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Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2144Dridi M et al.i. introduCtionLa gonarthrose est une pathologie fréquente [1,14, 18, 20, 26]. Il s’agit d’une maladie évolutive ;non traitée le pronostic fonctionnel est sombreavec destruction articulaire et par conséquenceun handicap majeur. L’ostéotomie tibiale de valgisations’impose comme traitement de choixchez le sujet jeune avec arthrose débutante [11,13, 26].La prise en charge de cette pathologie est souventretardée dans notre pays du fait d’une réticencedes patients, de leurs conditions socio-économiqueset de l’insuffisance de la couverture sociale.On se trouve généralement devant des patientssouvent âgés, tarés avec un stade d’arthroseévolué et une déformation importante du genou.Mais que faire lorsque le patient dépasse l’âge légalde la retraite (60 ans) et/ou qu’ils présententune déformation angulaire importante et un staded’arthrose évoluée ? Le remplacement prothétiqueest il la seule indication possible ? Et si le maladeest de condition socio-économique défavorable ?Ce travail se propose de faire une étude rétrospectiveà propos de 62 genoux opérés chez 52patients âgés de plus de 60 ans dont l’objectifessentiel est de faire une étude épidémiologique,clinique, et radiologique afin d’évaluer les résultatsimmédiats et à distance avec un recul minimumde 5 ans, del’otéotomie tibiale de valgisation.ii. matériel et méthodesA- MatérielSur un total 108 dossiers colligés pour cetteétude rétrospective entre 1985 et 2002 à l’hôpitalAziza Othmana, 52 ont été retenus soit 62ostéotomies tibiales de valgisation et répondantsaux critères d’inclusions (un dossier clinique etradiologique complet et un recul minimum de5 ans).1. Données épidémiologiquesL’âge moyen était de 66 ½ ans avec des extrêmesentre 60 et 78 ans. La répartition despatients selon les tranches d’âge trouvait que46% étaient âgés de plus de 65 ans. Une netteprédominance féminine a été notée avec 40femmes pour 12 hommes. Le côté gaucheétait légèrement plus touché et seulement 10patients étaient opérés des deux côtés. Lesconditions socio-économiques des patientsjugées à travers une fiche sociale préétabliedans le service étaient mauvaises dans 42%des cas. La particularité de cette série de patientsrelativement âgés est qu’elle s’adressaità une population relativement vulnérable ettarée, 46% des malades avaient au moins unetare (Tableau 1). L’obésité a été notée chez65% des patients avec un index da masse corporelleen moyenne de 33.tableau 1 : Antécédents pathologiques des patients de la sérieantécédentsHTA 19Diabète 9Respiratoire 2Dyslipidémie 3Cardiopathie ischémique 2Hépatobiliaire 6Ulcère 8nombre des cas2. Données cliniquesLa durée d’évolution de la symptomatologieclinique de la gonarthrose avant sa priseen charge était en moyenne de 8,5 ans avecdes extrêmes de 6 mois à 20 ans. Les gonalgiesconstituaient le motif de consultation etla plainte fonctionnelle la plus importante.L’évaluation de la douleur s’est faite sur descritères subjectifs en 4 stades (Tableau 2). Ellesétaient le plus souvent de type mixte et qualifiéesde majeures pour 92% des patients.tableau 2 : Évaluation de la douleur du genou en 4 stades.stade 1stade 2stade 3stade 4Douleur nulleDouleur modérée : occasionnelle à l’effort, barométrique,n’interférant pas sur l’activité physique et ne nécessitant aucuneprise médicamenteuseDouleur importante : discontinue réduisant l’activité physiqueet/ou imposant la prise de médicamentsDouleur permanente : à la marche et/ou nocturne, sévère, limitantconsidérablement l’activité physiqueLe périmètre de marche était limité entre 100et 500 mètres dans 72% des cas. Bien quece paramètre témoigne de l’importance et del’évolutivité de l’arthrose du genou, il restecependant multifactorielle surtout pour cettetranche de population âgée et où les tares(cardio-vasculaires, respiratoires, neurologiques…)y jouent un rôle non négligeable.Dans cette série la flexion du genou était rarementaltérée, cependant un flexum du genouatteint était noté dans 28 genoux. Celui-ci étaitsupérieur à 15° pour 5 genoux. D’autre part15 genoux souffraient d’une laxité ligamentaireassociée, elle était périphérique latéraleexterne pour 80% d’entre eux et antérieurepour le reste. La quasi-totalité des patientsprésentaient un syndrome fémoro-patéllaireassociée à l’atteinte fémoro-tibiale.3. Données radiologiques :Le bilan radiologique comportait pour tous lespatients une radiographie standard des deuxgenoux face et profil en charge en pré, postopératoire,à la consolidation et eu recul, des

