ARNOULD COLMU

31ème REUNION DU COLLEGE LORRAINDE MEDECINE D’URGENCEDMardi 7 décembre d2010Compte rendu congres Urgences 2010Dr Christophe Arnould (CH Epinal)S A U – S M U R – S A M U 88

Session commune SFMU /SRLF : sepsis grave

Méningites bactériennes.Le point sur lesrecommandationsde 2008G. POTEL, C. GRAS-LEGUEN,J. CAILLON, E. BATARD

Les examens biologiquesindispensables.- Ponction lombaire : centre de la priseen charge initiale des méningites.m Résultatsd’une ponction lombaire doivent êtreconnus dans l’heurelqui suit le prélèvement. Volume de LCR :2 à 5 ml (soit 40 à 100 gouttes) ) chez l’adulte l2 ml chez l’enfant lnécessaires npour une analysecorrecte.

La cytologie :Une PL traumatique est ininterprétable table sur le plancytologique.Exceptionnellement, si la PL très s précoce après s ledébut des symptômes, la cytologie peut êtrenormale.L’examen microbiologique direct :spécificitcificité est de 100 % (= la présence d’une dbactérie visible à l’examen direct signe l’existenceld’une méningite. mPas de faux positifs).Recherche des antigènes nes solubles :sensibilité 95 à 100 %, spécificitcificité de 100 %.utile si forte suspicion clinique et examen direct estnégatif.Culture du LCR

Détection par PCR méningocoque oupneumocoque :intérêt qu’en cas de négativitngativité des recherchesclassiques (y compris la recherche d’antigdantigènes nessolubles) et si probabilité forte de méningite mbactérienne.( PCR virale ). autres examens bactériologiques:- Au moins une hémoculturedoit être réalisralisée(et si possible 2).- Biopsie cutanée d’unélémentpurpuriquerecommandée e en cas d’antibiothdantibiothérapiepréalable et si examen direct du LCR est négatif n( méningocoque mreste présent dans ces lésions ljusqu’à24 h après s le début dde l’antibiothlantibiothérapie ).

Les examens biochimiques :- mesure des lactates dans le LCRdésormais recommandée.e.Elimineune méningite mbactérienne sirésultat< à 3,2 mmol/l. Dosage PCT préféré à la CRP (sensibilitéde 99 % et une spécificitcificité 83 %).

Indications du scanner avant PL Pratique d’un dscanner recommandé dansles situations suivantes :– signes de localisation neurologiques– troubles de vigilance (Glasgow < 11)– crises convulsives récentes rou en cours,focales ou généralisgralisées après s l’âge lde 5ans, et seulement si hémicorporellesavant cet âge.

Contres indications de la PL Les signes d’engagement d:(mydriase unilatérale, troublesventilatoires, , mouvements d’enroulement,dhoquet, instabilité hémodynamique). contre-indicationà la PL, quel que soit lerésultat du scanner, réalisralisé ou non. En cas d’effet dde masse ou de signesd’engagement au TDM.

Dans 3 situations : l’antibiothlantibiothérapie ne doitpas attendre la réalisation rde la P L .– le purpura fulminans.– l’impossibilité d’une prise en chargehospitalière < 90 minutes.– la contre-indicationà la PL (trouble aigude l’hémostase, lengagement, instabilitéhémodynamique).

Antibiothérapie initiale d’un dpatientsuspect de méningite mbactérienne.

Traitement de 1ère1intention des méningites mbactériennesaiguës s en fonctionde l’examen ldirect du LCR.

