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Nom................................................................prénom .........................................classe .................... âge ...............<br />

Name<br />

first name<br />

masc. fem.<br />

Né(e) le........................nationalité.................n° passeport..........................................expire le ...........................................<br />

Date of birth<br />

joindre la photocopie du passeport<br />

Nom du père ....................................................profession ........................................................................................<br />

Father<br />

Nom de la mère .............................................. profession........................................................................................<br />

<strong>Mo</strong>ther<br />

Frères & soeurs............................................................................................................................................................<br />

Brothers & sisters<br />

...........................................................................................................................................................................................................................................<br />

Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................<br />

...........................................................................................................Portable de l’étudiant (s’il y a lieu) ................................................................................<br />

Téléphone (domicile) ..........................................................................tel. travail .......................................................................................................<br />

Home<br />

work<br />

Portable .................................................................................................adresse mail .................................................................................................<br />

écrire avec soin écrire avec soin<br />

Tel. de vacances ou personne à joindre en cas d’absence des parents ............................................................................................................<br />

Holiday number or person to contact if parents are out of home<br />

...........................................................................................................................................................................................................................................<br />

...........................................................................................................................................................................................................................................<br />

Programme choisi Pays ................................................ Date............................................<br />

1° choix de destination ............................................................................<br />

2° choix de destination ............................................................................<br />

Ville de départ (dans le cas d’une demande de préacheminement) .............................................................................................................<br />

Si le départ devait avoir lieu très tôt le matin, souhaiteriez-vous un forfait préacheminement + hôtel?<br />

Niveau d’anglais<br />

level of English<br />

Caractère<br />

Personality<br />

Capacité d’expression :<br />

conversational ability<br />

bonne<br />

fluent<br />

oui non<br />

moyenne<br />

fair<br />

Parlez-vous une autre langue étrangère? Laquelle, et à quel niveau? ..............................................................................................................<br />

Do you speak any other foreign language? If yes, how fluently?<br />

timide<br />

shy<br />

....................................................................<br />

....................................................................<br />

Autres observations concernant votre caractère..........................................................................................................................................................<br />

..........................................................................................................................................................................................................................................<br />

Etes-vous fumeur?<br />

Do you smoke?<br />

Si c’est un séjour aux Etats-Unis :<br />

non<br />

no<br />

sociable indépendant expansif<br />

communicative<br />

oui<br />

yes<br />

s’adapte bien<br />

easily adaptable<br />

Loisirs, passe-temps ......................................................................................................................................................................................................<br />

Favourite hobbies cinema / reading / art / music / theater / hike / video games / TV / shopping<br />

...........................................................................................................................................................................................................................................<br />

Pratiquez-vous une activité sportive? Laquelle (ou lesquelles) ...........................................................................................................................<br />

Sports<br />

...........................................................................................................................................................................................................................................<br />

PRO LINGUA<br />

Association Loi 1901, fondée en 1974<br />

immatriculation au régistre des opérateurs de voyages et de<br />

séjours sous le n° IM0751<strong>10</strong>033<br />

40, rue de Trévise 75009 Paris, France<br />

Tel. 01 42 46 34 11 Fax. 01 42 47 14 80<br />

pro.lingua@wanadoo.fr www.prolingua.org<br />

P r o L i n g u a<br />

d e m a n d e d ’ i n s c r i p t i o n<br />

Séjour en famille aux Etats-Unis ou en Australie<br />

Remplir très clairement ce document, en anglais. Ecrire en lettres majuscules<br />

mûr<br />

mature<br />

Accepteriez-vous de demeurer chez une famille où il y a des fumeurs?<br />

Would you accept to stay in a family where there are smokers?<br />

Date de réception à PRO LINGUA<br />

Photo d’identité récente<br />

visage souriant,<br />

please !<br />

non<br />

no<br />

faible<br />

poor<br />

Option garantie-annulation (3% du prix total) oui non<br />

Numéro d’adhérent<br />

oui<br />

yes<br />

17

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