Contrat relatif à la coordination de la qualité et de la sécurité des ...

Tableau 1:Eléments clés d’un système de gestion de la sécurité des patientsen lien des les différents contrats annuels• L’élaboration d’un plan de sécurité (deuxième contrat)• Le leadership et l’implication de la direction et du management (contrats 4 et 5, via lepilier 3)• L’implication des différentes disciplines dans l’hôpital, en particulier les médecins(contrats 4 et 5, via les piliers 1 et 3)• La mise en place d’une culture de sécurité (contrats 1, 2, 3, 4 et 5)• Un système de notification des événements indésirables (incidents et presqu’incidents)(contrats 1, 3, 4 et 5)• Une analyse rétrospective des événements indésirables (incidents et presqu’incidents)(contrats 3 et 4)• Un inventaire proactif des risques (cinquième contrat)• Un suivi systématique par le biais d’indicateurs définis de façon univoque (contrats 1, 2,3, 4 et 5 via les piliers 2 et 3)• L’intégration de toutes les sources d’information en matière de sécurité des patients(cinquième contrat)• L’implication du patient en tant que partenaire dans le processus de soins, compte tenude son identité culturelle (cinquième contrat)• Une interaction transmurale (première ligne, soins à domicile) (contrats 4 et 5 via lepilier 3)• L’amélioration constante de la sécurité des soins (contrats 1, 2, 3, 4 et 5)Premier Deuxième Troisième Quatrième Cinquièmecontratcontratcontratcontratcontrat2007-2008 2008-2009 2009-2010 2011 20122. Les exigences portant sur le contenu du contratPour l’année de contrat 2011, l'hôpital s'engage à :2.1 Procéder à une mesure de la culture dans tout l’hôpital (secondemesure)Dans la première année de contrat (2007-2008), il a été demandé auxhôpitaux de réaliser une mesure de la culture de sécurité des patientsdans tout l’hôpital. L’instrument de mesure à utiliser obligatoirement a étél’ «Hospital Survey on Patient Safety» de l’AHRQ (Agency for7

Healthcare Research and Quality). Cet instrument contient 42 questions,de même que dix dimensions de culture de sécurité et deux dimensions derésultat.Une version française, néerlandaise et allemande du questionnaire validé,de même que le protocole complet et un instrument Access destiné àla saisie et à l’analyse des données sont disponibles sur le sitewww.patient-safety.be.En 2011, les hôpitaux pourront à nouveau participer à un benchmarkingexterne. Plus d'informations sur ce benchmarking se trouvent dansl'annexe.Au cours de l’année 2011, un workshop sur la mesure de la culture de lasécurité des patients sera organisé. La participation à cette activité estobligatoire.2.2 Décrire 5 incidents analysés ainsi que la méthode d’analyserétrospective utilisée, les actions d’amélioration et lesrecommandations qui en découlent. Ces incidents analysés doiventégalement être classifiés selon l'International Classification forPatient Safety (taxonomie) de l’OMS.Afin de préparer le contrat de 2012, un workshop sur les méthodesd’analyse prospectives sera organisé au cours de l’année 2011. Laparticipation à cette activité est obligatoire.2.3 Implémenter le modèle d’exportation XML dans le système denotification et d’apprentissage de votre hôpital.En janvier 2011, le SPF organisera un workshop en anglais à destinationdes collaborateurs hospitaliers responsables de l’implémentation dumodèle d’exportation XML.Il est souhaitable que le Comité pour la sécurité des patients soit responsablede la coordination et du suivi de toutes les activités décrites dans les paragraphes2.1 à 2.3.8