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2148Dridi M et al.térature pour être déterminant, la barre a été fixéà 12° de varus. à ce moment ce facteur devientstatistiquement significatif, puisque les patientsqui avaient un varus en pré-opératoire inférieureà 12° avaient 76% de bons résultats et ceux quiavaient un varus supérieure à 12° avaient 55% debon résultats au dernier recul.L’étude des résultats en fonction du varus tibialépiphysaire montre 78% de bons résultats dansle groupe de varum constitutionnel contre 40%pour les tibias droits. Nos résultats s’accordentavec ceux rapportés dans la littérature sur la supérioritédes bons résultats dans le groupe des patientsayant un tibia vara [25-27]. Vielpeau [34],ayant obtenu 87% de bons résultats en 5 et 10ans de recul, maintient l’indication même pourle tibia droit à moins que la correction ne donneun cal vicieux important métaphysaire. Langlais[25] met en exergue la valeur pronostique du varusépiphysaire (Levigne et Dejour) à travers uneétude rétrospective comparative entre deux sérieset à un degré de correction égal. Le groupede tibia droit avait 13% de mauvais résultats audernier recul, alors que celui de tibia vara constitutionnelavait 8% d’échec au même recul. Celaconfirme la supériorité et le bon pronostic desostéotomies tibiales de valgisation sur tibia varaconstitutionnel.Un autre facteur pronostic qui ne manquait pasd’importance est la correction angulaire. La plupartdes études trouvaient qu’une correction frontalequi s’est maintenu entre 3 et 6° de valgus estcorrélée à un bon résultat fonctionnel et radiologique.Goutalier [13] et Hernigou [18], rapportentque tous les patients dont le valgus s’était maintenuentre 3 et 6° restaient soulagés sans détériorationradiologique au-delà de 10 ans. Et notantqu’un valgus post-opératoire de plus de 6° seraitsusceptible de détériorer le compartiment externeet d’aboutir à un mauvais résultat. La récidive duvarus serait plus fréquente en cas de correctioninférieure à 3° de valgus. Simurda [32] trouve87% de bons résultats lorsque la correction audernier recul était supérieure à 6° alors que cetaux chute à 37% lorsque la correction était inférieureà 5° de valgus. Pour Insall [20], Vainionpaa[33] et Coventry [7] la correction idéale est de10°. Ils considèrent que c’est au-delà de cette valeurque la dégradation du compartiment externepeut survenir et que la déformation peut entraînerune gêne esthétique. Levigne [26] trouve des résultatssatisfaisants avec un valgus entre 1 et 4°.Il pense par ailleurs qu’il n’existe pas d’angle fémoro-tibialmécanique idéal et que la correctionidéale doit tenir compte du varus tibial constitutionnel.Dans notre série, les patients qui ont unvalgus au dernier recul, ont un pourcentage desbons résultats de 82%.V. ConClusionL’âge n’est pas un facteur limitant dans le choixthérapeutique et l’ostéotomie tibiale de valgisationgarde une place prépondérante dans l’arsenalthérapeutique de la gonarthrose sur genu-varumpermettent d’assurer une amélioration clinique àcourt et moyen terme. Par ailleurs le seul garantd’un bon résultat durable et l’analyse minutieusede la gêne fonctionnelle, de la clinique, des paramètresradiologiques et enfin une techniqueadéquate une fois l’indication d’une ostéotomietibiale de valgisation retenue.Vi. réFérenCes1) Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographicinvestigation. Acta Radiol 1968; 277:7-72.2) Bauer GCH. Le choix du traitement dans la gonarthrose.Rev Chir Orthop 1981; 67:329-35.3) Blanchard JL, Lord G, Marotte JH et al. Ostéotomies tibialesde valgisation. Rev Chir Orthop 1979; 65 :209-19.4) Bouabdallah M Evaluation de la technique de l’ostéotomietibiale de valgisation par ouverture interne dans letraitement des gonarthroses latéralisées. Thèse de médecineTunis 2001.5) Brouwer, Bierrua-Zeinstra, Koveringe et al. Patellarheight and the inclination of the tibial plateau after hightibial osteotomy : The open versus the closed wedgetechnique. J. Bone Joint Surg 2005; 87B:1227-32.6) Brouwer R, Raiji vant. Osteotomy for treating kneeosteoarthritis. Cochrane database syst. Rev 2007;18:CD004019.7) Coventry MB, Bowman W. Long term result of uppertibial osteotomy for degeneration anthritis of the knee.Acta Orthop Belg 1982; 48:139-56.8) Debeyre J, Artigou JM. Les indications et les résultatsde l’ostéotomie tibiale. Influence de la laxité. Rev ChirOrthop 1973; 59:641-56.9) Dejour H. 