Ostéodystrophie rénale (1) ; diagnostic invasif et non invasif des ...

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mise au pointLSN pour diagnostiquer l’ostéïte fibreuse. Qi et coll. 29 prennentde leur côté un taux > 450 pg/ml pour affirmer l’OF et considèrentque la prédiction de la variété histologique est impossiblequand la PTH intacte est entre 65 et 450 pg/ml.A l’opposé, lorsque les patients n’ont jamais été exposés àl’aluminium (comme les malades d’Amiens depuis 1980), lestaux de PTH intacte correspondant à un taux de formationosseuse élevée sont tous supérieurs à deux fois la LSN, alors quedes taux de PTH inférieure à une fois la LSN diagnostiquent l’ostéopathieadynamique avec une sensibilité de 83% et une spécificitéde 100%. En effet un patient avec une formation osseusenormale mais une discrète résorption peut avoir des taux de PTH1-84 normaux 27 (fig. 3).La raison pour laquelle la surcharge aluminique élève le seuilpour lequel la PTH augmente le turn-over osseux réside dans lefait que l’aluminium a une action propre inhibitrice sur l’activitédes ostéoblastes.Comme dans la série d’Amiens 30 des taux normaux de PTHintacte vraie étaient associés dans cinq cas sur sept à une ostéopathieadynamique on peut en déduire que l’urémie per se, indépendammentde toute exposition aluminique peut induire unerésistance de l’os à l’effet remodelant de la PTH chez 70%d’entre eux, alors que chez 30% d’entre eux il peut induire aucontraire une potentialisation de son effet résorptif mais sans stimulationde la formation osseuse. Ces variations individuelless’expliquent sans doute par les multiples facteurs locaux quimodulent l’action osseuse de la PTH.Comme le montre la figure 3 on peut estimer que les tauxoptimaux de PTH intacte (car correspondant à un remodelageosseux normal) se situent approximativement entre une et deuxfois la limite supérieure de la normale avec le kit Biosource. 30Nous avons pu vérifier que cette fourchette de PTH était égalementvalable avec le kit Magic de Chiron Diagnostics Corporationà condition de l’exprimer en limite supérieure de la normale,cette fourchette correspond en effet à celle qui est associée à lamoindre prévalence d’hypercalcémie, hyperphosphorémie, decalcifications métastatiques et à la moindre diminution de ladensité du radius. 153. Chez l’insuffisant rénal non encore dialysé, en revoyant lesrares séries de la littérature permettant une confrontation destaux de PTH intacte (dosée le plus souvent avec le kit Allegro)avec l’aspect histomorphométrique osseux, nous avons proposécomme valeur optimale de PTH intacte des fourchettes croissantesavec le degré de l’insuffisance rénale: 4– entre 0,5 et 1 fois la limite supérieure de la normale pour uneclairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min;– entre 1 et 2,5 fois cette limite pour une clairance entre 10 et30 ml/min;– entre 2 et 3 fois la limite supérieure de la normale au stadede l’insuffisance rénale préterminale.Cette croissance des taux optimaux de PTH avec la sévéritéde l’urémie s’explique probablement à la fois par la rétention defragments C terminaux qui non seulement sont dosés avec leskits censés ne doser que la PTH intacte, mais qui de plus bloquentl’effet hypercalcémiant de la PTH 19 et par la rétention desubstances toxiques telles que le facteur inhibiteur de l’ostéoblaste(l’ostéoblast inhibiting factor) qui augmente la résistancede l’os urémique à l’action remodelante de la PTH. Ce dernierphénomène explique que les taux optimaux soient légèrement236Fig. 3 : Taux optimaux de la PTH chez les dialysé non exposé à l’aluminiumentre 30 et 60 pg/ml soit une et deux fois la limite supérieurede la normalité.Fourchette de normalité du kit Biosource utilisant l’anticorps deBouillon qui ne reconnaît pas les fragments 7-84 de la PTH dosantainsi seulement la PTH 1-84: 3-30 pg/ml (figure réalisée à partir desdonnées de Cohen Solal et coll. 27 ).plus élevés au stade de l’insuffisance rénale préterminale qu’endialyse, car ce facteur est dialysable. 