FORMATION FEDERALE 2° entraîneur -12ans -16ans

Autres diplômes (BE ou autre) :Titre du diplôme : ___________________________Option : _________________________Date et lieu : ____________________________________________________________________Profession ou études en cours : _____________________________________________________________________________________________________________________________________Responsabilités au sein du club, du Comité départemental ou de la Ligue : ________________________________________________________________________________________________Effectif et niveau du groupe suivi :Questions ou remarques :Précéder votre signature de la mention manuscrite suivante :« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis »Signature de l’intéressé(e)Pièces à joindre :le chèque de participation à la formation 300€ à l’ordre de LARAl’attestation de mon Président de Club ou de structurele règlement intérieur des stages de formation signéla copie du diplôme d’entraîneur 1 er degré ou son équivalentA adresser avant le 27 mars 2012 àKrimau EL MAJOUTICTS AthlétismePADIGLIONE Plaine de Péri20167 MEZZAVIA