Bienvenue à un atelier sur l'ABCdaire - CHU Sainte-Justine - SAAC

Bienvenue à une mise à jour sur l’ABCdaireDécembre 2011

Horaire00h0000h0500h1500h4000h4500h5000h5501h00IntroductionPrésentation des objectifsPrésentation du guide et des outils pour le dossier-patientFacteurs de risqueNouveautés au chapitre de la nutritionNouveautés au chapitre de l’examen physiqueNouveautés au chapitre des conseils anticipatoiresNouveautés en vaccinationFin de l'atelier

Objectifs d'apprentissageObjectif généralPermettre aux médecins et aux infirmières dedévelopper une approche raisonnée etindividualisée de l'examen périodique de l'enfantâgé de 0 à 5 ans, selon des données probantes

Objectifs d'apprentissageObjectifs spécifiquesÀ la fin de cet atelier, le participant sera en mesure de :• Identifier, lors de la première visite, les facteurs derisque susceptibles d'influencer la santé et ledéveloppement de l'enfant.• Procéder à un questionnaire et à un examen cliniqueciblé selon l'âge et les facteurs de risque.• Guider les parents en leur fournissant des conseilspréventifs et anticipatoires pertinents.• Gérer la consultation médicale de façon utile etefficace.• Utiliser des outils pratiques facilitant le suivi desenfants âgés de 0 à 5 ans.

La petite histoire de l’ABCdaire•1 ère version du suivi périodique– Dr Brunet, Dr Lemieux et Dr Ricard– Consensus et opinions d’expert• Nouvelle mouture– Données probantes : recommandations A, B, C…

Médecine basée sur des donnéesprobantes :À travers tous les documents :•Recommandations A (caractères gras) :–On dispose de données suffisantes•Recommandations B (caractères italiques) :–On dispose de données acceptables•Recommandations C (caractères ordinaires) :–Les données sont contradictoires–Recommandations I (caractères ordinaires) :–On dispose de données dont la quantité ou la qualité estinsuffisante

Pour qui a été développé cet outil ?• Pédiatres• Médecins de famille• Résidents en formation• Infirmièresqui suivent une population d’enfants de 0 à 5 ans.

Autres avantages à utiliser l’ABCdaire• Aspect légaux• Pratique dans le cadre d’un groupe tel que GMFou suivi conjoint médecin-infirmière• Information détaillée et facile d’accès• Mises à jour

Recommandation B

Recommandation A

Nous aimerions avoir vos commentaires!Site Internet :www.cpass.umontreal.ca/developpement-professionnel-continu

HaïtiHaïti

HémoglobinopathiesDépistage universel ou sélectif( Anémie falciforme)Les nouveaux-nés à risque sont issus des groupes ethniquesoriginant des régions suivantes :• Caraïbes (Haïti, Cuba, Jamaïque, République dominicaine…)• Amérique latine (Mexique, Brésil…)• Afrique• Moyen-Orient (Jordanie, Irak, Turquie, Iran…)• Asie méridionale (Inde, Afghanistan, Pakistan…)Le test de dépistage: électrophorèse de l’hémoglobine

Hémoglobinopathies( anémie falciforme)Vaccination particulière chez ces enfants à risque:-4 doses de vaccin conjugué contre lepneumocoquePrevnar13® à 2 mois, 4 mois, 6 mois et 12 mois-1 dose de vaccin polysaccharidique Pneumovaxà 2 ans- 3 doses de vaccin conjugué quadrivalent Menveo®dès l’âge de 2 mois

Hépatite BVaccination recommandée et gratuite au Québec• Les enfants dont la famille a immigré au Canada…• …en provenance de régions endémiques (voir liste dans leguide)…• …qui risquent d’être en contact avec des porteurs chroniquesdans leur famille élargie

