DEMANDE DE CRÉDIT AUX PARTICULIERS

DEMANDE DE CRÉDITAUX PARTICULIERSDÉTAILS DE LA DEMANDE - SERVICES FINANCIERSDEMANDEUR : TYPE : DATE DE LADEMANDE :BUT :INFORMATION SUR LE PRÊT DEMANDÉSERVICE MONTANT ($) TERME AMORTISSEMENTPRÊTPERSONNELHYPOTHÈQUEMOBILIÈREHYPOTHÈQUEIMMOBILIÈRE/TDPMARGE DECRÉDITPROTECTION DEDÉCOUVERTTAUX/VAR.(%)ASSOCIATION : N° MEMBRE :ASSOCIATION : N° MEMBRE :ASSOCIATION : N° MEMBRE :DÉTENTEUR : DÉTENTEUR :VISA NOIRENIP (REQUÉRANT) : NIP (CONJOINT) :VISA ORRENSEIGNEMENTS PERSONNELSDÉTENTEURNOM(S) DE FAMILLENOM DE FILLE S’IL Y A LIEUASSURANCE - VIE ASS. - INVALIDITÉ NUMÉRO DE COMPTENIP (REQUÉRANT) : NIP (CONJOINT) :PRÉNOM(S)DATE DE NAISSANCE ÂGE : ÂGE :N° D’ASSURANCE SOCIALE (facultative)PERMIS DE CONDUIRELIEU DE DÉLIVRANCE DU PERMIS DECONDUIRE :ÉTAT CIVILNOMBRE DE PERSONNES À CHARGE ENFANTS : AUTRES : ENFANTS : AUTRES :LANGUE DE CORRESPONDANCE CLIENT DEPUIS : CLIENT DEPUIS :ADRESSE ACTUELLEDEPUIS : DURÉE : AN(S)TÉL. (RÉS.) :TÉL. REQ. (BUR.) :TÉL. CONJ. (BUR.) :OCCUPANT : PROPRIÉTAIRE : TÉL. :ADRESSE PRÉCÉDENTE (SI MOINS DE 2 ANS)OCCUPANT :DURÉE :AN(S)PROPRIÉTAIRE :TÉL. :ADRESSE DE CORRESPONDANCERENSEIGNEMENTS RELATIFS À L'OCCUPATIONDOMAINE D'ACTIVITÉEMPLOYEURADRESSE DE L'EMPLOYEURTITRE DE L'EMPLOIN° DE L'EMPLOYÉDEPUIS :DURÉE :AN(S)DEPUIS :DURÉE :AN(S)TÉLÉPHONEEMPLOYEUR PRÉCÉDENT(SI MOINS DE 3 ANS)N° DE TÉLÉPHONEOSV/F8040-1 (01-2012) C.10Client 1/5

REVENUS MENSUELS(Preuves à l'appui)DÉPENSES MENSUELLESREVENUS DÉTENTEUR MONTANT ($)DÉPENSES DÉTENTEUR MONTANT ($)REVENU MENSUEL BRUT D'EMPLOIOU REVENU NET TRAV. AUTONOMEREVENU MENSUEL BRUT D'EMPLOIOU REVENU NET TRAV. AUTONOMELOYERS PERÇUSPROP. 2 À 5 LOG./PROP. OCCUPANTREQUÉRANTCONJOINTLOYERTAXESFRAIS DE CHAUFFAGEFRAIS COMMUNS COPROPRIÉTÉPENSION ALIMENTAIREDÉPÔTS - BANQUE LAURENTIENNEDESCRIPTION DÉTENT.NUMÉRO DECOMPTESOLDE ($)DESCRIPTION*sera utilisé pour mise de fondsDÉTENT. NUMÉRO DECOMPTESOLDE ($)DÉPÔTS - AUTRES INSTITUTIONS FINANCIÈRESDESCRIPTION DÉTENT.NUMÉRO DECOMPTEINST. FINANC./ADRESSE*sera utilisé pour mise de fondsTÉLÉPHONESOLDE ($)ENGAGEMENTS - BANQUE LAURENTIENNE*engagement à consoliderDESCRIPTION DÉTENT. NUMÉRO DEMONTANT AUTORISÉ ($) GAR. VERS. MENS. ($)SOLDE ($)COMPTEENGAGEMENTS - AUTRES INSTITUTIONS FINANCIÈRES OU CRÉANCIERSDESCRIPTIONDÉTENT.NUMÉRO DECOMPTEINST. FINANC./ADRESSE/TÉL.MONTANTAUTORISÉ ($)*engagement à consoliderGAR.VERS. MENS.($)SOLDE ($)VÉHICULES ET AUTRES ACTIFS*sera utilisé pour mise de fondsDESCRIPTIONDÉTENT.SOLDE ($) DESCRIPTION DÉTENT. SOLDE ($)OSV/F8040-1 (01-2012) C.10 Client 2/5

DÉTAILS DES BIENS IMMOBILIERS1 DESCRIPTION :ANNÉE ACHAT :ENREGISTREMENT :ADRESSE :PRIX ACHAT : TAXES :% PARTICIPATION :FINANC./GARANTIECOMPTE MONTANT AUTOR.VALEUR :VERSEMENTSOLDE*engagement à consoliderREV./PERTES NETSAPRÈS SERV. DETTE :ÉCHÉANCETAUX INTÉRÊT2 DESCRIPTION :ADRESSE :ANNÉE ACHAT :ENREGISTREMENT :FINANC./GARANTIEPRIX ACHAT :COMPTETAXES :% PARTICIPATION:MONTANT AUTOR.VALEUR :VERSEMENTSOLDEREV./PERTES NETSAPRÈS SERV. DETTE :ÉCHÉANCETAUX INTÉRÊT3 DESCRIPTION :ANNÉE ACHAT :ENREGISTREMENT :FINANC./GARANTIEADRESSE :PRIX ACHAT : TAXES :% PARTICIPATION :VALEUR :REV./PERTES NETSAPRÈS SERV. DETTE :COMPTE MONTANT AUTOR. VERSEMENT SOLDE ÉCHÉANCE TAUX INTÉRÊT4 DESCRIPTION :ANNÉE ACHAT :ENREGISTREMENT :FINANC./GARANTIEADRESSE :PRIX ACHAT : TAXES :% PARTICIPATION :COMPTE MONTANT AUTOR.VALEUR :VERSEMENTSOLDEREV./PERTES NETSAPRÈS SERV. DETTE :ÉCHÉANCETAUX INTÉRÊTCAUTIONNEMENTDÉTENTEURREQUÉRANTCONJOINTOUINONDÉTAILSRENSEIGNEMENTS - HYPOTHÈQUE IMMOBILIÈRE DEMANDÉEMODALITÉS DU PRÊT ET REMBOURSEMENTPRÊT TOTAL :MISE DE FONDS :PRIME D'ASS. :ASSURÉ :AMORTISS.:MODE VERS.:TAXES FONC. :TERME :FRÉQ. VERS. :ESTIMÉ ANNUEL :TAUX INT.:MODE REMB.:PROVENANCE VERS. :DATE/JOUR:COMPTE À DÉBITER :BUT : DATE TRANS. : PRIX ACHAT :TRANSFERT ASSUMATION REFINANCEMENTINSTITUTION :CONSTRUCTION - CATÉGORIE DE PRÊT :RENS. ADDITIONNELS :TYPE DÉBOURS :NOM DÉBITEUR :ADR. DÉBITEUR :N° PRÊT :DATE FIN DES TRAVAUX :PROPRIÉTÉ - PROPRIÉTAIRE OCCUPANT :PERS. À CONTACTER :TÉL. :ADRESSE : ANNÉE CONSTR. :NOTAIRE NOM: TÉL. :ADRESSE:OSV/F8040-1 (01-2012) C.10Client 3/5