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Résultats de l’ostéotomie tibiale de valgisation dans le traitement de la gonarthrose chez le sujet de plus de 60 ans. A propos de 62 casknee. J Bone joint Surg 1995; 77A:278-92.15) Grelsaner RP. Unicompartmental osteoarthrosis of theknee. J Bone joint Surg 1995; 77A:278-92.16) Hernigou Ph,Goutallier D. Usure osseuse sous chondraledes plateaux tibiaux dans les gonarthroses Fémoro-tibiales.Aspectsradiologiques sur l’incidence deprofil. Corrélations cliniques, anatomiques et conséquences.Rev Rhumatol 1990; 57:67-72.17) Hernigou Ph,Goutallier D. Devenir de l’articulationfémoro-patellaire du genu-varum arthrosique après ostéotomietibiale de valgisation par addition interne. RevChir Orthop 1987; 73:43-8.18) Hernigou Ph. Recul à plus de 20 ans de la gonarthrosefémoro-tibiale interne après ostéotomie tibiale de valgisation.Rev Chir Orthop 1996; 82:241-50.19) Holden DL, James SL, Larson RL et al. Proximal tibialosteotomy in patients who are fifty years old or less.A long term follow up study. J Bone Joint Surg 1974;56:1397-405.20) Insall JN, Douglas Mj, Msika C. High tibial osteotomyfor varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1984;66A:1040-48.21) Ivarsson I, Myenerts R, Gillquist J. High tibial osteotomyfor medical osteoarthritis of the knee a 5 to 7 and 11 to13 year follow up. J Bone Joint Surg 1990; 72A:238-44.22) Keene JS, Dyreby JR. High tibial osteotomy in the treatmentof osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surgery1983; 65A:36-42.23) Keene JS, Monson DK, Robert MDJ et al. Evaluation ofpatients for high tibial osteotomy. Clin Orthop 1989;243:157-65.24) Langlais F, Thomazeau H. La prévention des erreurs angulairesdans les ostéotomies de soustraction externe.66 ème réunion annuelle de la SOFCOT. Rev Chir Orthop1992; 78:102-4.25) Langlais F, Le Normand H. Les échecs des ostéotomiestibiales de valgisation pour gonarthrose et leurs reprises :Étude du compartiment interne. 66 ème réunion annuellede la SOFCOT. Rev Chir Orthop 1992; 78:102-4.26) Levigne Ch, Bonnin M. Ostéotomie tibiale de valgisationpour arthrose fémoro-tibiale interne. 7 ème journéeLyonnaise de chirurgie du Genou 1991:142-68.27) Maquet P. Traitement chirurgical conservateur de l’arthrosedu genou. Acta Orthop Belg 1982; 48:204-59.28) Mascard E. Résultats à long terme des ostéotomies tibialesde valgisation pour arthrose fémoro-tibiale interne.A propos de 164 cas à plus de 9 ans de recul.Thèse Med, Xavier-Bichat 1992; 45.29) Matthews LS, Goldstein SA, Malvitz TA et al. Proximaltibial osteotomy. Factors that influence the duration ofsatisfactory function. Clinical Orthepedics and RelatedResearch 1988; 229:193-200.30) Meherzi MH. Les prothèses totales du genou à glissementà propos de 100 cas. Thèse Médicine Tunis 2000.31) Nguyen C, Rudan J, Simurda MA et al.High tibial osteotomycompared with high tibial and maquet proceduresin midial and patello femoral compartment osteoarthritis.Clinical orthopaedics and related research 1989;245:179-87.32) Simurda MA. High tibial osteotomy. Clin Orthop 1990;255:251-7.33) Vainionpää S, Läike E, kirves P et al. Tibial osteotomyfor osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg 1989;63A:938-46.34) Weill D, Schneider M, Simon G. Les ostéotomies du genoudans le traitement de la gonarthrose. SO.F.C.O.TRéunion Annuelle 1980. Rev Chir Orthop 1981;67:119-22.35) Waugh W, Chir M. Tibial osteotomy in the managementof osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 1986; 210:55-61.149Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2