Hépatite C• Tout nouveau-né de mère porteuse du VHC doit êtredépisté• La sérologie du VHC (IgG) est peu fiable jusqu’à 18 mois (persistance d’anticorps transmis passivement)• Le test d’ARN-VHC au moyen d’une CRP qualitative est trèssensible et spécifique dès l’âge de 2 mois.• Immunisation recommandée contre l’hépatite B (période néonatale) et l’hépatite A ( à partir de 1 an)• L’allaitement maternel n’est pas contrindiqué(recommandation B)

TuberculoseFaire T.C.T 5 unités si :• Enfant vivant en communauté autochtone ---à 9 mois et annuel• Immigration récente ( < 2 ans) des enfants < 15 ans des régionsendémiques : Afrique, Asie, Amérique latine, Caraïbes, majeurepartie du Moyen Orient------------------------------dès l’arrivée• Tout enfant infecté par le VIH---------------annuel• Tout enfant portant de maladie chronique risquant deprogresser de l’infection à la maladie (insuffisance rénale,malnutrition, déficit immunitaire ou acquis)--------------------------------P.P.D. de base puis prn• Signes cliniques ou radiologiques de TB active ou ancienne• Contact avec personne atteinte ou suspecte

Infection à PneumocoqueEnfants à haut risque• Asplénie anatomique ou fonctionnelle• Affection reliée à l’immunosuppression (incluant le VIH)• Insuffisance rénale chronique et syndrome néphrotique• Présence d’un implant cochléaire• MPOC ( Fibrose kystique, emphysème)• Maladie cardiaque chronique• Diabète• Écoulement chronique de LCR• Cirrhose hépatiqueEt pour la première année de vie seulement:• Communautés autochtones du Nunavik et de la Baie James• Grande prématurité (

Infection à pneumocoque (suite)Recommandation d‘immuniser les enfants à risqueavec :1. Vaccin conjugué (Prevnar 13®) dès l’âge de 2 mois(4 doses à 2 mois, 4 mois, 6 mois et 12 mois)et2. Vaccin polysaccharidique (Pneumovax®) à 2 ans

Infection à méningocoqueEnfants à haut risque• Asplénie anatomique ou fonctionnelle• Déficience en complément, en properdine ou facteur D• Déficit congénital en anticorps

Infection à méningocoque (suite)Recommandation « B » d‘immuniser les enfants à risqueavec :1. Selon le PIQ:Vaccin conjugué quadrivalent contre les sérotypes A,C, Y et W135Menveo® dès l’âge de 2mois (2 mois, 4 mois et 1 an)2.Selon le CCNI:Vaccin conjugué contre le sérotype C ( Menjugate, Neisvac C ouMeningitec) à 2 mois, 4 mois et 12 moisetVaccin conjugué Menveo ou Menactra à l’âge de 2 ans

Infection à méningocoque(suite)2 catégories à vacciner chez les enfants normauxà partir de 2 mois:- Contact étroit avec une personne faisant une maladieinvasive à méningocoque- Petits voyageurs séjournant en région endémique pour leméningocoque* Vaccin conjugué selon le sérotype en cause(C ou A,Y,W135)

Influenza. Enfants de 6-24 mois en bonne santé• Enfants à risque suivants:-Maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques• Maladies chroniques (ex. diabète, cirrhose, erreur innéemétabolisme…)• Troubles hématologiques ( splénactomie, Hbpathies…)• Immunodéficience incluant VIH• Traitement prolongé à l’AAS• Contacts familiaux des enfants à risque et bébés < 6 mois• Maladies neurologiques augmentant les risques d’aspiration• Enfant en communauté isolée ou Autochtones•Ne pas oublier de vacciner l’entourage de ces enfants à risque etdes bébés de < 6 mois

Négligence ou violencefaites aux enfantsRecommandations de prévention :• Visite à domicile par infirmières - de 0 à 2 ans( Programme S.I.P.P.E en C.L.S.C.)• Si la mère d’un 1er enfant :– est âgée de < 19 ans, et/ou– est monoparentale, et/ou– a un revenu faible

Retard dedéveloppement chezl’enfant défavoriséRecommandations :Inscription à un programme de garde de jourouInscription à un programme préscolaire

