturediaphysaire oblique - c : fracture diaphysaire spiroide - d : fracture métaphysaireproximale - e : fracture métaphysaire distale - f : fracture comminutive

Fracture des métacarpiensDiagnostic clinique• Patiente qui se présente avec une douleur de la main.• A l’inspection : perte de la saillie métacarpienne lors de lamanœuvre poing fermé + œdème localisé + ecchymose facepalmaire.

Fracture des métacarpiensExamen clinique• S’assurer de la bonne convergence des doigts enflexion vers le tubercule du scaphoïde.

Fracture des métacarpiensDiagnostic radiologique• Incidence de face, de profil et de 3/4 centrés sur lesmétacarpiens.• Elles confirment le type de fracture, avec ou sans déplacement etorientent l'indication thérapeutique.

Fracture des métacarpiensTraitement orthopédique• Il concerne la majorité des fractures.• Prescription: Orthèse thermoplastique moulée sur mesure prenantpoignet + main en « intrinsèque plus » en précisant le motif.• Durée: 45 jours.• Radiographie de contrôle à J8, J15 et J45.• Prescription d’une rééducation aprèsimmobilisation.

Fracture des métacarpiensTraitement orthopédique suite• Risque de déplacement sifracture 3 ème métacarpien partension des muscles intrinsèques,donc immobilisation des doigts.

Fracture des métacarpiensTraitement orthopédique en urgence• Confection d’une attelle plâtrée en intrinsèque plus.

Fracture des métacarpiensTraitement chirurgical• Il concerne les fractures avec:• angulation > à 35° pour les IV° et V° métacarpiens,• angulation > à 10° pour les II° et III° métacarpiens• raccourcissement de + 2 mm du métacarpien,• trouble de rotation quel que soit le métacarpien.• Ostéosynthèse complétée par une orthèse thermoformée.Brochage transversalOstéosynthèse par plaqueBrochage ascendant

Fracture des métacarpiensExemples

Fracture des métacarpiensExemple: même fracture sous différentes incidences

Fractures des métacarpiens: fracture ducol du 5ème métacarpienEpidémiologie• Grande fréquence et pose peu de problèmesdiagnostiques.• Touche le sujet jeune.• Rarement chirurgicale.

Fractures des métacarpiens: fracture ducol du 5ème métacarpienRègles• Fracture du col d’un métacarpe:• Fracture du bagarreur: le poignet est en flexion lorsque lecoup est donné = fracture du 4ème ou 5ème métacarpien.• Fracture du boxeur: les athlètes entraînés combattent avecle poignet en position neutre: fracture du 2ème ou 3èmemétacarpien.• La fracture du 5ème métacarpien est la + fréquente.

Fractures des métacarpiens: fracture ducol du 5ème métacarpienClinique• L’interrogatoire oriente vers ce type defracture.• Présence d’une déformation en regard desmétacarpiens avec œdème, douleur localisée.• Mobilité du poignet normale.• S’assurer de la bonne convergence desdoigts en flexion vers le tubercule duscaphoïde.

Fractures des métacarpiens: fracture ducol du 5ème métacarpienExamens complémentaires• Radiographie de la main de face, profil et 3/4.• Elle permet d’évaluer la bascule en flexion dela fracture et d’en mesurer l’angle.

Fractures des métacarpiens: fracture ducol du 5ème métacarpienTraitement• Chirurgical: si trouble rotatoire ou sibascule de la tête en flexion > 45%.• Orthopédique le plus souvent parorthèse thermoplastique moulée surmesure: gantelet de protection.

Immobilisation de la mainRègles• Si immobilisation : respect des délais et de laposition de protection articulaire.• Lors de tout appareillage ou de touteimmobilisation, respect de la convergence desdoigts.