OBLIGATION DE DÉTERMINATION QUANT AU TIERS (En vertu du règlement sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes)Le compte est-il destiné à être utilisé, en tout ou en partie, par une personne autre que le client ou par le client au nom d'une autre personne?NON OUI (Remplir la section « Obligation de détermination quant au tiers »)OBLIGATION DE DÉTERMINATION QUANT AU TIERS - IDENTIFICATION DU TIERSObligation de détermination quant aux tiers en vertu du Réglement sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristesOccupation/Nature desNom du tiers :Date de naissanceactivitésAdresse(n° civique,B.P., rue)N° d'app./de bureauVilleProvince/ÉtatCode postal/Zip codePaysLien entre le client et letiersDe plus, obtenir les informations suivantes si le tiers est une personne morale :N° de certificat de constitutionLieu de délivrance du certificat (province/territoire, état/pays)RÉFÉRENCES ET AUTRES RENSEIGNEMENTSRÉFÉRENCES NOM ET ADRESSE TÉLÉPHONE LIEN1)2)3)Faites vous l'objetde procéduresjudiciaires?OUI/NONDÉTAILSREQUÉRANTCONJOINTPRÉCISIONS SUR LES DEMANDESPROTECTION DE DÉCOUVERTJ'AI PRIS CONNAISSANCE ET AI REÇU LES INFORMATIONS ADÉQUATES SUR LA CONVENTION RÉGISSANT L'UTILISATION DE MA PROTECTION DEDÉCOUVERT ET J'EN ACCEPTE LES CONDITIONS. DE PLUS, LA BANQUE DEVRA ME CONFIRMER PAR LETTRE LE TAUX D'INTÉRÊT APPLICABLE ET LEMONTANT LIMITE DE LA PROTECTION DE DÉCOUVERT.CARTE VISA BANQUE LAURENTIENNEPOSSÉDEZ-VOUS UNE AUTRE CARTE OUI NON N° DE CARTE VISA: ________________________ N° DE CARTE VISA: ________________________VISA BANQUE LAURENTIENNE?SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI, VOTRE SOLDE SERA AUTOMATIQUEMENT TRANSFÉRÉ À VOTRE NOUVELLE CARTE VISA BANQUE LAURENTIENNE ETVOTRE CARTE VISA ACTUELLE SERA ANNULÉE.SI LA BANQUE ACCEPTE MA DEMANDE, ELLE POURRA M'OUVRIR UN COMPTE ET ÉMETTRE UNE CARTE VISA. SI UN COREQUÉRANT APPOSE SASIGNATURE CI-DESSOUS, NOUS SERONS SOLIDAIREMENT RESPONSABLES DE TOUT DÉBIT IMPUTÉ AU COMPTE. L'UTILISATION DE MA CARTECONFIRMERA MON ACCEPTATION DES CONDITIONS.JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE ET AVOIR REÇU LES INFORMATIONS ADÉQUATES SUR LA CONVENTION RÉGISSANT L'UTILISATION DE MACARTE VISA. LA BANQUE CONFIRMERA LE TAUX D'INTÉRÊT ET LA LIMITE APPLICABLE À MA CARTE.OSV/F8040-1 (01-2012) C.10Client 4/5

DÉCLARATIONS ET SIGNATURES1. Autorisation relative aux renseignements personnels dans le cadre d’une demande de crédit.La Banque collecte des renseignements personnels de ses clients, le cas échéant de leurs cautions et d’autres sources, tel qu’indiqué plus bas et utilise cesrenseignements dans le cadre des services généralement rendus par elle et, entre autres, sans restreindre la généralité de ce qui précède, aux fins de vérifier l’identitédu client, procéder à l’ouverture d’un compte ou d’un prêt, comprendre la situation financière du client, déterminer l’admissibilité du client aux produits ou services,comprendre ses besoins, administrer le produit ou service adéquatement. À ces fins,a) J’autorise la Banque ainsi que ses sociétés affiliées, mandataires et fournisseurs de services agissant pour elle (ci-après la « Banque ») à :- se renseigner sur ma solvabilité ou ma situation financière, de temps à autre et au besoin, pour