3. Questions / Réponses3.1. POURQUOI UNE SECONDE MESURE DE LA CULTURE DE LASÉCURITÉ DES PATIENTS ET QUELLE EST L’INTÉRÊT DE L'ANALYSEDE L'INFORMATION SOUS FORME DE BENCHMARKING NATIONAL?Dans le premier contrat 2007-2008, il a été demandé aux hôpitauxd’effectuer une mesure de la culture de sécurité des patients pourl’ensemble des activités hospitalières avec un instrument de mesurevalidé de l’AHRQ intégrant des dimensions de la culture de sécurité. 97 %(n=185) de tous les hôpitaux ont effectué cette première mesure de laculture.Étaient retenus comme objectifs de cette culture de la sécurité :1. Comprendre l'attitude des médecins et collaborateurs envers lasécurité des patients; explorer la culture en matière de sécurité despatients.2. Comprendre l'appréhension des (presqu’) incidents et la volonté desmédecins et collaborateurs de les signaler.3. Sensibiliser les collaborateurs et médecins en diffusant le questionnairedans tout l'hôpital et en discutant des résultats de cette mesure.4. À l'avenir : au moyen d’une mesure répétée sur quelques années,suivre l’évolution du niveau de la culture et observer l’évolution ducomportement des médecins et collaborateurs quant au signalementdes (presqu’) incidents.La participation au contrat n’était pas engageant pour un benchmarking.Si un hôpital réalisait la mesure de la culture, ses données pouvaient,toujours sans engagement, être utilisées en vue d’une première analysecomparative de la banque de données (UHasselt).À ce jour, 143 hôpitaux (90 aigus, 42 psychiatriques et 11 SP) ontparticipé à ce benchmarking. Le taux de réponse moyen pour la mesure dela culture de sécurité dans ces hôpitaux a été de 53,7% (voir tableau).9

Ces hôpitaux recevront en retour un feed-back individualisé en Juin 2012. Laparticipation à ce benchmarking reste entièrement volontaire et est gratuite.Les résultats et les informations transmises restent strictement confidentielset anonymes pour les hôpitaux. Cette analyse comparative aide également leshôpitaux à la formulation d’actions d'amélioration spécifiques.• Il est recommandé d'employer l’instrument Access d’encodage des données.Celui-ci a été amélioré pour permettre à chaque hôpital d’obtenir des tableauxindividualisés. Les hôpitaux qui souhaitent participer au benchmarking doiventobligatoirement suivre la procédure standardisée pour la transmission dufichier Access d’encodage des données ou suivre une procédureprédéterminée (codage). La description de cette procédure et la nouvelleversion de l’instrument Access d’encodage des données sont disponibles sur lesite: www.patient-safety.be (rubrique : contrat coordination qualité etsécurité des patients / Pilier 1).3.2. QU'EST-CE QUE L'ANALYSE RÉTROSPECTIVE D'INCIDENTS OU DEPRESQU’INCIDENTS ?Les incidents sont analysés dans la perspective d'une approchesystémique. Il ne s'agit pas de chercher des ‘coupables’, mais dechercher les imperfections du système.L'analyse rétrospective d'un incident est une recherche systématique descauses d'un incident dans le but de l'éviter à l'avenir.À cette fin, plusieurs méthodes peuvent être utilisées :• ACR = Analyse de la Cause Racine :o technique étape par étape structuréeo et focalisée sur la cause sous-jacente réelle d'un problème (causeracine) plutôt que sur le traitement des symptômeso plusieurs méthodologies sont possibles, dont l’arbre des causes• SIRE : Systematic Incident Reconstruction and Evaluation :o reconstruction et évaluation structurée de l'incidento méthode dérivée de l'ACRo sert à déterminer les causes d’origineo est utile pour pouvoir prendre les mesures (préventives) correctescontre une répétition12

• PRISMA : Prevention and Recovery Information System forMonitoring and Analysis :o concrétise l'incidento recherche et classifie les causes d’origine• BOW TIE MODELo pour clarifier les risques et les points à améliorero peut aussi être utilisé comme méthode d'analyse proactiveLe SPF SPSCAE a organisé en 2010 respectivement 3 workshops sur lesméthodes d’analyse rétrospectives SIRE et PRISMA. Tous lesrenseignements utiles et présentations sont consultables sur notre siteweb www.patient-safety.be (rubrique: plan de soutien). En 2011, desworkshops supplémentaires sur la méthode SIRE sont prévus.3.3. CINQ INCIDENTS DOIVENT ETRE ANALYSÉS. QU’EST-ILPRÉCISÉMENT DEMANDÉ ?• Votre hôpital spécifie lui-même quels incidents sont analysés.• Pour chaque incident, les questions suivantes sont posées :1. une description complète de l’incident.2. sa classification dans la taxonomie de l’InternationalClassification for Patient Safety de l’OMS.3. la méthode d’analyse rétrospective utilisée.4. une synthèse des propositions d’actions d’amélioration et/ou laformulation des recommandations.Un des 5 incidents peut être retenu pour remplir les conditions du pilier 2du contrat. Car il est possible qu’un processus d’amélioration soitamorcé tout en incluant la méthode PDCA (cf. pilier 2).3.4. QU'EST-CE QUE L'ANALYSE PROSPECTIVE D'INCIDENTS OU DEPRESQU’INCIDENTS ?Une analyse prospective d'un incident est un processus proactifpermettant d’identifier les incidents potentiels pour les détecter et lesprévenir avant qu'ils ne surviennent.13