Examen direct positifSuspicion depneumocoque(cocciGram +)Suspicion deméningocoque(cocciGram –)Suspicion de listériose(Bacille Gram +)Suspicion de H. influenzae(Bacille Gram –)Suspicion d’E.coli(Bacille Gram –)Si enfant de moins de3 moisAntibiotiqueCéfotaximeouceftriaxoneCéfotaximeouceftriaxoneAmoxicilline+gentamicineCéfotaximeouceftriaxoneCéfotaximeouCeftriaxone+ gentamicineDose300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h**100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h**75 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue3 à 5 mg/kg/jour IV, en 1 perfusion uniquejournalièrere200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h**75 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h**75 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions3 à 5 mg/kg/jour IV, en 1 perfusion uniquejournalièrere

Examen direct négatifnantibiotiquedoseSans arguments enfaveurd’une listérioseCéfotaximeouCeftriaxone300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusionsSi enfant de moins de3 moisAvec arguments enfaveurd’une listériose+ gentamicineCéfotaximeOuCeftriaxone3 à 5 mg/kg/jour IV, en 1 perfusion uniqueJournalièrere300 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue avec dose decharge de 50 mg/kg sur 1 h100 mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions+ amoxicilline+ gentamicine200 mg/kg/jour IV, soit en 4 perfusions, soiten administration continue3 à 5 mg/kg/jour IV, en 1 perfusion uniquejournalièrere

Grande prédominance du pneumocoque et duméningocoque (80 % des méningites).m Mise au centre du dispositif les céphalosporines de 3 èmegénération injectables (céfotaxime(et ceftriaxone). Contrairement au consensus de 1996 :Indication de la vancomycine en association avec lacéphalosporine dans les formes graves de méningites màpneumocoque n’est nplus indiquée.(demeure néanmoins nune possibilité en pédiatrie.). p

En cas d’allergie dgrave Il n’existe npas d’antibiothdantibiothérapie alternativevalidée par des essais cliniques.Associations comme : vancomycine + fosfomycine ± rifampicine(pneumocoque). levofloxacine ou rifampicine (méningocoque). levofloxacine (listeria). triméthoprimesulfamthoprimesulfaméthoxazolethoxazole (Haemophilusinfluenzae ou E. coli ).

Traitement initial en dehors desantibiotiquesDexaméthasonethasone. Désormais partie du traitement initialcourant des méningites mprésumsuméesbactériennes. Doit précéder immédiatementl’administration des antibiotiques.

Indications . Méningiteà pneumocoque ou à méningocoque del’adulte. Méningiteà pneumocoque ou à haemophilus chezl’enfant ou le nourrisson de 3 à 12 mois. Simple suspicion de méningite mbactérienne sur lesmêmes terrains doit également conduire à lacorticothérapie rapie :• quand la PL est retardée e par l’attente lde l’imagerie. l• quand le LCR est trouble ou purulent.• quand l’examen ldirect est négatif, nmais que lesautres examens conduisent à retenir le diagnostic.

posologie :Chez l adulte 10 mg/6 h pendant 4 joursChez l enfant 0,15 mg/kg/6 h pendant 4 joursPas d indication en cas de :Immunodéprimprimési le patient a déjàdreçu u des antibiotiques. Doit être interrompue :chez l’enfant lsi un méningocoque mest identifiédans tous les cas si le diagnostic de méningite mviraleretenu.

Traumatismesde la femmeenceinte.A. ROZENBERG, P. LEONETTI

varie de 2,9 à 7 %Fréquence. Le risque maternel et foetal lié à untraumatisme augmente avec le terme de lagrossesse : 10 à 15 % au premier trimestre. 32 à 40 % au deuxième trimestre. 50 à 54 % au dernier trimestre.

Les principaux traumatismes. Chutes. Accidents de la voie publique. Violences domestiques. Brûlures graves. L’électrisation ( lésions maternelles classiques +peut être responsables d’une dmort foetale isoléeou de lésions lutérines si le courant passe entreun membre supérieur et un membre inférieur. risque lésions lfœtal f+ placentaire retardéede 2 ou 3 semaines surveillance à distance. Plaies par arme à feu et par armes blanches.

Modifications anatomo-physiologiquesde la grossesse et traumatismes.

Modifications anatomiques. La protection de l’utlutérus et du foetus contre lestraumatismes dépend dde l’âge lde la grossesse : < 12 SA utérusintrapelvien :foetus protégé des chocs directs. 2ème Trimestre utérus en position sous-ombilicale :Plus vulnérable , lésions lfœtales fdirectes rares( absorption des chocs par tissus maternel etliquide amniotique.).

