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Séjours en famille à l’étranger déjà effectués...................................................................................................................................................... Previous homestays abroad ......................................................................................................................................................................................................................................... Jouez-vous d’un instrument de musique? .............................................................................................................................................................. Do you play any musical instrument? ......................................................................................................................................................................................................................................... Quelles sont vos préférences en ce qui concerne la nourriture?......................................................................................................................... what is your favourite kind of food? .......................................................................................................................................................................................................................................... Quelles sont vos activités familiales préférées? ..................................................................................................................................................... What activities do you like to do with your own family? .......................................................................................................................................................................................................................................... Avez-vous des animaux à la maison? Si oui, lesquels ......................................................................................................................................... Pets at home ......................................................................................................................................................................................................................................... Indications médicales Medical information Allergies importantes .................................................................................................................................................................................................. Any important allergy? Traitement en cours .................................................................................................................................................................................................... Diet or treatment ......................................................................................................................................................................................................................................... Raisons du traitement ................................................................................. Explanations ......................................................................................................................... Autres observations ................................................................................... Autorisation réglementaire Nous soussignés (étudiant, parents/représentant légal) autorisons par la présente PRO LINGUA, le coordinateur, la famille d’accueil et tout autre membre représentant de PRO LINGUA lors du séjour, à agir en tant que représentant légal dans les cas d’urgence, y compris quand il faut faire pratiquer une opération chirurgicale ou tout autre acte médical nécessaire à la santé de l’étudiant. Medical release Formulaire ESTA We, the student and parents or legal guardian, hereby grant PRO LINGUA, the coordinator, the host-family and any other independant agent of PRO LINGUA all necessary permissions and authorizations to act as legal guardians and “in loco parentis” in any situation, especially in emergencies whether medical or other, including surgical operations or any medical treatment necessary for the student’s health. All our participants are insured for health & sanitary rapatriation through EUROP ASSISTANCE, world-based insurance company in Paris. Tout voyageur français entrant aux Etats-Unis doit avoir obtenu, avant le départ, par internet, l’autorisation ESTA. Comment effectuer cette formalité : consulter <strong>notre</strong> site www.prolingua.org, rubrique «Infos pratiques». 18 Date .......................................... Signatures l’étudiant : le représentant légal : .................................................... ................................................... Engagement Je soussigné(e)........................................................ déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires, des conditions de vente (qui figurent dans la <strong>brochure</strong> ainsi que sur le site de PRO LINGUA) et des conditions tarifaires, et je déclare les accepter. Je certifie que l’enfant est en bonne santé, apte à participer au séjour choisi comme aux activités proposées. J’autorise, en cas d’urgence, PRO LINGUA ou ses représentants à faire pratiquer toute opération chirurgicale ou tout acte médical nécessaires à la santé de l’étudiant. Si l’inscription ne transite pas par une collectivité (comité d’entreprise, service social) je verse à PRO LINGUA un acompte de 700 Euros minimum dont le montant sera déduit du prix du séjour. L’acompte est réglé : Date ......................... par chèque par carte bancaire Le représentant légal PRO LINGUA Merci de joindre à cet envoi la photocopie du passeport J’autorise, le cas échéant, PRO LINGUA à reproduire, dans ses publications ultérieures, des photos ou des oui non vidéos prises durant le séjour et sur lesquelles apparaît mon fils/ma fille Avez-vous une Assurance couvrant la Responsabilité Civile? Si oui, laquelle .......................................................................................................... N° Sec. Sociale ..................................................................................... Assurance scolaire ............................................................................... Bénéficiez-vous d'une mutuelle complémentaire? Ecrire en anglais Si oui, laquelle ...................................................................................... Inscription par le biais d’une collectivité : cachet du C.E. ou du service concerné Si vous faites votre demande directement auprès de PRO LINGUA, une confirmation de l’inscription vous sera adressée.
Collez des photos récentes de vous-même, de votre famille, de votre environnement familier. Choisissez des images attrayantes. Décrivez et commentez. Soignez la présentation de votre document. Ecrivez en anglais et, de préférence, au stylo noir. Commentaires (en anglais) ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Commentaires (en anglais) ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Ecrire en anglais 19
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