Tous les processus pouvant être problématiques (‘failure modes’ ou‘modes de défaillance’) sont systématiquement identifiés et leur impactpotentiel évalué. Des mesures sont ensuite déterminées en fonction desrisques et du potentiel d’amélioration du processus défaillant. La méthodela plus commune est l’Healthcare Failure Mode and Effect Analysis(HFMEA). L’HFMEA s’est développé à partir du FMEA du National Centerfor Patient Safety (NCPS) du Department of Veterans Affairs (USA). En2006 l’HFMEA a été traduit en néerlandais pour analyser des scénarios demodes de défaillance, les effets et des risques (SAFER). Plusd'informations sur la méthode SAFER est consultable sur :www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/VMS/Risicoinventarisatie/Une autre méthode d'analyse prospective est la méthode BowTie. Cetteméthode provient de l'industrie pétrochimique et de l'aviation. La méthodeBowTie est une méthode qui analyse de manière qualitative etsystématique les risques et qui fournit une image des risques d’uneorganisation. De ce fait, des mesures préventives et correctives peuventêtre développées. La méthode BowTie peut aussi être utilisée commeméthode d’analyse rétrospective.Afin de préparer le contrat de 2012, un workshop sur les méthodesd’analyse prospectives sera organisé au cours de l’année 2011.3.5. QU’EST-CE QUE L’XML ET QUELLE EST SON UTILITÉ ?L’XML est un langage qui a été développé pour la structuration desdonnées. L’XML permet à des programmes informatiques différents, quisont programmés de manières différentes, d'échanger des informations.Les deux systèmes doivent supporter l’XML. Cela nécessite un ajustementponctuel des programmes informatiques.14

3.6. EST-CE UTILE D’IMPLÉMENTER LE MODÈLE D’EXPORTATION XMLDANS LE SYSTÈME DE NOTIFICATION ET D’APPRENTISSAGE DEMON HÔPITAL?L’autorité fédérale ne demande pas aux hôpitaux de lui transmettre lerapport de leurs incidents. Toutefois, il est utile d’implémenter le modèled’exportation XML fourni par le SPF dans le système de notification etd'apprentissage de l'hôpital.La constitution d’une base de données pouvant être exportée via XML etreprenant des rapports d'incidents qui ont été encodés avec la taxonomieoffre quelques opportunités.Cela permet à chaque hôpital de disposer de fichiers XML dans une basede données qu’il peut lui-même gérer et conserver. De cette façon, il peutanonymiser ses rapports d'incidents, les coder et les stocker pour desanalyses statistiques ultérieures, comme par exemple, se comparer àdifférents moments, etc.En outre, les institutions, services ou départements qui le souhaitent,peuvent librement décider d'eux-mêmes de concevoir une seule base dedonnées centrale à partir de laquelle la définition d’actions d’améliorationpeut être entreprise. En outre, les participants ont la possibilité de cacherleur identité s’ils le souhaitent. Dans tous les cas, dans une telle base dedonnées agrégée, chaque participant peut retrouver ses propres données.3.7. MON HÔPITAL COLLABORE AVEC UNE FIRME COMMERCIALE POURLE SYSTÈME DE NOTIFICATION ET D’APPRENTISSAGE. COMMENTLE MODÈLE D’EXPORTATION XML PEUT-IL ÊTRE INTEGRÉ?Les firmes concernées sont généralement connues du SPF et le modèled'exportation XML a été (ou sera) intégré dans leurs système denotification. En effet, le SPF a contacté les firmes à ce sujet et leur acommuniqué les informations nécessaires.15