Fin de grossesse utérussus-ombilical:- Lésions fœtale fpossibles.- En décubitus ddorsal : compression VCI +/-compression aortique associée.Entraine une hypoperfusion placentaire avecsouffrance fœtale. f En cas d’hémorragie dou d’hypovoldhypovolémieassociées,majoration de la décompensation dhémodynamique.hPrévention par décubitus latéral gauche simobilisation de la patiente impossible , surélever sahanche droite avec un drap ou une alèse roulée e oufaire récliner rmanuellement l’utlutérus vers la gauchepar un aide.

Modifications physiologiques. Modifications cardio-circulatoirescirculatoires :- Augmentation du volume plasmatique ( atteint45 % en fin de grossesse ).- Augmentation de la fréquence cardiaque.- Etat hyperdynamique à haut débit, davechypervolémieet vasoplégiegie.( pertes possibles de 30 et 35 % de la volémiesans aucun signe clinique d’hypovoldhypovolémie). remplissage vasculaire précoce avant mêmesignes cliniques d’hypovoldhypovolémie, utilisation avecprécaution adrénaline et éphédrine ( risque dedétournement du débit dplacentaire ).

Modifications respiratoires :- Augmentation de la ventilation – minute.- Risque d’hypoxdhypoxémie brutale en cas dhypoventilation même courte. apport en O2 précoce. Intubation trachéale ale et grossesse :- oedème muqueux VAS + toujours considérercomme estomac plein. Petites sondes d’intubation (diamètre 5,5 à 7maximum) , ISR, , prévoir technique alternative.

Modifications de l’hémostase l:- Hypercoagulabilité Risque thrombotique X 4 à 10 en fin degrossesse, et 4 à 6 semaines aprèsl’accouchement. Modifications endocriniennes : Risque de nécrose nhypophysaire en casde choc hypovolémiquemique.

Lésions traumatiques spécifiquesà la grossesse.

Lésions traumatiques abdominales.Dans les traumatismes abdominaux fermés :- Rupture de rate : est la lésion lhémorragiquehintrapéritonritonéalela plus fréquente:Diminution de la sensibilité abdominale chez la femmeenceinte, recherche d une défense dpeut être frustre.- Rupture utérine:Rare avant 3 mois de grossesse survenu < 1% des AVP( traumatisme violent, haute cinétique).- Décollement placentaire très s fréquent : même pour lestraumatisme mineurs, peut etre retardé de 24 -48 h oo.

Lésions fœtales. fLe traumatisme crânien foetal est plus fréquent au coursdes traumatismes fermés s au 3 èmetrimestre :- Responsable de séquelles set d’une dmortalité postnataleimportante.Mort foetale est rarement due à un traumatisme directmais est essentiellement liée :- au décollement dplacentaire,- au choc hémorragique hmaternel (80 % de mort foetale),- mort maternelle.- L’exsanguination foetale par transfusion foeto-maternelle est une cause rare de mort foetale.

Stratégie globale de priseen charge.

Deux victimes à prendre en charge , lamère et son enfant. La vie de ce dernier est directement liée àcelle de sa mère. m Classification en 4 groupes destraumatismes pendant la grossesse(d’apraprès s Henderson).

Classification des traumatismes pendant lagrossesse (d’apraprès s Henderson).Groupe 1Groupe 2Groupe 3Groupe 4Début de grossesseou grossesse ignoréeTerme < 24 semainesTerme ≥ 24 SADétresse maternelleou inefficacitécirculatoireTest grossesse + + +chez une femmeen période pd’activitdactivitégénitale ayant euun traumatisme graveFoetus non viable,bien protégépar bassin maternel(peu de lésions) lFoetus viable,moins bien protégépar le bassin maternelSi traitementinefficace :césariennepost-mortem ?Adaptationdiagnostique (radios)et thérapeutiquePrise en chargematernelle + + +Prise en chargematernelle et foetale(monitorage,extractionprématurmaturée e ?)Nécessité de délaisdtrès s courtset problèmeséthiques

En pré hospitalier.

