Cardiopathies du péripartum.

Cardiomyopathie du péri-partumGwénaëlle LhéritierService de réanimation polyvalente, CHRU LIMOGESDESC Réanimation médicaleToulouse, 10 et 11 juin 2009

Historique• 1849 : Ritchie• 1957 : Meadows [1] « Myocardiopathie du postpartum »• 1971 : Demakis [2]« Tableau d’insuffisance cardiaque survenantdans le dernier mois de grossesse jusqu’au 5èmemois postpartum »• 1997 : NHLBI [3] (National Heart, Lung and Blood Institute)[1] Circulation, 1957; 15:903 -13[2] Circulation, 1971; 4:406 -13[3] JAMA, 2000; 283:1183 - 8

DéfinitionQuatre critères :Tableau clinique d’insuffisance cardiaque secondaire à unedysfonction ventriculaire gauche dans le dernier mois de lagrossesse et jusqu’au 5ème mois après l’accouchement.Absence de dysfonction cardiaque préexistante.Absence d’étiologie à l’insuffisance cardiaque.Signes échocardiographiques de dysfonction ventriculairegauche:– FEVG < 45 % ou FR < 30 %– DTDVG > 2,7 cm/m2

Signes échocardiographiquesParasternale grand axeDoppler couleur en 4CDILATATION DU VGTM

Epidémiologie• 1/100 à 1/15 000 naissances• < 1 % des problèmes cardiovasulaires associés à la grossesse• Facteurs favorisants :• Âge > 30 ans• Multiparité (parité moyenne environ 5 selon les séries)• Grossesse multiples• Obésité• HTA• Race noire• Milieu social défavorisé• Association avec pré-éclampsieAnnales fr Anesth Réa, 2009; 28:44-60

Physiopathologie‣ Non connue‣ Plusieurs hypothèses:• Infectieuse‣ Virales (coxsackies, parvovirus, HHV 6, EBV, HIV, CMV…)‣ Lésions histo de myocardite sur les biopsies endomyocardiques dans29 à 78 % des cas [1;2]‣ Elévation des marqueurs de l’inflammation (CRP, IL 6, TNFα)• Auto-immune (anti-actine, anti muscle lisse)• Métabolique et endocrinienne‣ Corticostéroides (rétention hydrosodée)‣ Oestrogènes (Inotope+)‣ Kaliémie‣ Rôle de la prolactine [3]• Carentielle: sélénium [4]• Génétique[1] Gynecol Obstet, 2002;30:59-63 [2] Heart J, 1975;37:819-23[3] Cell, 2007;128(3):437-8 [4] Intern J cardiol, 2002; 86:311-6

Clinique• Tableau d’IVG +/- IVD: Dyspnée +++• Installation brutale (le plus souvent)• Signes associés:• Douleur thoracique (50 %)– Précordialgies atypiques– Douleurs d’origine pleurale• Toux sèche et nocturne• Tachycardie, palpitations• Tableau de choc cardiogénique

Diagnostic• ECG : Signes aspécifiques• Imagerie– Radio Thorax• Cardiomégalie• Surcharge hydrosodée– Echocardiographie +++– IRM• Prise de contraste intramyocardique au temps tardif• Intérêt pronostique? [1]• Biologie– BNP– Troponine• Biopsie endomyocardique[1] Consensus cardio, 2009;48:16-20

Evolution et pronostic• Complications– Complications thromboemboliques (7 à 50 %)• EP• AVC sur thrombus intra-cavitaire– Choc cardiogénique– Troubles du rythme• Mortalité– 25 à 50 %• Récupération sans séquelle– 50 %• Cardiomyopathie dilatée séquellaire• Risque de récidive– Conseil prénatal : grossesse CI en l’abs de récupération d’uneFEVG normale.N Engl J Med , 2001;344:1567-71.

Traitement (1)• Traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque• Restriction hydro-sodée et repos• Diurétiques• Dérivés nitrés• Béta-bloquant• IEC en postpartum• Anti-arythmique• Digoxine (TDRSV)• Cordarone (TRV)• Anticoagulation efficace (altération FEVG, thrombus intra-cavitaire)• Héparine• AVK en postpartum

Traitement (2)• Immunoglobulines (études discordantes)• IS (prednisone, azathioprine)– Echec du traitement optimal– Signes de myocardite à la biopsie• Assistance :Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)« Bridge recovery » ou « bridge transplantation »• Transplantation cardiaque• Extraction fœtale• Bromocriptine ?Frazier OH. Ann Thorac Surg, 1999,68:734-741

Références• Meadows WR. Idiopathic myocardial failure in the last trimester of pregnancy and thepuerperium. Circulation, 1957; 15:903 -13.• Demakis JG. Peripartum and cardiomyopathy. Circulation, 1971; 4:406 -13.• Pearson GD. JAMA, 2000; 283:1183 - 8.• Bahloul M., Ben Ahmed MN., Laaroussi L., et al. Myocardiopathie du péripartum.Annales fr Anesth Réa, 2009; 28:44-60.• Arnould N. Cardiopathie du péripartum : Existe t’il une corréléation avec les MST?Gynecol Obstet, 2002;30:59-63.• Sainami GS. Heart J, 1975;37:819-23.• Kaminsky D. A Cathesin D-cleaved 16 kD a form of prolactin mediates postpartumcardiomyopathy. Cell, 2007;128(3):437-8.• Fett JD. Intern J cardiol, 2002; 86:311-6.• Marmusztejn J. Intérêt de l’IRM dans la cardiomyopathie du péri-partum. Consensuscardio, 2009;48:16-20.• Elkayam U. Maternal and fœtal outcomes in women with peripartumcardiomyopathy. N Engl J Med , 2001;344:1567-71.