3.8. DANS MON HÔPITAL, LE SERVICE INFORMATIQUE A DÉVELOPPÉUN SYSTÈME ÉLECTRONIQUE DE RÉCOLTE ET D’APPRENTISSAGEDES INCIDENTS. LE MODÈLE D’EXPORTATION XML PEUT-IL Y ETREIMPLEMENTÉ?Oui, si les données des incidents se retrouvent dans une base de donnéesnumérique, alors le modèle d'exportation XML peut, en principe, êtredéveloppé. Le SPF fournira, fin 2010, un manuel (directives), la base dedonnées et le programme permettant de lire les codes XML. En janvier2011, le SPF organisera un workshop en anglais à destination desinformaticiens dans lequel les directives seront commentées et desdémonstrations du programme et/ou de cas seront présentés.3.9. DANS MON HÔPITAL, LA NOTIFICATION SE FAIT ENCORE PARÉCRIT. COMMENT PEUT-ON INTÉGRER LE MODÈLE D’EXPORTATIONXML?Si, dans votre hôpital, les notifications se font par écrit et les données nese retrouvent pas dans une base de données numérique, alors le modèled'exportation XML ne peut pas être implémenté. Une solution possibleserait que ces hôpitaux (principalement les plus petits établissements)collaborent avec un hôpital plus important de la région qui dispose d'unsystème de notification et d’apprentissage électronique.Une convention passée entre hôpitaux pourrait permettre, éventuellementmoyennant rémunération, d’obtenir un espace dans le système(hébergement).De cette façon, les petits hôpitaux pourraient bénéficier de l’installationd'un système de notification et d’apprentissage électronique performantsans devoir acheter eux-mêmes tout le système.16

4. Le rapport pour le pilier 1Le rapport comprend au moins les informations suivantes :I. Suite à la deuxième mesure de la culture de la sécurité des patients,les hôpitaux doivent répondre aux 9 questions suivantes :I.1 La mesure de la culture de sécurité a-t-elle été effectuée et analysée ?I.2 La mesure de la culture de sécurité a-t-elle été effectuée en respectantle protocole prescrit ?• D’autres groupes professionnels que ceux en lien direct avec lessoins ont-ils été impliqués ? Si oui, lesquels ?• Avez-vous envoyé des rappels ?I.3 La mesure de la culture a-t-elle été appliquée à l’ensemble del’institution. Si non, pourquoi pas?I.4 Par quelle(s) voie(s), l’enquête de la mesure de la culture a-t-elle étédistribuée ? (papier, électronique ou les 2?)I.5 Quel a été le taux de réponse :• des médecins: nombre de questionnaires distribués/nombre dequestionnaires complétés• des autres collaborateurs de l’hôpital: nombre de questionnairesdistribués/nombre de questionnaires complétés• Total : nombre de questionnaires distribués/nombre dequestionnaires complétésI.6 À qui les résultats de la mesure de la culture ont-ils été présentés ?(par ex: Conseil d’Administration, Conseil Médical, les médecins, lepersonnel,…)I.7 Comment avez-vous présenté les résultats de la mesure de culturedans l’institution ? (par ex: sessions d’information, journal dupersonnel,…)I.8 Les résultats de la première mesure de la culture ont-ils été comparésà ceux de la deuxième mesure de la culture ?Si non, pourquoi pas ?Si oui, pour quelles dimensions les résultats ont différé (dans le senspositif ou négatif) ?17

ExempleDimension Actuellement Précédemment Différence(2ème mesure) (1ère mesure)Dimension 1 80% 84% -4%Dimension 2 80% 78% 2%I.9 Avez-vous envoyé les résultats de la deuxième mesure de la culture dela sécurité des patients pour un benchmarking à l’Uhasselt ?II. La description des cinq incidents analysés en suivant le canevas cidessous.• une description complète de l’incident• classification dans la taxonomie de l’International Classification forPatient Safety de l’OMS.• la méthode d’analyse rétrospective utilisée• une synthèse des propositions d’actions d’amélioration et/ou laformulation des recommandations.III. Aucune question sur la mise en œuvre du modèle d’exportation XML dansle cadre du contrat 2011 ne sera demandé pour le rapport.Afin que les hôpitaux puissent compléter les données demandées pour le pilier 1,le SPF développera et mettra à disposition un document structuré de récoltedes données.18