Maintien d’une dhémodynamique hefficace.Les signes cliniques habituels d’hypovolémiepeuventmanquer au début. dRecherche systématique d’une dcause d’hémorragiedmaternelle d’origine dobstétricale.tricale.- Décollement placentaire la plus fréquente pouvantentraîner ner une hémorragie himportante (souvent nonextériorisriorisée).- Rupture utérine.- TV prudent ( recherche présence de sang ou deliquide amniotique ).- Rechercher présence de contractions utérines et demouvements foetal.

Traumatisme important ou une hémorragie hextériorisriorisée e :Débuter un remplissage vasculaire précocecoce.- Utilisation de colloïdes déconseilldconseillé chez la femme enceinte.Les recommandations préconisent:- Cristalloïdespour les hypovolémiesmodérées,- Albumine à 4 % pour les hypovolémiessévères. ( rarement disponibleen préhospitalierhospitalier.).- L’utilisation des hydroxyéthylamidons( limite le risque allergique ) ,mais il faut utiliser un produit ayant l’AMM lchez la femme enceinte.- Transfusions de concentrés érythrocytaires du groupe O rhésus négatifngatif.Décubitus latéral gauche (ou à défaut droit) dès d s la prise en charge.Pantalon anti-choc contre-indiquindiqué :- Le gonflage des 2 compartiments des membres inférieurspeut êtreutilisé sans problème.Contre indication relative des vasoconstricteurs.Hémocueà interpréter selon variation physiologique.

Bilan de la vitalité fœtale. Examen difficile en préhospitalierhospitalier. Ne doit pas être délétère ddans leurs rechercherà tout prix au détriment dde la stabilisationmaternelle. Une vitalité foetale correcte avec des BDCnormaux avec présence de mouvements actifspeuvent rassurer sur l’él’état maternel. Doit être rééréévaluée e fréquemment.

Cas particulier de l’arrêt lcardio-circulatoirecirculatoire. ACR traumatique de très s mauvais pronostic.Prise en charge suivant les recommandations adaptéesà lagrossesse. Au-deldelà de 20 semaines de grossesse :- Traitement rapide du syndrome cave inférieur (gêne leretour veineux et diminue l’efficacitlefficacité du MCE ). Récliner manuellement l’utlutérus vers la gauche. L’extraction foetale dans les 5 minutes qui suivent un ACRau 3ème 3trimestre de la grossesse améliore les chances desuccès s des gestes de réanimation rchez la mère met la survie del’enfant. ( Mal adapté dans ce contexte à la pratiquepréhospitalihospitalièreen France.).

A l’hôpitall

Où hospitaliser ?Polytraumatisée e ou instable :- Prise en charge charge multidisciplinaire médico-chirurgicaleschirurgicalesincluant obstétricien tricien et pédiatre pen cas d’extraction dfoetale.Traumatismes moins sévères s:- Bilan foetal et recherche d’un ddécollement dplacentaire retardépeuvent être faits dans un service d’obstdobstétrique trique après s passageaux urgences. Traumatisme abdominal mineur :- Monitorage continu BDC foetaux / contractions utérinesau-moins4 heures au service des urgences ou salle de W. Surveillance foetale satisfaisante pour les grossesses > 24 SA.

Place de l’él’échographie. Examen complémentaire mentaire de référence r rence permet derechercher :Des lésionshémorragiquesintraabdominalesmaternelles et de monitorer la vitalité foetale. Technique FAST (FocusAssessment SonographicTrauma) peut être pratiquée e par un médecin murgentiste pour rechercher un épanchementintrapéritonéal. > 24 SA : échographie utérine et fœtale f+ monitoragecontinu d’au dmoins 4 h oo de l’activitlactivité cardiaquefœtale et contractions utérine.

Bilan radiologique. En urgence et surtout après s 20 semaines degrossesse, un bilan radiologique incluant descoupes tomodensitométriques triques peut et doit êtrepratiqué si l’él’état de la mère mle nécessite n. Limiter le nombre de clichés s au minimumnécessaire et essayer en protégeant l’abdomen lquand cela est possible.