les fins de la demande de crédit, incluant l’identificationdu demandeur et du codemandeur jusqu’au paiement complet de toute somme due à la Banque, auprès des personnes prévues par la loi ainsiqu’auprès de tout agent de renseignements personnels, de toute personne mentionnée aux rapports de crédit obtenus, institution financière, autoritéfiscale, créancier, employeur, organisme public et assureur hypothécaire, ou de toute autre personne de qui provient une référence, et j’autorise cespersonnes à transmettre les renseignements demandés;- partager les renseignements qu’elle détient sur moi avec toute personne autorisée par la loi, agent de renseignements personnels, institution financière,et assureur hypothécaire, toute entreprise que la Banque juge appropriée conformément au paragraphe c) ci-dessous ou, avec mon consentement,avec toute personne qui en fait la demande;- utiliser mon numéro d’assurance sociale à des fins de déclaration de revenus, d’identification et de regroupement de données, pour les services renduspar la Banque;- rendre les renseignements personnels qu’elle détient sur moi accessible à ses employés, sociétés affiliées, mandataires et fournisseurs de services,lesquels sont tenus de préserver la confidentialité de ces renseignements.b) Je reconnais également que la Banque pourra en tout temps, sans m’en aviser, vendre des actifs ou titriser des prêts à une tierce partie et assurer desprêts auprès d'un assureur hypothécaire. Comme les renseignements identifiant le détenteur du compte et les renseignements concernant le compte ouprêt font normalement partie de ce type d'opération, la Banque pourra communiquer ces renseignements aux parties intéressées à ces transactions, àdes fins de diligence raisonnable ou pour conclure l'opération, lesquelles parties seront tenues d'en assurer la confidentialité et de ne les utiliser qu'auxfins de l'opération.c) Dans le but de bénéficier d’un service de qualité et d’obtenir toute l’information disponible concernant les produits et services financiers offerts par laBanque et ses filiales ou par toute entreprise que la Banque juge appropriée, j’autorise la Banque, ses entités affiliées ou toute entreprise que la Banquejuge appropriée à utiliser les renseignements qu’elle détient sur moi pour me faire parvenir toute documentation, publicité, information ou renseignementsque la Banque jugera appropriés. Je pourrai demander à la Banque de cesser d’utiliser les renseignements à ces fins à tout moment en avisant par écritma succursale de la Banque. La Banque ne refusera pas les services prévus aux présentes, lorsque j’y ai droit, même si j’ai révoqué son autorisation àl’utilisation de mes renseignements personnels.d) Dans l’éventualité où certains des services rendus par la Banque sont rendus en provenance de l’extérieur du Canada, je comprends que mesrenseignements personnels pourraient devoir être divulgués aux autorités réglementaires de cette juridiction, en conformité avec les lois de cettejuridiction.e) J’autorise la Banque à divulguer et à partager avec les autorités compétentes les renseignements qu’elle détient sur moi en cas de fraude, d’enquête oude violation à toute convention de prêt.f) J’autorise la Banque à divulguer et à partager les renseignements qu’elle détient sur moi avec d’autres institutions financières lorsque la communicationentre elles est requise afin de prévenir la fraude et lors d’enquête sur des cas de violation à toute convention de prêt ou de la loi.g) Tout dossier me concernant sera conservé à la succursale ou au département approprié du siège social de la Banque. La Banque me permettrad'examiner les renseignements