Ostéodystrophie rénale (1) ; diagnostic invasif et non invasif des ...

queurs du remodelage osseux. Le dosage de la magnésémien’est le plus souvent pas indispensable sauf chez le dialysé si onutilise des complexants du phosphore à base de magnésium,comme le carbonate et l’hydroxyde de magnésium.Aluminium plasmatiqueSon dosage est à pratiquer essentiellement chez les patientsdialysés à la recherche d’une éventuelle exposition à l’aluminiumsoit par contamination de l’eau du dialysat par le sulfate d’aluminiumen cas de traitement défectueux par osmose inverse oudéionisation, soit par les complexants aluminiques du phosphore.Son interprétation nécessite l’évaluation de la ferritinémie,car la déplétion ferrique (mesurée par une ferritinémie< 100 ng/ml) peut entraîner une augmentation de l’aluminémietandis que la surcharge ferrique (ferritinémie > 800) peut s’accompagnerd’une accumulation osseuse sévère d’aluminiummalgré une aluminémie < 30 µg/l. 17,21 Nous avons vu au paragrapheprécédent dans quelles circonstances ce dosage devaitconduire à un test à la déferoxamine et l’interprétation de cedernier.Le dosage de la 25OH vitamine D plasmatiqueBien que le calcitriol soit le métabolite actif de la vitamine Dle plus puissamment hypercalcémiant et hyperphosphatémiant,sa demi-vie courte (quelques heures) rend l’interprétation de sestaux difficile surtout pour surveiller notamment un traitementpar les dérivés 1α hydroxylés de la vitamine D. La demi-vie plasmatiquebrève de la vitamine D native (quelques heures également)ne permet pas non plus d’utiliser son dosage pour apprécierl’état de réplétion en vitamine D. Aussi ce dernier est-ilessentiellement apprécié par le dosage plasmatique de la 25OHvitamine D dont la demi-vie est longue (2-3 semaines). Cedosage n’a pas de valeur pour le diagnostic de la variété d’ostéodystrophierénale mais a une grande importance thérapeutiquecar sa diminution est un facteur de risque majeur, indépendantdu calcitriol, à la fois de l’hyperparathyroïdie et de la survenue delésions radiologiques d’ostéomalacie. 11Alors que les fourchettes de référence des taux de 25OH vitamineD sont variables avec les populations en fonction de leurexposition cutanée au soleil (et donc de la latitude, de la saison etdes coutumes vestimentaires) et de leurs habitudes alimentaires(richesse en produits laitiers, viandes, poissons, œufs), le taux optimalde 25OH vitamine D que l’on peut proposer chez l’insuffisantrénal se situe à la limite supérieure de la population de référencedes pays tempérés en fin d’été soit (40 ng/ml ou 100 nmol/l). 11Rappelons que même en l’absence d’insuffisance rénale destaux inférieurs à 10 ng/ml (25 mmol/l) peuvent être responsablesd’ostéomalacie et que des taux inférieurs à 16 ng/ml (40 nmol/l)peuvent être responsables d’hyperparathyroïdie. 24PTH intacte plasmatiqueLa PTH, dont les effets peuvent être modulés par des facteursde croissance locaux et des cytokines, est le principal déterminantdu remodelage osseux. Aussi sa valeur pour le diagnostic dela nature de l’ostéopathie a-t-elle été bien étudiée.La demi-vie de la PTH intacte est courte, de quelquesminutes, en raison de son rapide catabolisme hépatique. Sestaux plasmatiques reflètent plus exactement son niveau desécrétion que les taux des fragments des régions C terminale etmoyenne qui s’accumulent dans l’insuffisance rénale en raisond’une diminution de leur catabolisme rénal. La variabilité plusgrande des taux de PTH intacte impose cependant des mesuresrépétées avant de prendre des décisions.Son dosage se pratique par des méthodes radio-immunométriquesou immuno-chémoluminométriques utilisant deux anticorpsqui prennent la molécule en sandwich (après prélèvementsur EDTA pour protéger sa stabilité); 25 ces méthodes remplacentactuellement les dosages des fragments des régions C terminaleet moyenne moins sensibles pour la différenciation de la variétéhistologique de l’ostéopathie urémique. 25 L’interprétation destaux de PTH intacte pour prédire le remodelage osseux doitcependant tenir compte des paramètres suivant:1. la nature du dosage de PTH « intacte »;2. chez le dialysé, de l’existence d’une exposition antérieure à l’aluminiumet de la modalité de dialyse (hémodialyse ou DPCA);3. chez l’insuffisant rénal non encore dialysé, du degré de soninsuffisance rénale;4. l’existence d’un traitement par les dérivés 1α hydroxylés, surtoutquand ils sont donnés en bolus intermittents.1. Rôle de la nature du dosage de la PTH dite «intacte»Grâce à des études en HPLC, l’équipe canadienne de Lepageet coll. 26 a montré que trois des kits du commerce les plus souventutilisés pour doser la PTH dite « intacte », les kits des laboratoiresNichols, INCSTAR et DSL ne dosaient pas seulement la PTH1-84 mais aussi des fragments C terminaux, en particulier 7-84.A l’opposé le kit Biosource utilisant les anticorps de Bouillon 27 nedose pas le fragment 7-84. Ceci explique que ce dosage a unefourchette de valeurs normales nettement plus basse de 3-30pg/ml (communication personnelle) alors que les autres kits donnentune fourchette de 10 à 55 voire 65 pg/ml. C’est pourquoi ilest toujours préférable dans l’estimation d’une fourchette dePTH intacte optimale au cours de l’insuffisance rénale de l’exprimeren « limite supérieure de la normale » (LSN).*2. Rôle chez le dialysé d’une exposition antérieure à l’aluminiumet des modalités de dialyseChez les dialysés ayant été exposés à l’aluminium, mêmelorsque cette exposition n’a été que modérée par les complexantsaluminiques du phosphore et que moins de 25% dessurfaces osseuses sont positives pour l’aluminium comme dans laplus grande série de la littérature publiée par Wang et coll., 28 lestaux de PTH permettant de prédire raisonnablement l’ostéïtefibreuse sont supérieurs à quatre fois la LSN pour les hémodialyséset six fois cette limite pour les dialysés péritonéaux, alors queceux qui prédisent l’ostéopathie adynamique sont inférieurs àdeux fois la LSN, le taux de formation osseuse normale étantassocié à des taux entre deux et quatre fois la LSN. Nous avonsvu dans le paragraphe précédent que D’Haese et coll. prenaientmême le seuil de 650 pg de PTH intacte soit plus de dix fois la* Il est intéressant de remarquer que le nouveau dosage de PTH intacte deslaboratoires scantibodies (la whole PTH) a les mêmes caractéristiques quecelui de Biosource (John M., et al. J Clin Endocrin Metab 1999, 84: 4287-90).Néphrologie Vol. 21 n° 5 2000 235mise au point