Immobilisation: métacarpo-phalangiennePrincipe• Une métacarpo-phalangienne saine va s'enraidir si on lamaintient plus de 15 jours en extension, par rétraction desligaments collatéraux.• La plaque palmaire et la capsule antérieure des métacarpophalangiennene se rétracte pas.En extension :ligaments latérauxrelâchésMP fléchies de 60 à 70°En flexion :ligamentslatéraux tendus

Immobilisation: interphalangienneproximale des doigts longsPrincipe• IPP fléchie: risque de rétraction de la plaquepalmaire, donc immobilisation en extension.En flexion plaquepalmaire relâchééIPP en extensionEn extensionplaque palmairetendue

ImmobilisationPrescription• Au total position d’immobilisation dite de protection car elleprévient les raideurs articulaires en maintenant tendu lesligaments: Orthèse en position « intrinsèque plus », les MP sontfléchies à 70°, les IP en extension ou très légère flexion (15°maximum).Position « intrinsèque plus »

Immobilisation: confection d’une orthèsethermoplastique moulée sur mesure

Immobilisation: confection d’une orthèsethermoplastique moulée sur mesure

Immobilisation: confection d’une orthèsethermoplastique moulée sur mesure

Mallet finger (doigt en maillet)Introduction• Il s’agit d’une lésion fermé de l’appareil extenseurau niveau de la phalange distale.• Lésions fréquentes lors de la pratique du sport,travailleurs manuel et activités quotidiennescourantes.• En l’absence de traitement, évolution vers unedéformation permanente de l’extrémité distale dudoigt.

Mallet finger (doigt en maillet)Epidémiologie• Survient préférentiellement sur des tendonsfragilisés, hommes plus souvent atteints, entre35 et 50 ans.• Traumatisme mineur dans 42% des cas.• 3 type de lésions:• rupture sous-cutanée appareil extenseur,• avulsion petit fragment avec tendon,• fracture articulaire de l’IPD.

Mallet finger (doigt en maillet)Diagnostic• Il est clinique.• Traumatisme de l’extrémité distale du doigt.• Déformation caractéristique: flexion de la dernièrephalange.• Déformation réductible passivement.• Absence d’extension active de la dernière phalange.

Mallet finger (doigt en maillet)Examen complémentaire• Radiographie de la main de face et de profilcentrée sur le doigt traumatisé:• Evalue l’existence d’une fracture et sescaractéristiques: taille du fragment, déplacement,existence d’une subluxation.

Mallet finger (doigt en maillet)Traitement• Il est le plus souvent conservateur.• Immobilisation articulation IPD en rectitudeavec une attelle de stark pour une durée de 2mois.

Mallet finger (doigt en maillet)Traitement chirurgical• Rarement proposé.• Indications quand elles existent:• Echecs traitement conservateur.• Lésions vues tardivement (> 1 mois)• Fractures articulaires avec déplacement > 3 mm et/ouassociées à une subluxation.

Premiers gestes en cas d’amputationpartielle ou totaleIntroduction• Croissance des amputations accidentelles :augmentation temps libre + engouement pour lebricolage, le jardinage.• Amputation = section totale d’un fragment dedoigt détaché du reste du membre.• Pronostic dépend:• rapidité de la réimplantation (idéale moins de 6heures),• qualité de conservation du fragment,• niveau de section.

Premiers gestes en cas d’amputationpartielle ou totalePrincipes généraux• Moignon d’amputation:• Simple pansement compressif + surélévation dumembre proximal.• Au besoin compression manuelle intermittenteen regard de l’axe vasculaire.• Ne pas mettre de garrot = deuxième niveaulésionnel.• Clampage d’un gros vaisseau par pincehémostatique si amputation au bras.

Premiers gestes en cas d’amputationpartielle ou totaleConditionnement• Ne perdre aucun temps pour tenter d’obtenir unnettoyage optimal du fragment amputé.• Fragment amputé conservé au sec et au frais:• Après simple rinçage au sérum physiologiquepuis séchage avec compresse.• Le placé dans une enveloppe étanche: sacplastique, flacon à prélèvement…• Placé cette enveloppe sur des glaçons, assureune protection des tissus contre l’anoxie àtempérature de 4°C.