44. L’existence d’un traitement par les dérivés 1α hydroxylés de lavitamine D est un dernier élément à prendre en considérationdans la détermination des taux de PTH optimaux chez l’insuffisantrénal, surtout s’ils sont administrés de façon intermittente enbolus. En effet ces traitements induisent une « down regulation »des récepteurs de la PTH et augmente la résistance de l’os à l’actionremodelante de la PTH. 7 Par ailleurs l’administration intermittenten’a qu’un effet freinateur transitoire sur la sécrétion de PTHsi bien que les taux de PTH sont d’autant plus élevés que la prisede sang pour leur détermination est faite à un moment plus éloignédu bolus de calcitriol ou d’alfacalcidol. C’est ainsi que l’onexplique pourquoi des ostéopathies adynamiques sans surchargealuminique ont pu être rapportées après de tels traitements alorsque les taux de PTH intacte mesurés deux à trois jours après lebolus restaient de l’ordre de 200-300 pg/ml. 4Nouveaux marqueurs biochimiques plasmatiquesdu remodelage osseuxLeur importance dans le diagnostic non invasif de l’ostéopathien’est pas encore bien établie. 4Les nouveaux marqueurs de la formation osseuse sont lesphosphatases alcalines osseuses (PAO), l’ostéocalcine et le propeptideC terminal du procollagène de type I (PCIP). Ceux de larésorption osseuse sont la phosphatase acide résistant à l’acidetartrique (TRAP), le télopeptide du collagène de type I et les pyridinolines.Dans notre récente revue générale, 4 nous avons pumontrer que les marqueurs les plus fiables étaient la PAO pour laformation osseuse, et les pyridinolines pour la résorption.La PAO est particulièrement utile quand il existe une maladiehépatique cholestatique qui augmente les phosphates alcalinestotales.Néphrologie Vol. 21 n° 5 2000
Des études sont encore nécessaires pour démontrer que cesmarqueurs augmentent significativement la fiabilité du diagnosticet la qualité de la prise en charge thérapeutique des patientspar rapport aux dosages courants complétés par ceux de la PTH,de l’aluminium et du 25OH vitamine D, ce qui justifierait le coûtsupplémentaire de leur détermination.Adresse de correspondance:Pr A. FournierService de néphrologie-médecine interneCHU AmiensHôpital SudF-80054 Amiens Cedex 1Références1. Fournier A, Oprisiu R, Yverneau-Hardy P, et al. Apports de la biologiemoléculaire à la physiopathologie de l'hyperparathyroïdie de l'insuffisancerénale. (1 re partie) Rôle du calcium et du magnésium dans la sécrétionde la synthèse de l'hormone parathyroïdienne à l'échelon cellulaire.(2 e partie) Rôle du phosphore, de la vitamine D et de l'acidose et synthèsede l'hormone parathyroïdienne à l'échelon cellulaire. (3 e partie) Hyperplasieparathyroïdienne et interférence du diabète, de la ménopause, de l'aluminiumet de l'hormone de croissance. Presse Med 1998; 27: 1338-48;1349-54; 1355-61.2. Hruska K. New concept in renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transplant1998; 13: 2755-60.3. Fournier A, Marie A, EL Esper N, et al. Osteodystrophie rénale. Aspectsclinicoradiologiques, physiopathologie et traitement. EncyclopédieMédico-chirurgicale, Néphrologie Urologie 1994; 18-043-C-10: 1-16.4. Fournier A, Oprisiu R, Said S, et al. Invasive versus non invasive diagnosisof renal bone disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 333-48.5. Brown EM. Homeostatic mechanisms regulating extracellular and intracellularcalcium metabolism. In: Bilezikian J, ed. « The Parathyroids ».New York: Raven Press, 1994; 15-33.6. Parfitt AM. The hyperparathyroidism of chronic renal failure: A disorderof growth. Kidney Int 1997; 52: 3-9.7. Gonzalez E, Martin K. Bone cell response in uremia. 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