Formulaire d'inscription à imprimer - Musée des beaux-arts de ...

Formulaire d’inscriptionRenseignements514-285-2000, option 3CAMPde JOUR 2013À votre sujet M. MmeNom :Prénom :Adresse :Ville :Province : Code postal :Tél. (domicile) :Tél. (travail) :Tél. (cell.) :Courriel :VIP du Musée : oui non N o de membre :N o d’assurance sociale :N. B. Le numéro d’assurance sociale est obligatoire pour l’émission du Relevé 24.Le reçu d’impôt sera émis au nom de la personne qui effectue le paiement du Camp.Au sujet de votre enfant Garçon filleNom :Prénom :Âge : Date de naissance : JJ | MM | AANiveau scolaire (juin 2013) : Langue d’usage : français anglaisN o d’assurance maladie :J’autorise le personnel du Musée à prendre toutes les mesures nécessaires pour lebien de mon enfant, en cas d’urgence.Signature :Autres personnes à joindre en cas d’urgenceNom :Prénom :Tél. : Lien :Nom :Prénom :Tél. : Lien :Choix de semaine – 6 à 11 ansDu 25 au 28 juin* Du 2 au 5 juillet* Du 8 au 12 juilletDu 15 au 19 juillet Du 22 au 26 juillet Du 29 juillet au 2 aoûtDu 5 au 9 août Du 12 au 16 août Du 19 au 23 août* Semaine de 4 jours. Fermé le 24 juin et le 1erjuillet.Choix de semaine – 12 à 16 ansDu 8 au 12 juillet Du 15 au 19 juillet Du 12 au 16 aoûtCoût (taxes incluses) Grand public vip du musée5 jours 270 $ 240 $4 jours** 220 $ 200 $** Pour les semaines du 25 au 28 juin et du 2 au 5 juillet uniquementPaiement par chèqueVeuillez libeller votre chèque à l’ordre du Musée des beaux-arts de Montréal et le faireparvenir au Service de l’éducation et de l’action culturelle à l’adresse suivante :C. P. 3000, succursale H, Montréal (Québec) H3G 2T9votre enfant requiert-il des soins particuliers ? oui nonMaladie :Allergies :Paiement par carte de créditN o de carte de crédit :Date d’expiration : MM | AA AmEx MasterCard VisaComportement :Les parents ont la responsabilité de nous prévenir si l’état de leur enfant requiert desattentions ou des précautions particulières.Veuillez débiter la somme deSignature :$ sur mon compte de carte de crédit.Tout paiement par carte de crédit peut se faire par télécopieur au 514-285-4070ou en ligne au mbam.qc.ca/campdejourPolitique d’annulation et de remboursementSi l’annulation est effectuée au moins 7 jours avant le début de la semaine réservée, il y aura remboursement mais des frais d’administration de 50 $ seront retenus. Aucun remboursementne sera accordé si vous annulez votre inscription moins de 7 jours avant le début du Camp, sauf si l'annulation est demandée pour des raisons médicales (sur présentation d’une preuvejustificative seulement). Dans ce cas, un remboursement complet sera effectué.

Registration FormINFORMATION514-285-2000, option 32013 Day CampParent's information MR. Ms.Last name:First name:Address:City:alternate emergency contactsLast name:First name:Tel.:Last name:Relationship:Province:Postal Code:First name:Tel. (home):Tel.:Relationship:Tel. (work):Tel. (cell.):E-mail:Museum VIP: yes no Membership No.:S.I.N.:N.B.: The social insurance number is required for the issuing of a childcare tax receipt.The tax receipt will be issued to the person who pays the Camp fees.About your child boy girlLast name:First name:Age: Date of birth: DD | MM | YYGrade completed (June 2013): Language: French EnglishMedicare Card No.:I hereby authorize the Museum staff to take all necessary steps to ensure my child’swell-being and safety in the event of an emergency.Signature:Choice of week – kids aged 6 to 11June 25 to 28* July 2 to 5* July 8 to 12July 15 to 19 July 22 to 26 July 29 to August 2August 5 to 9 August 12 to 16 August 19 to 23* 4-day weeks. No Day Camp on June 24 and July 1.choice of week – teens aged 12 to 16July 8 to 12 July 15 to 19 August 12 to 16Cost (taxes included) General public museum vip5 days $270 $2404 days** $220 $200** For the weeks of June 25-28 and July 2-5 onlypayment by ChequePlease make your cheque payable to The Montreal Museum of Fine Arts and mail it tothe Education and Community Programmes Department at the following address :P.O. Box 3000, Station “H”, Montreal, Quebec H3G 2T9Does your child have any particular medical conditions? Yes noIllness:Allergies:credit card paymentCredit card no.:Expiry date: MM | YY AmEx MasterCard VisaBehavioural:Parents are responsible for informing the Museum if their child requires specialattention or precautions.Please bill $Signature:to my credit card.Credit card payments can be made by fax at 514-285-4070or online at mbam.qc.ca/daycampCancellation and Refund PolicyIf a Day Camp reservation is cancelled at least 7 days before the start of the reserved week, the fees will be refunded in full, except for a $50 administration fee. No refunds will begranted for cancellations made less than seven 7 days before the Camp begins, unless the cancellation is made for medical reasons, in which case a doctor’s note is required and feeswill be refunded in full.