dont l'accès est prévu par la loi et je pourrai sur demande écrite de ma part à ma succursale de la Banque obtenir copiede ces renseignements sur paiement des frais exigés par la Banque.2. Je reconnais, sauf si j’agis aux présentes en qualité de caution, que je devrai payer les frais d’administration de $ qui ne me seront pasremboursés si le prêt projeté n’est pas effectué.3. J’autorise la Banque à retirer de mon compte bancaire les montants nécessaires pour acquitter les versements réguliers, versements de taxes et les primesd’assurance-vie ou assurance-vie et invalidité conformément à cette demande.4. Si le terme emprunteur désigne plus d’une personne, chaque emprunteur a la possibilité de recevoir séparément tout avis ou communication requis par laLoi. Chaque emprunteur accepte que tout avis ou communication, concernant le prêt et tout renouvellement ou modification de celui-ci, qui leur sont envoyéspar la Banque, soient expédiés à l’adresse mentionnée à la première page. Tout avis ou communication ainsi expédiés seront réputés avoir été envoyés àtous les emprunteurs. Un emprunteur peut en tout temps demander de recevoir les documents à une autre adresse en communiquant avec la succursale oule Centre télébancaire de la banque.5.J’ai pris connaissance du paragraphe précédent et je consens à ce qu’un seul exemplaire des avis ou communicationsconcernant le prêt soit expédié à l’adresse actuelle ou de correspondance mentionnée à la première page.OUNon, je souhaite qu’une copie additionnelle de tout avis ou communication concernant le prêt me soit expédié séparément àl’adresse de mon choix. Remplir le formulaire Annexe pour divulgation à un coemprunteur 6544F (12-2007).INITIALES COEMPRUNTEURINITIALES COEMPRUNTEURSi mon prêt hypothécaire est assuré par la SCHL ou un autre assureur hypothécaire, je et, le cas échéant, ma caution reconnaissons que nous ne pouvonsen aucun cas interpréter l'octroi du prêt ou de toute partie du prêt, ou l'approbation d'assurance émise par l’assureur hypothécaire, ou encore mapréqualification par l’assureur hypothécaire, comme une confirmation de la valeur ou de la condition de la propriété en cause, que des évaluations ou desinspections aient été faites ou non par l’assureur hypothécaire ou pour son compte, et ne peuvent pas non plus être interprétés comme étant uneconfirmation de ma capacité ou celle de ma caution à rembourser mon prêt.Par la présente, je et, le cas échéant, ma caution, consentons à ce que tous les renseignements fournis par nous ou nous concernant et se rapportant àl'approbation du prêt, notamment les renseignements fournis par des agents de renseignements personnels soient mis à la disposition de l’assureurhypothécaire et à ce que ce dernier les utilise dans le futur à n'importe quelle fin relative à la souscription de l'assurance-prêt en général. Tous les documentsconservés par l’assureur hypothécaire sont assujettis à la législation fédérale sur l'accès à l'information et sur la protection des renseignements personnels.6. J’affirme que tous les renseignements contenus à la présente demande sont véridiques, exacts et complets en tout point, que je n’ai aucun autrecréancier que ceux déclarés aux présentes et je sais que la Banque Laurentienne se basera sur ces renseignements pour répondre à la présentedemande ou offre de cautionnement; je déclare de plus n’avoir dissimulé aucun renseignement de nature à influencer la décision.Partout où le contexte de cette demande l’exige, le singulier pourra être interprété comme le pluriel et le masculin comme le féminin et vice-versa.TÉMOIN DATE CLIENTCAUTIONCLIENTOSV/F8040-1 (01-2012) C.10Client 5/5