Hémorragie foeto-maternelle. Risque d’hémorragie foeto-maternelle par passagetransplacentaire d’hématies foetales dans lacirculation maternelle multiplié par 4 ou 5 par rapportà une grossesse normale lors d’un dtraumatisme. Test de Kleihauer-Betke(recherche d’hématies dfœtales dans le sang maternel ). La positivité de ce test semble être un bon indicateurd’une menace d’accouchement dprématurmaturé chez toutesles femmes, quel que soit leur rhésus. Peu fiable dans le diagnostic d’un ddécollementdplacentaire, ou si négatif npour déterminer dle pronosticfœtal.

Prise en charge chirurgicale. Laparotomie exploratrice = pas extraction fœtale fsystématiquement. Extraction nécessaire nen cas de souffrance fœtale faiguë :- Chez un foetus viable.- De rupture utérine.- De lésions lvasculaires utérines.- Dans le cadre d’un dsauvetage maternel devant unehémorragie non contrôlée.

Viabilité foetale directement liée à laprésence :- BdC foetal et âge gestationnel supérieurà 24 semaines. Chez les enfants viables :Survie après s césarienne cen urgenceatteignant 75 % , indépendante de l’él’étatmaternel. Par contre, 60 % des morts néo-natalesn natalesdues à un retard au diagnostic desouffrance foetale et césarienne ctroptardive.

Arrêts cardiaquesréfractaires.F. ADNET

Définition– Épidémiologie En France, environ 50 000 ACRsurviennent chaque année e avec surviesans séquelle sde l’ordre lde 2 à 5 % selonles études. ACR dit « réfractaire» s’il persiste au-deldelàde 30 minutes de réanimation rbienconduite.

Critères res de fin deréanimation.

Les recommandations internationales de 2005 évoquentune asystolie de plus de 20 minutes sans aucune reprised’une activité hémodynamique.Une analyse rétrospective rsur plus de 16 000 patients adémontré que seule, l’association lde critères res encore plusstricts permettait de retrouver une spécificitcificité de 100 %.Ces critères res comprenaient l’associationl: ACR sans témoin tde l’effondrement.l Pas de réanimation rinitiale par un passant. Asystolie initiale. Arrivée e des secours de plus de 12 minutes aprèsl’effondrement.Ces critères res avaient été repris par certain pourabandonner une réanimation rinitiée e par des secouristes.

Traitement proposés Plusieurs traitements ont été proposés s commetraitements « de la dernière re chance » lors d’un dACR réfractaire r: Contre-pulsionintra-aortiqueaortique Brétylium Lidocaïne Magnésium Actuellement, seule l’assistance lcirculatoire(ExtracorporealLife Support ou ELS) sembleassociée à un réel respoir.

Extracorporeal Life Support(ELS)Proposé comme thérapeutique d’exception ddans la priseen charge des arrêts cardio-respiratoire respiratoire réfractaires rdansplusieurs études.Taux de survie compris entre 18 % et 48 % avec unemoyenne de 25 % dans les études Nord Américaine.Contraste avec les résultats rd’une dprise en chargeclassique des ACR préhospitaliersen France.Mais présence de critères res très s sélectifs spour inclure lespatients pour une ELS à visée e thérapeutique,petite minorité de patients victimes d’un dACRextrahospitalier inclues dans ces études.

Passage d’une dlutte contre la « mort cardiaque»vers une lutte contre la « mort neurologique ». L’utilisation de ce dispositif pose laproblématique de l’él’évaluation neurologique dupatient réanimranimé et donc des critères res de non-indication de cette technique. Absence de critères res cliniques prédictifs de lamort encéphalique pour ACR réfractairerfractaire.

Critères res d’éd’éligibilité des patients enACR réfractaire rpour l’ELSlthérapeutique.Défini récemment rpar un groupe d expert :Durée e du no-flow(patient sans massage cardiaque) < 5 min.Durée e du low-flow(patient sous massage cardiaque) < 100 min.Valeur de la capnie expiratoire > 10 mmHg.Signes électriquesde l’ACRl(asystolie vs autres rythmes).Présence d’une dhypothermie.Intoxication médicamenteuse.mPrésence de signes de vie.