281480 g(3)( 10) (15)✓

Anémie ferripriveDépistage universel ( Hb)OUSuppléments/ dépistage sélectif ( FSC + ferritine)•Poids à la naissance < 2 500 g (dès 6 mois)•Bébé nourri exclusivement au lait de vache au coursde la première année de vie•Milieu socio-économique défavorisé•Immigration récente•Origine chinoise ou autochtone

Anémie ferriprive (suite)D’autres facteurs de risque pourraient être considérés• Consommation lait de vache >720 ml (24 oz)après 1 an• Introduction tardive des aliments solides, surtout siallaité• Faible état nutritionnel en fer de la mère durant lagrossesse• Enfant présentant des conditions médicalesparticulières ( infection chronique, pertes sanguines…)

Troubles visuelsRéférence précoce en ophtalmologie chez lesnouveaux-nés à risque: Recommandation« B »1- Facteurs reliés à la prématurité:- grossesse ≤ 28 semaines- poids de naissance ≤ 1500 grammes- hémorragie intra ventriculaire grade III ou IV- utilisation prolongée d’O2 à la naissance2- Autres conditions:- Histoire familiale de rétinoblastome, cataractes congénitalesproblème génétique ou métabolique- Infection de la mère durant la grossesse ( TORCH, VIH)- Accouchement difficile avec APGAR bas- Nystagmus congénital- Reflet rétinien anormal- Strabisme persistant après de 6 mois- Dacryosténose persistente au-delà de l’âge de 1 an

Trouble auditifsA- Dépistage universel de la surdité :Recommandation « B »Au Québec, recommandation de ISP avecdéploiement d’ici 2012:1- Dépistage de tous les nouveaux-nés < 1 mois- Émission oto-acoustiques (ÉOA) pour tous- Potentiel évoqué du tronc cérébral si échec2- Diagnostic de la déficience avant 3 mois3- Début des interventions avant 6 mois

Troubles auditifs ( suite..)B- Dépistage sélectif chez les enfants > 3 mois:Recommandation « C »- Antécédents familiaux de déficience auditivepermanente- Anomalies crânio-faciales- Infection congénitale ( TORCH) ou acquise(méningite)- Séjour unité des soins intensifs > 48 hres OU. Oxygénation extracorporelle. Ventilation assistée. Médication ototoxiques ( gentamycine). Hyperbilirubinémie avec exsanguinotransfusion- Doute sur l’audition, retard langage ou développement- Otites moyennes récurrentes ou persistentes- Trauma crânien demanadant hospitalisation

Intoxication au plombDoser plombémie à 1 et 2 ans si enfant :• Vivant dans maison bâtie avant 1950• Vivant dans maison bâtie avant 1978 avec rénovations oupeinture qui s’écaille• Dont fratrie ou ami a souffert d’exposition au plomb• Vivant avec adulte exposé au plomb• Vivant à proximité d’industrie du plomb ou de voiesde circulation très fréquentées

Intoxication au plomb ( suite…))Autres enfants à risque:- retard de développement avec pica- enfants issus de l’adoption internationale- enfants immigrants en provenance del’Asie, Afrique ou Europe de l’estVigilance accrue pour des produits importés del’étranger:- cosmétiques pour les yeux- jouets ou bijoux d’enfant- remèdes traditionnels

AllergiesÉvitement des allergènes durant la grossesse etl’allaitement: NON RECOMMANDÉAllaitement exclusif jusqu’à 4-6- mois:Augmentation de la tolérance et diminution de l’eczémaSi allaitement impossible, favoriser les préparationshydrolysées pour nourrissons à haut risque:diminution de l’eczéma et allergie au lait Retarder l’introduction des aliments solides >6 mois:Pourrait plutôt augmenter le risque d’allergieÉvitement des aliments allergènes > 6 mois;NON RECOMMANDÉ

ObésitéColliger l’IMC de enfants de plus de 2ans sur la courbe d l’OMS( Recommandation A)Définitions: enfants de 2 à 5 ans- > 85 ème percentile: Risqued’embonpoint- > 97 ème percentile : Embonpoint- > 99.9 ème percentile : Obésité

