Formulaire d'inscription - 2013-2014 - CAPE

Demande d’inscriptionaux transports scolaires2013 - 2014Ne rien inscrire dans ce cadreElève Première demande Renouvellement (dans ce cas, remplir les champs uniquement en cas de changements)A remplir impérativement en majusculesNom : ……………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………….Né(e) le : …… / …… / ………… Sexe : F M Parent ou tuteur, responsable des actes de l’enfant et de l’exactitude des renseignements fournisNom : ……………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………….Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………….Code postal : ……………………………. Commune : …………………………………………………………………………………Tél fixe : ……………………………………………………. Tél portable : ……………………………………………………………..Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………Deuxième personne à prévenir en cas d’urgenceNom : ……………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………….Tél fixe : ……………………………………………………. Tél portable : ……………………………………………………………..Scolarité 2013 – 2014Etablissement fréquenté : …………………………………………………………………………………………………………………Commune de l’établissement : ………………………………………............................................... Dérogation 1 : oui non Classe et filière …………………………………………………. Externe Demi-pensionnaire Interne Transport 2013 – 2014Commune de départ : …………………………………………………. Point de montée : ……………………………………………A remplir par le chef d’établissementCachet de l’établissement avec date et signature du chef d’établissement : Code établissement :Code élève :1 La dérogation est à fournir.N’oubliez pas decompléter le verso !

Notice explicative du dossier d’inscriptionLes documents nécessaires à la demande d’inscription aux transports scolaires pour l’année 2012-2013 peuventêtre téléchargés sur le site de la CAPE www.cape27.fr rubrique « transports scolaires », ainsi que les horairesdes différents circuits de transport scolaire.Si le formulaire est pré-rempli (cas des enfants qui empruntaient déjà le bus l’année scolaire passée)• Vous devez vérifier l’exactitude des renseignements indiqués et les modifier impérativement en cas d’erreurs.• Ce formulaire doit obligatoirement avoir le cachet et la signature du chef d’établissement où l’enfant estscolarisé.Si le formulaire est vierge• Vous devez le remplir intégralement et précisément.• Ce formulaire doit obligatoirement avoir le cachet et la signature du chef d’établissement où l’enfant estscolarisé.En cas de dossier incomplet, la demande d’inscription ne sera pas traitée.Le dossier complet de demande d’inscription comprend :• le formulaire de demande d’inscription intégralement rempli ;• l’approbation du règlement intérieur par l’élève inscrit et par l’un de ses parents ;• le paiement en liquide ou par chèque à l’ordre du Trésor Public.La date limite pour déposer le dossier complet d’inscription est fixée au vendredi 12 juillet 2013 – 18h aubureau des transports scolaires (au-delà de cette date, une pénalité de retard de 20 € sera exigée).Merci de privilégier l’envoi du dossier d’inscription par courrier, ou dépôt dans la boîte aux lettres de laCAPE.La nécessaire mise à jour des dossiersToute modification en cours d’année scolaire doit être signalée au bureau des transports scolaires de la CAPE :• Par mail : transports@cape27.fr• Par courrier :Service Transports scolairesLa CAPE12 rue de la Mare à Jouy27120 DouainsL’utilisation de la carte de transport scolaireLa carte de transport scolaire est strictement personnelle. Son utilisation par une autre personne que son titulaireest considérée comme frauduleuse et entraîne sa confiscation immédiate indépendamment des sanctions et despoursuites encourues.La carte de transport scolaire donne accès aux transports scolaires uniquement sur le point d’arrêt de départ etl’établissement d’arrivée prévus lors de l’inscription. Toute présence dans un circuit ou sur un arrêt n’étant pascelui prévu pourra entraîner le refus de prise en charge par le conducteur.Fait à : …………………………….Signature du représentant légalPrécédée de la mention « lu et approuvé »Le : ………………………………..Dispositions relatives à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978Les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votredemande d’inscription aux transports scolaires. Le destinataire des données est la Communautéd’Agglomération des Portes de l’Eure, autorité organisatrice des transports scolaires sur son territoire.Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez du droit d’accès et derectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à laCommunauté d’Agglomération des Portes de l’Eure – Service Transports scolaires – 12 rue de La Mare à Jouy –27120 DOUAINS.