La prise en charge de ce type d’ACR pose 2problèmes distincts :- celui des critères décisionnel pour arrêter uneréanimation ?- et l’autre qui serait de proposer aux patientsdes thérapeutiques d’exception qui n’ont pas faitla preuve formelle de leur efficacité ? Lorsque le patient est déclaré décédé, uneprocédure de prélèvement d’organe a étérécemment proposée.

Place pour le prélèvementd’organe. Mis en œuvre protocole de prélèvement rénal rethépatiqueà partir de Donneur Décédés D s aprèsArrêt Cardique (DDAC). Critèresres :- au moins 30 minutes de réanimation rmédicalemeffectuée e sur un patient selon lesrecommandations internationales et constatationd’un ACR réfractaire rà tout traitement.Patient était alors considéré comme décédédparle médecin murgentiste.

Modalités. Transfert du DDAC vers un service d’accueil dhabilité, , après vérification des critèresresd’inclusions/exclusions. Durant le transfert, la ventilation mécaniquemet lemassage cardiaque continu par une planche àmasser poursuivis. constat de décès d établi en milieu hospitalieraprès s un arrêt de la réanimation rde 5 minconstatant l’absence lde reprise d’une dactivitécardiaque.

30 minA C RR C P< 150minCanulation rénale< 180 minPrélévement

Merci de votre attention .

Arrêt cardiaquetraumatique.J.-S. DAVID, B. VIVIEN, É. . WIEL

Pronostic ACR post traumatique mauvais. Survie est voisine de 2 % avec trèssouvent de lourdes séquelles sneurologiques.

Facteurs de bon pronostic. Arrêt cardiaque dans les suites d’un dtraumatisme pénétrant pdu thorax /traumatisme fermé. Traumatisme pénétrant p:localisation thoracique ( isolée), lésion lcardiaque unique, existence d’une dtamponnade, plaie par arme blanche vspar arme à feu.

Persistance reflexes pupillaire. Mouvements spontanés.s. Activité ECG organisée e avec FC > 40 b/ min. Survenue de l’arrêt lcardiaque en présence d’un dmédecin expérimentrimenté. Survenue de l’arrêt lcardiaque en intrahospitalierplutôt qu’enpréhospitalierhospitalier. Diagnostic et traitement rapide des causescurables à l’origine de l’arrêt lcardiaque :exsufflation d’un dpneumothorax compressif,péricardotomieen cas de tamponnade.

Facteurs de mauvais pronostic. Arrêt cardiaque > 10 min. Survenue successive de plusieurs arrêtscardiaques. Manoeuvres de réanimation prolongéessansreprise d’une dactivité circulatoire efficacespontanée,> 5 min en cas de traumatisme fermé et> 15 min en cas de traumatisme pénétrant. p Absence de tout signe de vie

Temps de transfert hospitalier prolongé(> 10 min), sans reprise d’une dactivitécirculatoire efficace spontanée. Présence d’un dchoc hémorragique hEn casde traumatisme pénétrantp Présence d’un dtraumatisme crânien grave. Association de lésions lmultiples.

Prise en charge spécifiquedes arrêts cardiaquestraumatiques.

Les Recommandations Formalisées d’Experts (www.sfar.org) publiéesen 2006, reprennent en grande partie les diverses recommandationspubliées sur l’arrêt cardiaque (American College of SurgeonCommittee on Trauma, 2003 ;European Resuscitation Council, 2005; l’American Heart Association, 2005) et les adaptent à la pratiquemédicale française.Toutes ces recommandations insistent sur le fait que d’unepart, la prise en charge d’un arrêt cardiaque d’originetraumatique est identique à celle effectuée pour toutarrêt cardiaque d’origine « médicale », avec uneattention particulière portée sur les voies aériennes, laventilation et la circulation, et d’autre part, sur lanécessité de connaître et dépister les étiologiesréversibles pouvant être à l’origine d’un arrêt cardiaqueaprès un traumatisme (fibrillation ventriculaire,pneumothorax compressif, tamponnade,hypovolémie et hypothermie).