Fille 3 ans:100 cm/17 kgIMC= 17.5★

Percentile entre85-97%:Risque embonpoint★

Obésité ( intervention)• Exclure les régimes hypocaloriques sévères• Démarche axée sur la famille avecobjectifs réalistes: vélocité de IMC oumaintenir poidspour modifier les habitudes de vie:- alimentation saine- activité physique modérée(60 min/j)- limiter temps écrans ( Max 2 hrs/ j)

Dépistage de l’hyperlipidémie• Sujet controversé autant aux USA qu’au Canada• Plusieurs organismes américains( dont AAP)recommandent un dépistage sélectif chez les enfants>2 ans si:- Histoire familiale de MCAS- Parent avec cholestérol total ≥ 6.2 mmol/ L- Enfant avec facteur de risque (diabète,obésité)• Groupe Canadien Consensus sur le Cholestérolrecommande un dépistage sélectif à partir de 10 ans• USPSTF considère que les données sont insuffisantespour recommander un dépistage chez les enfants etadolescents

Nouveautés en Nutrition…Données probantesVitamine DFluor

Autres données probantes à 9 mois:- Poisson riche en oméga 3-Éviter poisson contenant dumercure

Vitamine DRôle de prévention du rachitisme mais aussi maladieschroniquesBesoin serait inversement proportionnel à l’IMC, d’oùaugmentation avec la croissanceDosages requis ( toutes sources confondue)- Prématurés: 200 U.I./kg/j jusqu’à max 400 U.I. / jour- Nouveau-né allaités à terme: 400 U.I./ jour- Enfants autochtones nord du 55 ème parallèle: 800U.I./jour( entre octobre et avril)Selon Santé Canada novembre 2010:- Enfants de plus 1 ans: 600 U.I./ jour

Fluor et santé dentaire• Les suppléments de fluor ne devraient être administrésqu’à partir de 6 mois seulement si:- concentration dans l’eau est < 0.03 ppm- absence de brossage des dents 2 fois/jour- susceptibilité à une forte activité carieuse• Le fluor devrait être administré de façon topique à l’aidede rince-bouche ou de pastilles diluées dans l’eau• Le brossage des dents à partir d’un an ( A)• Visite chez le dentiste à partir de 3 ans (A)

L’examen physiqueLes données probantes…

Nouveauté:Hanches recommandation C

Le reflet rétinienReflet rouge (Rétinoblastome)Reflet rouge (Cataractes)Paediatrics and Child Health 2003; 8(7); 413.

Nouveauté:Symétrie de l’abduction restel’examen le plus fiable

Pseudostrabisme

Le reflet cornéen

IMC:Nouveauté:IMC recommandation A

Nouveauté:T° du chauffe-eau 60°C+dispositif anti-brûlures

Siège pour nouveau-né0 à 11-12 moisJusqu’à 9 à 10 kg (20-22 lb)

Triade de la mort subite dunourrisson1. Position ventrale2. Tabagisme passif3. Température ambiante élevée

Dodo sur le dosN’oubliez pasde mettre lebébé sur leventre lorsqu’ilest éveillé pourstimuler sondéveloppement !

Rappel:L’usage du sirop d’Ipécan’est plus recommandé

Nouveautés en vaccination• Vaccin antirotavirus ( Rotarix®): 2 doses à 2 et 4 moisrecommandation « A » par le CCNI depuis juillet 2010. Adacel-Polio (dcaT-Polio) à 4 -6 ans• Prevnar 13® vs Synflorix®: recommandé « A »par leCCNI suite à l’émergence de sérotype résistant• Menveo®( A,C,Y,W) : à 2 , 4 , 12 et 24 moisrecommandation « B » pour les enfants à haut risque• À venir :2 ème dose de vaccin anti varicelleRecommandation « A » du CCNI à 18 mois ou 4-6- ans

Merci devotreattention!