Premiers gestes en cas d’amputationpartielle ou totaleAcheminement au plus vite• Transporté le patient le plus rapidement au centre« SOS Main ».• Tolérance à l’ischémie:• Réimplantation à réaliser au mieux:• Avant la 4ème heure d’ischémie « chaude » (à t°ambiante), fragment amputé non conservé au froidou amputation incomplète.• Avant la 6ème heure d’ischémie « froide »,fragment conservé au froid: amputation complète etbon conditionnement.• Laisser le patient à jeun.

Premiers gestes en cas d’amputationpartielle ou totaleEn conclusion• Une amputation partielle empêchant leconditionnement correct par refroidissement dufragment amputé est plus urgente.• Le résultat final de la réimplantation estconditionné par:• le mécanisme et le niveau d’amputation,• le conditionnement et la durée d’ischémie du fragment,• la technique chirurgicale,• les soins et rééducation post-opératoire.

Stratégies de prise en charge :aspect médico-économique• La stabilité des articulations doit être testée avant toute prise dedécision thérapeutique, en particulier au niveau de l’articulationmétacarpo-phalangienne du pouce.• Les doigts doivent être immobilisés le moins souvent et le moinslongtemps possible afin d’éviter leur enraidissement.• Un trouble de la convergence des doigts en flexion mêmemineur justifie un avis spécialisé.• Les amputations partielles ou totales doivent faire adresser lepatient en chirurgie de la main sans délai, l’objectif étant laréimplantation.

Ateliers pratiques Exercices pratiques. Les points douloureux typiques Les manœuvres de tiroir Les manœuvres d'Adson de Wright et de Roos pour démasquer unproblème vasculaire (amortissement ou disparition du pouls radial etcrampe musculaire) Examen du scaphoïde : test de ballottement et manœuvre de WATSON

Ateliers pratiquesQuelle est votre conduite à tenir devant cette fracture ?Patiente âgée de 74 ans

Ateliers pratiquesQuelle est votre conduite à tenir devant cette fracture ?Patiente âgée de 37 ans

Ateliers pratiquesQuelle est votre conduite à tenir devant cette fracture ?

Ateliers pratiquesQuelle est votre conduite à tenir ?

Ateliers pratiquesQuelle est votre conduite à tenir ?Chute sur le pouce.Douleur plus œdème de la MP.Présence d’une laxité.Echo normale.

Ateliers pratiquesExamen clinique des traumatismes ligamentaires du poignet• Lésions ligamentaires du poignet souventméconnues en urgence, signes cliniques peu parlantet radiographies normales, d’où un diagnostic tardif.• Importance d’un examen clinique bien conduit avecla recherche de points douloureux et/ ou demouvements anormaux des os du carpe.

Ateliers pratiquesProjection cutanée des éléments osseux.Lunatum TriquetrumScaphoïdeCapitatumTrapèze (grand os) Hamatum(os crochu)Trapézoïde

Luxation du carpeRappel anatomique•ScaphoïdeLunatumCapitatumTrapézoïde (grand os)TrapèzeTriquetrumHamatum(os crochu)PisiformeLunatumTriquetrumHamatumCapitatumScaphoïdeTrapèze5ème méta

Ateliers pratiquesLes lésions scapho-lunaires• Mécanisme: chute sur le poignet en extension.• Douleur radiale et perte de la force progressive sonthabituelles.• Plusieurs tests permettent de mettre en évidence leslésions.• Mais l’examen d’un poignet aigu est difficile.• La prescription d’une attelle anté-brachio-palmaireprenant la colonne du pouce est la règle.• Revoir le patient au 8ème jour pour affiner l’examenclinique, au moindre doute un arthroscanner estdemandé.

