Ergothérapie - Fregif

Guide de travail Séminaire FREGIF 2011 – Protocole d’actions par métierERGOTHERAPEUTESObjectif : Formaliser une démarche-type de prise en charge des personnes âgées fragiles par un Réseau de santé Gérontologique, du point de vue de votre spécificité métier, en listant demanière exhaustive l’ensemble des actions mises en œuvre.Etape n°1 : Identification de la situation (du signalement initial à la prise du 1 er rdv ergo)ACTIONSignalement initialPrise d’infoscomplémentairesRéunion decoordinationOÙ(domicile, EHPAD,hôpital…)Réseau (partéléphone, réunion,fax, mail)QUAND(dates, durée,planning)AVEC QUI(partenaires)En continu Origines :- MT- patient, entourage- soignants- travailleurs sociaux (CCAS, CLIC,APA,…)- hôpitauxAvant ou après réunionde coordinationAvec signalant, et/ou personneconcernée, soignants (IDE, kiné,assistante sociale, etc.)Réseau Une fois par semaine Equipe complète avec ou sansadministratifsPose de rdv Réseau Après la réunion decoordination engénéral (sauf rares casd’urgence), avecaccord du MTPar : le professionnel lui-mêmeou une secrétaireAvec : la personne elle-même, unmembre de son entourage ou unprofessionnel positionnéCOMMENT(outils et méthodes)Prise du signalement :- outil : fiche de signalement- professionnel : secrétaire ouprofessionnel du RéseauTéléphone, mailsSupports : fiche d’info ergo, logicielcommun à l’équipe, dossier papier- étude des nouveaux signalements,validation et/ou inclusion, priorisationdes interventions- suivi des situations, éventuellementnouvelle demande d’intervention d’unautre membre de l’équipe- fermeture éventuelle des dossiers- compte-rendu de réunion pris par unprofessionnel et/ou secrétaireTéléphone, mails, courrierPOURQUOI(origines de la demande)Problématique pluri-disciplinaire ouspécifique ergo (aménagement desalle de bains, risque de chutes, aidestechniques…)Clarifier les demandes, récapituler lesaides en placeValider la pertinence de la demandeEntamer l’évaluation, se présenter à lapersonne, expliquer le fonctionnementdu Réseauwww.fregif.org1

Etape n°2 : Etablir un plan d’actions personnaliséACTIONOÙ (domicile,EHPAD, hôpital…)QUAND (dates,durée, planning)AVEC QUI(partenaires)COMMENT(outils et méthodes)COMBIENPOURQUOI (objectifs)1 er rdv Domicile du patient Entre 1 semaine et1 mois environCompte-rendu deVAD, rédaction despréconisationsRéseau ouextérieur (ergoprestataire)Selon les Réseaux,envoyé avant ouaprès essais etpréconisationsLe patient,éventuellement unproche ou unsoignant positionnéParfois visite enbinôme avec unautre professionneldu Réseau (IDE,Médecin, etc.)A l’intention de : MT,professionnelsignalant, parfoispatient ouentourage, bailleurssociauxRecherches Réseau Revendeurs,entrepreneursPrise d’infoscomplémentairesRéseau La personne ellemême,lesprofessionnels, etc.Essais de matériels Domicile Avant ou après lespréconisationsAvec ou sansrevendeurs, del’entourageSupports :- trames crées par les équipes- bilans validés ou non : Tinetti, Norton,BME1h30 à 2hévaluationCourrier, téléphone, mails Rendre compte desobservations ergo,préconisations, résultatdes essais de matériel, etc.Recherche d’aides techniques, dedocumentationSupports : catalogue, rencontre, salons,téléphone, etc.Téléphone, mails, courriers, faxTrès variable,fonction de lacomplexité dela situationDéterminer lespréconisations adaptéeswww.fregif.org2

Etape n°3 : Résultats et suivi du plan d’actionsACTIONOÙ (domicile,EHPAD, hôpital…)QUAND (dates,durée, planning)AVEC QUI(partenaires)COMMENT(outils et méthodes)COMBIENPOURQUOI (objectifs)Préparation demontage de dossiersde financementVisites avec lestechniciens des officesbailleursEducation etformationConseils et préventionRelais vers autresprofessionnelsSuivi interprofessionneldessituationsDomicileDomicileA domicile ou àdistanceAvant ou après arédaction despréconisationsSur demande, lorsde la mise en placedes aides ou àdistanceUne fois par moisou sur demandeselon les Réseauxet les besoinsClôture du dossier Quand le maintienà domicile estsatisfaisant, en casde refus, d’entréeen institution, etc.Travailleurs sociaux,bailleursTechniciens desbailleurs sociauxLa personne ellemême,sonentourage familial ouprofessionnelErgos, kinés, servicesde soinsEquipe du Réseau etprofessionnelsintervenants sur lasituationEquipe du Réseau- rédaction des préconisations- rédaction des argumentaires nécessaires(bailleurs sociaux, PACT-ARIM, etc.)- apprentissage de l’utilisation et deslimites des aides techniques mises enplaceEnvoi de courriers, de documentation,démonstrationsTéléphone, mailsRéunion de concertation pluridisciplinaire,réunions de synthèseEtablir les possibilitéstechniquesAssurer la bonneutilisation despréconisationsAméliorer la coordinationentre les professionnelswww.fregif.org3