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Nom................................................................prénom .........................................classe .................... âge ...............<br />
Name<br />
first name<br />
masc. fem.<br />
Né(e) le........................nationalité.................n° passeport..........................................expire le ...........................................<br />
Date of birth<br />
joindre la photocopie du passeport<br />
Nom du père ....................................................profession ........................................................................................<br />
Father<br />
Nom de la mère .............................................. profession........................................................................................<br />
<strong>Mo</strong>ther<br />
Frères & soeurs............................................................................................................................................................<br />
Brothers & sisters<br />
...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................Portable de l’étudiant (s’il y a lieu) ................................................................................<br />
Téléphone (domicile) ..........................................................................tel. travail .......................................................................................................<br />
Home<br />
work<br />
Portable .................................................................................................adresse mail .................................................................................................<br />
écrire avec soin écrire avec soin<br />
Tel. de vacances ou personne à joindre en cas d’absence des parents ............................................................................................................<br />
Holiday number or person to contact if parents are out of home<br />
...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Programme choisi Pays ................................................ Date............................................<br />
1° choix de destination ............................................................................<br />
2° choix de destination ............................................................................<br />
Ville de départ (dans le cas d’une demande de préacheminement) .............................................................................................................<br />
Si le départ devait avoir lieu très tôt le matin, souhaiteriez-vous un forfait préacheminement + hôtel?<br />
Niveau d’anglais<br />
level of English<br />
Caractère<br />
Personality<br />
Capacité d’expression :<br />
conversational ability<br />
bonne<br />
fluent<br />
oui non<br />
moyenne<br />
fair<br />
Parlez-vous une autre langue étrangère? Laquelle, et à quel niveau? ..............................................................................................................<br />
Do you speak any other foreign language? If yes, how fluently?<br />
timide<br />
shy<br />
....................................................................<br />
....................................................................<br />
Autres observations concernant votre caractère..........................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Etes-vous fumeur?<br />
Do you smoke?<br />
Si c’est un séjour aux Etats-Unis :<br />
non<br />
no<br />
sociable indépendant expansif<br />
communicative<br />
oui<br />
yes<br />
s’adapte bien<br />
easily adaptable<br />
Loisirs, passe-temps ......................................................................................................................................................................................................<br />
Favourite hobbies cinema / reading / art / music / theater / hike / video games / TV / shopping<br />
...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Pratiquez-vous une activité sportive? Laquelle (ou lesquelles) ...........................................................................................................................<br />
Sports<br />
...........................................................................................................................................................................................................................................<br />
PRO LINGUA<br />
Association Loi 1901, fondée en 1974<br />
immatriculation au régistre des opérateurs de voyages et de<br />
séjours sous le n° IM0751<strong>10</strong>033<br />
40, rue de Trévise 75009 Paris, France<br />
Tel. 01 42 46 34 11 Fax. 01 42 47 14 80<br />
pro.lingua@wanadoo.fr www.prolingua.org<br />
P r o L i n g u a<br />
d e m a n d e d ’ i n s c r i p t i o n<br />
Séjour en famille aux Etats-Unis ou en Australie<br />
Remplir très clairement ce document, en anglais. Ecrire en lettres majuscules<br />
mûr<br />
mature<br />
Accepteriez-vous de demeurer chez une famille où il y a des fumeurs?<br />
Would you accept to stay in a family where there are smokers?<br />
Date de réception à PRO LINGUA<br />
Photo d’identité récente<br />
visage souriant,<br />
please !<br />
non<br />
no<br />
faible<br />
poor<br />
Option garantie-annulation (3% du prix total) oui non<br />
Numéro d’adhérent<br />
oui<br />
yes<br />
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