PILIER 2 :analyser et (re)développer un processus (ou une partie duprocessus) intra-muros existant ou nouveau et initier unprocessus transmural1. La plus-value de pilier 2Le recours à des processus vise à améliorer la qualité des soins, par la miseen œuvre de recommandations de pratiques cliniques dans un contextemultidisciplinaire et à optimiser l'application des connaissances médicales,paramédicales et infirmières les plus récentes.La littérature montre que le fait de travailler sur des processus conduit à unediminution du nombre de plaintes ; de la variation dans les soins ; du nombred’examens ou d’interventions inutiles ou des interventions ; du nombre deréadmission et de la durée du séjour.En vertu de l'article 107 de la loi sur les hôpitaux, les hôpitaux psychiatriquesont la possibilité de signer des conventions pour l’expérimentation des circuitset réseaux de soins. De ce fait, la prise en charge transmurale pour lespatients psychiatriques, en collaboration avec les soins de première ligne etles autres intervenants en santé mentale, peut être élargie.2. Les exigences portant sur le contenu du contratPour l’année de contrat 2011, l’hôpital s'engage à :2.1. Poursuivre l’analyse et le (re)développement du processus (ou unepartie du processus) intra-muros choisi pour le contrat 2009-2010et qui n’a pas pu être achevé.OU2.2. Analyser et (re)développer un processus (ou une partie du processus)intra-muros existant ou nouveau dans une optique multidisciplinaireET2.3. Initier un processus transmural pour des soins complexes.19

Pour les points 1 ou 2, les hôpitaux analysent et améliorent un processus (ou unepartie du processus) en équipe multidisciplinaire. Les indicateurs choisis pour leprocessus sont multidimensionnels. Pour soutenir ce processus et améliorer lesrelations entre les services, les hôpitaux peuvent utiliser des conventions entreservices (SLA: Service Level Agreements).Les hôpitaux évaluent leur propre fonctionnement et analysent (y compris lesaméliorations) :• Un processus (ou une partie du processus) pour lequel ils ont réalisé ungrand nombre d'admissions en 2010OU• un processus (ou une partie du processus) qui représente une priorité enmatière de politique de gestion dans votre institutionOU• un processus relatif à l’agressionOU• un processus concernant le transfert des patients intra-murosOU• un processus d’amélioration sur base d’un incident comme formulé dansle pilier 1Si l'hôpital choisit la première possibilité, à savoir la poursuite d’un processusd'amélioration intra-muros qui a été entamé lors du contrat 2009-2010, les 10étapes du cycle PDCA, c’est-à-dire jusqu’à la phase de continuité, doivent êtreachevées pour la fin de l’année 2011.Pour le troisième point, l’hôpital doit commencer par la préparation d’unprocessus transmural (choisi librement par l’hôpital) sur la complexité dessoins où les médecins sont impliqués au maximum.Ci-dessous, vous trouverez une description d’un ‘processus transmural’ pour des‘soins complexes’.Afin de mieux comprendre la signification d’un processus transmural pour dessoins complexes, un workshop sera organisé sur ce sujet au cours de l’année2011. La participation à cette activité est obligatoire.3. Questions / Réponses20

3.1 QUEL PROCESSUS DE SOINS INTRA-MUROS L’HÔPITAL PEUT-ILSÉLECTIONNER POUR L’ANALYSER ET LE (RE)DÉVELOPPER ?L’hôpital choisi un processus intra-muros dans la catégorie correspondante etévalue son propre fonctionnement.a) Poursuivre l’analyse et le (re)développement du processus choisi pour lecontrat 2009-2010 et qui n’a pas pu être achevé.OUb) Analyser et (re)développer un processus intra-muros existant ou nouveaudans une optique multidisciplinaireL'hôpital peut choisir un processus intra-muros de l’une des prioritéssuivantes:• Un processus (ou une partie du processus) pour lequel ils ont réaliséun grand nombre d'admissions en 2010• OU un processus (ou une partie du processus) qui représente unepriorité en matière de politique de gestion dans votre institution• OU un processus relatif à l’agression• OU un processus concernant le transfert des patients intra-muros• OU un processus d’amélioration sur base d’un incident commeformulé dans le pilier 1OUL’hôpital analyse et (re)développe un processus concernant le transfertintra-muros.OUL’hôpital analyse un incident du pilier 1 à l’aide d’une méthode d’analyserétrospective et développe un processus d’amélioration.21