Thoracotomie : Meilleur pronostic de l’arrêt lcardiaque estobservé chez les patients victimes d’un dtraumatisme thoracique pénétrant pisolé possibilitéd’hémostase. Lésion Lcardiaque unique. En présence de signes ‘ de vie ‘(activité ECGet/ou pupillaire), une thoracotomie peut permettred’espérer un taux de survie au-deldelà de 30 % àcondition que les temps de prise en chargepréhospitaliersoient courts. si l’arrêt cardiaque survient en salle dedéchocage, , la thoracotomie peut permettred’atteindre un taux de survie de 64 %...

Il est ainsi proposé de réserver rlesindications de thoracotomies de sauvetageau déchocageaux seuls patientsprésentant un arrêt cardiaquepréhospitalierde moins de 5 min (versus15 min après s un traumatisme pénétrant), pou un arrêt cardiaque survenant aprèsl’arrivée à l’hôpital.

Causes curables à l’origine d’un darrêt cardiaque traumatique. Connaître et dépister dles étiologiesréversibles pouvant être à l’origine d’un darrêt cardiaque après s un traumatisme :(fibrillation ventriculaire, pneumothoraxcompressif, tamponnade,hypovolhypovolémieethypothermie).

Obstruction des VASintubation oro-trachtrachéaleale voire une crico-thyroïdotomiesi traumatisme laryngé.

Épanchement pleural compressif :Pneumothorax ou un hémothorax hcompressif. exsufflation à l’aiguille ou thoracotomie . Le fait de mettre en place un drain thoracique(équivalentà une thoracostomie). Actuellement fortement suggéré de réaliser rsystématiquement une thoracostomie bilatéraleen cas d’arrêt dcardiaque réfractaire rdans lessuites d’un traumatisme fermé, , au-deldelà de 10minutes de réanimation rcardio-pulmonaireinefficace.

Épanchement péricardique pcompressif (tamponnade)( surtout en cas de traumatisme thoracique pénétrant p,exceptionnellement si traumatisme fermé ). Hypovolémie:remplissage vasculaire rapide , amines( Atropine formellement contre indiquée e )Fibrillation ventriculaire.Hypothermie.

Pistes pour améliorer lasurvie.

Thoracostomie.Actuellement proposé de réaliser rsystématiquement unethoracostomie bilatérale en cas d’arrêt dcardiaqueréfractaire traumatique.Repose sur la présencenon rare dans les suites d’un dtraumatisme d’un dpneumothorax compressif.Un travail récent ra montré que le fait de mettre un drainthoracique en cas d’arrêt dcardiaque post traumatiqueaugmentait la probabilité de RACS et de survie à 24 h.Rapport bénéfice-risqueen faveur de la réalisation rde lathoracostomie bilatéralerale, à condition de réaliser rce gestecorrectement.

Thoracotomiepréhospitalihospitalière/intrahospitalièrereActuellement suggéré de réaliser rdes thoracotomies desauvetage en cas d’arrêt dcardiaque traumatique ou desituations hémodynamiques hcatastrophiques nerépondant pas au remplissage vasculaire en vue :de faire l’hémostase ld’une dlésion lintra-thoraciquethoraciqueou évacuer un épanchement péricardique pcompressif,procéder au clampage de l’aorte lthoraciqueréaliser un massage cardiaque interne.D’autant plus efficaces qu’il s’agit sd’un dtraumatismepénétrant du thorax, que la distance pour atteindrel’hôpital est courte (< 10 min) et que l’arrêt lcardiaquesurvient à l’hôpital.

Ces thoracotomies sont classiquement réalisraliséesà l’hôpital mais il a été proposé de les réaliser rsur des patients en arrêt cardiaque traumatiqueréfractaire en préhospitalierhospitalier, , avant tout, pour destraumatismes pénétrants pdu thorax maiségalement en cas de traumatismes fermés.