Ateliers pratiquesAnatomie scapho-lunaire

Ateliers pratiquesInstabilité (entorse) scapho-lunaire

Ateliers pratiquesSigne de la sonnette du scaphoïdeIl consiste à palper avec le pouce la saillie palmaire du scaphoïde à la partiemoyenne de la gouttière du pouls, tandis que l'index est placé dans latabatière anatomique.En inclinaison ulnaire la saillie dutubercule scaphoïdien s'efface alorsque celle du pôle proximal duscaphoïde augmente dans latabatière anatomique. En inclinaisonradiale, la saillie du tuberculescaphoïdien réapparaît dans lagouttière du pouls tandis que celledu pôle du scaphoïde disparaît auniveau de la tabatière anatomique.La perturbation de ce phénomèneévoque une dissociation scapholunairemais sa sensibilité est faible.

Ateliers pratiquesTest du ballottement scapho-lunaireIl cherche à mettre en évidence des mouvements anormaux entre scaphoïde et lunatum. D'unemain l'examinateur maintient le scaphoïde entre le pouce et l'index et de l'autre main le lunatumégalement entre pouce et index.On imprime alors de petitsmouvements en senscontraire. L'appréciationd'une véritable instabilitéreste difficile

Ateliers pratiquesManœuvre de flexion du poignet-extension des doigtsCoude en appui, on metle poignet en flexion endemandant uneextension des doigts.L'extension contrariéepar un appui sur lesongles doit réveiller ladouleur de l'interlignescapho-lunaire.

Ateliers pratiquesTest de WatsonL'examinateur et le patient sont face à face dans la position du bras de fer. L'index (ou lesdoigts) de l'examinateur est placé à la face dorsale du pôle proximal du scaphoïde, le pouceétant posé sur la tubérosité palmaire. L'autre main maintient les métacarpiens.Une pression ferme est appliquée sur laface palmaire du scaphoïde tandis que lepoignet est placé en inclinaison ulnaire cequi place le scaphoïde en extension. Lorsdu passage en inclinaison radiale, lescaphoïde ne peut se fléchir car il estmaintenu par le pouce de l'examinateur.

Ateliers pratiquesSyndrome du défilé thoraco-brachial• Ensemble des manifestations cliniques liées à lacompression intermittente ou permanente des troncsdu plexus brachial, de l’artère ou de la veine sousclavièrelors de la traversée cervico-thoraco-brachiale.

Ateliers pratiquesSyndrome du défilé thoraco-brachial• 6 zones de compressions:• Le défilé appareil suspenseur de la plèvre.• Le défilé inter-scalénique.• Le défilé pré-scalénique.• Le canal costo-claviculaire.• Le tunnel sous-pectoral.• Le billot huméral.Les 6 zones de compression

Ateliers pratiquesManœuvre d’Adson• Décrit par Alfred Washington Adson à la mayo clinic en 1927.• Sujet assis ou debout.• Bras en légère abduction et rétro-pulsion.• La tête est tournée du côté examiné.• Le patient réalise une inspiration profonde , l’examinateur palpe le pouls radial. Lamanœuvre est positive si le pouls disparaît.

Ateliers pratiquesManœuvre de Wright• Décrite par Wright en 1945. Test du chandelierstatique.• Le membre examiné est placé en abduction à 180° etrotation externe du bras.• L’examinateur recherche une abolition du pouls, desdouleurs et des paresthésies.• Cette manoeuvre a été décrite comme explorationd’une compression au niveau du tunnel sous pectoral.

Ateliers pratiquesManœuvre de Roos• Le membre examiné est placé en position du « haut les mains ».• Le patient exécute alors des mouvements lents d’ouverture et de fermeture dela main. Le test est positif si une symptomatologie apparaît en moins de 40mouvements ou 3 minutes.• Il est souvent difficile de prolonger cet examen jusqu’aux 3 minutesrecommandées en raison de l’apparition d’une symptomatologie douloureuse dumembre supérieur et d’une fatigabilité au maintien de la position.

Ateliers pratiquesConfection d’une immobilisation plâtrée

FIN PREMIERE JOURNEEMERCI DE VOTRE ATTENTION

AnconéussupinateurCourt extenseurradial du carpe