Pour les parties a ou b, les hôpitaux analysent, en équipe pluridisciplinaire,un processus intra-muros en vue de l’améliorer. Les indicateurs choisis pour leprocessus doivent être multidimensionnels. Facultativement, les hôpitauxpeuvent utiliser des conventions entre services (Service Level Agreements(SLA)) pour soutenir ce processus.La méthode à mettre en œuvre (cycle PDCA) pour élaborer un processusd’amélioration doit comprendre au moins 10 étapes (cf. contrats 2008-2009et 2009-2010).Si l'hôpital choisit la partie a, à savoir, la poursuite d’un processusd'amélioration intra-muros qui a été entamé lors du contrat 2009-2010, les 10étapes du cycle PDCA jusqu’à la phase de continuité doivent êtreterminées pour la fin de l’année 2011.3.2 QUEL PROCESSUS DE SOINS TRANSMURAL POUR DES SOINSCOMPLEXES L’HÔPITAL PEUT-IL INITIER ?L’hôpital peut préparer un processus transmural sur la complexité des soinschoisi librement. L’essentiel ici est la participation maximale des médecins.Afin de mieux comprendre la signification de l’initiation d’un processustransmural pour des soins complexes, un workshop sera organisé au coursde l’année 2011. La participation à cette activité est obligatoire.3.3 QUE SIGNIFIENT SOINS TRANSMURAUX ?Des soins transmuraux impliquent un partenariat entre:• Différents hôpitaux• Hôpital et soins à domicile• Hôpital et maison de repos et de soinsen vue d'améliorer la qualité et la sécurité des patients pour les patientsnécessitant des soins complexes.22

3.4 QUE SIGNIFIENT SOINS COMPLEXES?Des soins complexes peuvent être définis comme des soins qui sontdispensés à un patient 1 :• qui présente simultanément plusieurs problèmes dans plusieurs domaines:somatique, psychologique et sociale;• chez qui des conditions différentes s'influencent mutuellement etcomplexifient le problème;• pour lequel il est difficile d’estimer son besoin de soins et sonfonctionnement;• pour qui il existe une incertitude sur la demande de traitement et l’offrepossible;• qui est (potentiellement) instable ou présente des difficultés pour les activitésde la vie quotidienne;• pour qui plusieurs professionnels de première ou seconde ligne sontimpliqués;• pour une prolongation du délai de traitement est nécessaire.• chez qui il existe un risque élevé de (re)admission dans un établissement desoins4. Le rapport pour le pilier 2Le rapport comprend au moins les informations suivantes :1. Pour la poursuite de l’analyse et du (re)développement du processus (ou unepartie du processus) choisi pour le contrat 2009-2010, les hôpitaux doiventindiquer clairement quelles étapes du cycle PDCA ont été réalisées lors ducontrat 2009-2010 et quelles sont les étapes réalisées pour le contrat 2011.Les hôpitaux devront également démontrer que, pour ce processus, les 10étapes du cycle PDCA ont été finalisées et ce, jusqu’à la phase de continuitédu processus.Les rapports des réunions du groupe de pilotage et de l'équipe d’améliorationmultidisciplinaire seront mis à disposition sur simple demande du SPF.1 Inspiré de la définition de: Beusmans G, Vrijhoef B, Van Son L en Crebolder H. Ontwikkelingpraktijkverpleegkundige richtlijnen ‘complexe zorg voor ouderen’. Tijdschrift voorPraktijkondersteuning 2007; 2 (2): 43-6.23

OU2. pour l’analyse et (re)développement un processus (ou une partie duprocessus) intra-muros existant ou nouveau l’hôpital doit suivre les 10 étapesdu cycle PDCA comme présenté ci-dessous :1. constitution d’un groupe de travail multidisciplinaire réalisant le véritableprojet;2. détermination des critères d’inclusion et d’exclusion, et constitution del’ensemble des indicateurs;3. réalisation d’une pré-mesure, d’une analyse de dossier et d’une étude dela littérature;4. élaboration d’une première définition du processus et définition desinterventions clés;5. élaboration d’une deuxième description du processus en tenant comptedes propositions d’amélioration formulées par l’équipe et confrontation duprocessus à la réalité;6. développement de la version définitive du processus;7. implémentation et formation;8. réalisation d’une post-mesure;9. analyse les résultats de la post-mesure et, si nécessaire, planification desactions d’amélioration du processus;10. continuité du processus.ET3. Pour initier un processus transmural pour des soins complexes, leshôpitaux doivent répondre aux questions suivantes :• quel processus transmural sur la complexité des soins a démarré• comment et dans quelle mesure les médecins sont impliqués dans lapréparation• quelles actions furent prises dans le contrat 2011 (plus de détails à cesujet vous seront communiqués ultérieurement) ;• un plan et un calendrier indiquant que le processus transmural sur lacomplexité des soins peut être garantis pour fin 2012 et que l’engagementdu ou des médecins se perçoit explicitement.24

