FORMATION FEDERALE 2° entraîneur -12ans -16ans
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FICHE DE CANDIDATURE Centre Est-<strong>FORMATION</strong> <strong>FEDERALE</strong><strong>2°</strong> <strong>entraîneur</strong> -<strong>12ans</strong> -<strong>16ans</strong>Fiche à renvoyer à Krimau EL MAJOUTI CTS Corse responsable des formationsen ayant pris soin de respecter les dates limites d’inscription (27 mars 2012)Important : toute inscription doit être accompagnée du chèque de participation à la formation(300 euros, à l’ordre de la Ligue d’Athlétisme R-A – LARA)<strong>FORMATION</strong> 2 E DEGRÉNOM : _______________________________Prénom : _______________________________N° de licence : _________________________ Club : _________________________________Tél : _________________________________mobile : _______________________________E Mail : _________________________________________________________________________J’atteste que :j’ai 18 ans révolusmon casier judiciaire est viergeJe pose ma candidature pour la formation suivante :Diplôme :• Entraîneur 2 e degréOption :• - de 12 ans / - de 16 ansDate de la session : Date : du 27 avril au 2 mai 2012 Lieu : VoironDernier diplôme fédéral obtenu :Titre du diplôme : ___________________________Option : _________________________Date et lieu : ____________________________________________________________________
Autres diplômes (BE ou autre) :Titre du diplôme : ___________________________Option : _________________________Date et lieu : ____________________________________________________________________Profession ou études en cours : _____________________________________________________________________________________________________________________________________Responsabilités au sein du club, du Comité départemental ou de la Ligue : ________________________________________________________________________________________________Effectif et niveau du groupe suivi :Questions ou remarques :Précéder votre signature de la mention manuscrite suivante :« J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis »Signature de l’intéressé(e)Pièces à joindre :le chèque de participation à la formation 300€ à l’ordre de LARAl’attestation de mon Président de Club ou de structurele règlement intérieur des stages de formation signéla copie du diplôme d’<strong>entraîneur</strong> 1 er degré ou son équivalentA adresser avant le 27 mars 2012 àKrimau EL MAJOUTICTS AthlétismePADIGLIONE Plaine de Péri20167 MEZZAVIA
ATTESTION DU PRESIDENTDU CLUB OU DE LA STRUCTURE<strong>FORMATION</strong> 2 E DEGRÉNom du Club ou de la structure (1) : ________________________________________________________________________________________________________________________________Je soussigné M r M me (1) ____________________________________________________________Fonction au sein du Club ou de la structure : ____________________________________________Certifie que M r M me (1) _____________________________________________________________Exerce la fonction d’<strong>entraîneur</strong> sur les créneaux suivants :Jour Heure Lieu + adresseAvis sur le candidat :Signature du Président du club_______________________________________________________________________________Nom, avis et signature du CTS :
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