Afin que les hôpitaux puissent compléter les données demandées pour le pilier 2,le SPF développera et mettra à disposition un document structuré de récoltedes données.PILIER 3: utiliser des indicateurs pour améliorer la qualité et lasécurité des patients1. La plus-value du pilier 3La valeur ajoutée du pilier 3 consiste à encourager les hôpitaux à utiliser desindicateurs pour améliorer la qualité et la sécurité des patients.2. Les exigences portant sur le contenu du contratPour l’année de contrat 2011, l’hôpital s'engage à :25

Utiliser des indicateurs pour améliorer la qualité et la sécurité des patients.A cette fin, l’hôpital entreprendra les différentes étapes présentées ci-dessous:2.1. Pour le(s) processus d’amélioration intra-muros ayant été(re)développé(s) dans le cadre du deuxième pilier des contrats‘coordination qualité et sécurité des patients’ (2008-2009/2009-2010 et2011) et qui ont été finalisés (jusqu’à la phase de continuité), il serademandé de présenter la manière dont les indicateurs sont suivis.2.2. Formuler et utiliser des indicateurs de structure, processus etrésultats pour au moins un service ou un département sélectionnépar la direction de l'hôpital et/ou le Conseil médical.3. Questions / Réponses3.1 COMMENT PEUT-ON FORMULER DES INDICATEURS DE STRUCTURE,DE PROCESSUS ET DE RESULTATS?En ce qui concerne la qualité des soins, les indicateurs découlent toujours dela mission et de la vision d'une institution. L’exemple ci-dessous illustrecomment les indicateurs de structure, de processus et de résultats peuventêtre formulés.Cet exemple peut également mettre en évidence le lien entre les trois piliers(structures, processus, résultats) des contrats coordination qualité et sécuritédes patients du SPF SPSCAE.Exemple pour les hôpitaux psychiatriques: direction 2Mission:En tant que centre psychiatrique, nous voulons offrir l’aide la plus justepossible. Pour ce faire, nous nous adressons à l’homme dans son ensemble,en tenant compte de ses besoins psychiques, physiques, spirituels en sociaux.L’hospitalité familiale et le respect permanent de l’individu – indépendamment2 Exemple d’un hôpital psychiatrique belge26

de son origine, de son sexe et de ses convictions – sont centraux. Pour nospatients, nous aspirons à l’indépendance et à la meilleure qualité de viepossible. Un homme est un homme à travers la solidarité de son entourage.Nous attachons donc une attention particulière à inclure ses proches dans saprise en charge. La concertation intensive est la base de notre traitement.Ensemble, nous voulons offrir une aide experte, de qualité et scientifiquementréférencée. En collaboration avec les autres prestataires de soins externes,nous formons un pont vers la société. Tous nos collaborateurs sont orientéspatient. Chaque activité liée aux soins a son importance et est effectuée dansun climat d’ouverture réciproque, de respect et d’écoute permanente.Vision:Nous voulons optimiser la sécurité des patients et le bien-être descollaborateurs. À cette fi n, nous avons besoin d’informations sur la délivrancedes soins. Nous essayons d’obtenir cette information par un système derapportage permanent et une mesure périodique d’indicateurs. Nous aspironsà une culture de sécurité ouverte et transparente, dans laquelle noscollaborateurs et clients sont encouragés à signaler toute information liée à lasécurité (événements spéciaux). Nous optons pour une approche parprocessus documentée, intégrée et globale pour parvenir à une gestiondynamique des risques, soutenu par la direction et tous les collaborateurs.Nous optons pour une institution apprenante en essayant d’optimiser lescompétences afin de pouvoir tirer les conclusions appropriées de l’informationet de la formation recueillies. Nous nous engageons à suivre méticuleusementles réglementations et directives générales, à prévoir les moyens nécessaireset à déterminer les responsabilités à chaque niveau. Nous acceptons le faitque les erreurs soient possibles et nous ne nous focalisons pas surl’identification des coupables mais sur l’analyse de(s) l’événement(s) commepoint de départ pour mettre en œuvre des mesures de préventionnécessaires.Objectifs:L’hôpital psychiatrique a déterminé les objectifs suivants sur la base de cettevision:27

1. Le patient/le citoyen et son entourage sont mis au centre, partant d’uneparticipation et d’une intégration maximales.2. Les collaborateurs et clients sont encouragés à signaler toute informationliée à la sécurité (événements spéciaux).3. Les compétences des collaborateurs sont optimisées.Indicateurs:Pour savoir si l’hôpital psychiatrique a atteint les objectifs, on détermine desindicateurs et des normes.• Indicateur de structure: pourcentage de patients qui ont un accèsimmédiat à (des parties de) leur dossier de patient électronique• Indicateur de structure: pourcentage de collaborateurs qui ont suivi uneformation interne concernant l’agression au cours des deux dernièresannées.• Indicateur de processus: pourcentage de collaborateurs qui onteffectivement signalé un événement spécial l’année dernière.• Indicateur de résultat: pourcentage de collaborateurs qui éprouvent unsentiment de sécurité plus élevé, trois mois après la formation interne surles agressions.3.2 POURQUOI SUIT-ON DES INDICATEURS ?Un indicateur est suivi :• parce que le chiffre cible pour un indicateur bien déterminé est obtenu etque l’hôpital veut continuer à surveiller ce résultat• parce qu’il y a des indications qu’il y a un problème avec (une partie d’)un processus de soins, un résultat de soins ou un élément de structure• parce que le chiffre cible pour un indicateur bien déterminé n’est pasatteint3.3 QUEL EST LE LIEN ENTRE LE SUIVI DES INDICATEURS ET LESACTIONS D’AMÉLIORATION ?28

Le suivi des indicateurs passe par l’évaluation du résultat de l’indicateurmesuré par rapport au chiffre cible fixé. Sur base de cette évaluation, desactions d’amélioration de la qualité sont amorcées pour atteindre, àterme, l’objectif proposé (chiffre cible) dans la période de temps déterminée.4. Le rapport pour le pilier 3Le rapport comprend au moins les informations suivantes :I. Pour le(s) processus d’amélioration intra-muros ayant été(re)développé(s) dans le cadre du deuxième pilier des contratscoordination qualité et sécurité des patients (2008-2009/2009-2010 et2011) et qui ont été finalisés (jusqu’à la phase de continuité), il estdemandé de nous présenter comment les indicateurs sont suivis.1. Les indicateurs développés pour votre (vos) processus d’améliorationsélectionné(s) sont-ils encore suivis ? Si oui, comment ? Si non,pourquoi pas?2. Le chiffre cible pour ces indicateurs a-t-il été atteint ? Si oui, combiende temps après la phase de continuité ? Si non, quelles mesures ontété entreprises pour réaliser l'objectif fixé ?II. En ce qui concerne la formulation et l’utilisation des indicateurs destructure, processus et résultats, il est demandé de spécifier leséléments suivants :La direction de l'hôpital et/ou le Conseil médical sélectionne aumoins un service ou département pour lequel il devra répondre aux sixéléments suivants :1. une justification du service ou département sélectionné;2. la formulation d'une mission sur la qualité et la sécurité des patientspour le service ou département sélectionné;3. la formulation d'une vision sur la qualité et la sécurité des patientspour le service ou département sélectionné;4. la formulation d’objectifs SMART sur la qualité et la sécurité despatients pour le service ou département sélectionné;29

5. la formulation d'indicateurs de structure, processus et résultatssur la qualité et la sécurité des patients pour le service ou départementsélectionné. Doivent être formulés au moins :• 3 indicateurs de structure• 5 indicateurs de processus• 3 indicateurs de résultats6. la détermination d’un chiffre cible pour chaque indicateur destructure, processus et résultats.Afin que les hôpitaux puissent compléter les données demandées pour le pilier 2,le SPF développera et mettra à disposition un document structuré de récoltedes données.30