La pandiaphysite au cours de l'ostéomyelite chronique. à ... - sotcot
La pandiaphysite au cours de l'ostéomyelite chronique. à ... - sotcot
La pandiaphysite au cours de l'ostéomyelite chronique. à ... - sotcot
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 1<strong>La</strong> <strong>pandiaphysite</strong> <strong>au</strong> <strong>cours</strong> <strong>de</strong> l’ostéomyelite <strong>chronique</strong>établis. On sait que l’infection survient par voie hématogène<strong>au</strong> nive<strong>au</strong> <strong>de</strong>s artères métaphysaires où se créeun embole microbien. L’infection, l’œdème et ensuitel’abcès, décollent le périoste et les artères périostées aggravantainsi la nécrose osseuse [1].Pour réaliser une <strong>pandiaphysite</strong>, l’infection et l’agentmicrobien doivent suivre les voies sanguines anatomiques: artère centrale (pour atteindre l’ensemble <strong>de</strong> ladiaphyse). <strong>La</strong> voie sanguine n’est pas la seule voie <strong>de</strong>la propagation <strong>de</strong> l’infection : la sécrétion <strong>de</strong> toxinescytotoxiques (hémolysines) par un germe telle que staphylococcis<strong>au</strong>reus favorisent la progression <strong>de</strong> l’infectionpar <strong>de</strong>struction osseuse et par effraction <strong>de</strong> la paroi<strong>de</strong>s capillaires libérant <strong>de</strong>s amas bactériens qui vontcontaminer <strong>de</strong> proche en proche d’<strong>au</strong>tres territoires (etce évi<strong>de</strong>mment en inutile en l’absence <strong>de</strong> traitement antibiotiqueprécoce et adapté).Ces phénomènes expliquent <strong>de</strong>s relargages bactériensdans la circulation à partir du foyer primitif à traversune brèche vasculaire. Lima et al [2] ont décrit également<strong>de</strong> véritables métastases septiques à distance responsablesen particulier <strong>de</strong> la contamination secondaire<strong>de</strong> la métaphyse opposée et donc à l’origine d’une atteinte<strong>de</strong> l’ensemble du segment osseux.Atteinte ArticulaireEn <strong>de</strong>hors du nouve<strong>au</strong>-né ou du nourrisson, chez leslesquels on retrouve plus volontiers <strong>de</strong>s ostéoarthritesen raison <strong>de</strong>s anastomoses vasculaires métaphyso-épiphysaires,l’atteinte articulaire est relativement rare dansl’ostéomyélite <strong>chronique</strong> s<strong>au</strong>f en cas <strong>de</strong> <strong>pandiaphysite</strong> :18% pour Martini et al [3], 6 cas dans notre série sur16 <strong>pandiaphysite</strong>s (37%).Les <strong>au</strong>tres séries ne rapportent pas d’atteinte articulairedans l’ostéomyélite <strong>chronique</strong> [4].L’atteinte articulaire et la rai<strong>de</strong>ur qu’elle entraîne constituentun handicap supplémentaire pour le mala<strong>de</strong> etsont également un facteur <strong>de</strong> risque majeur <strong>de</strong> fracturepathologique diaphysaire par l’<strong>au</strong>gmentation du bras<strong>de</strong> levier sur le membre.RadiologieL’étendue <strong>de</strong> l’atteinte osseuse est particulièrement impressionnantesur les clichés radiologiques standard (Fig3). Dans notre série, la radiologie a été la base du suivi<strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong> la maladie sans re<strong>cours</strong>, même chez lesmala<strong>de</strong>s les plus récents à d’<strong>au</strong>tres investigations d’imageriemédicale (scintigraphie, scanner ou IRM), tant les<strong>de</strong>structions ostéo-articulaires étaient évi<strong>de</strong>ntes.ComplicationsLes fractures pathologiques <strong>au</strong> <strong>cours</strong> <strong>de</strong> la <strong>pandiaphysite</strong>sont nettement plus fréquentes : 37% dans notresérie contre 2.9% dans la série <strong>de</strong> Martini [3]. Le risqueest en relation avec l’étendue <strong>de</strong> la fragilité osseusediaphysaire et avec l’épuisement <strong>de</strong>s capacités du périoste,même chez l’enfant, à englober le séquestre.Par ailleurs, les procédés <strong>de</strong> fixation externe préventivesou curatives <strong>de</strong> cette fragilité osseuse obligent à<strong>de</strong>s montages longs (prise <strong>de</strong> crête iliaque, pontage dugenou ou <strong>de</strong> la cheville) et <strong>de</strong> longue durée aggravantles rai<strong>de</strong>urs articulaires secondaires.Les fistules <strong>chronique</strong>s sont également plus fréquentesdans la <strong>pandiaphysite</strong> : 25% dans notre série contre 5%dans la série <strong>de</strong> Martini [3]. Les fistules sont toujoursen rapport avec une ostéite <strong>chronique</strong> ou un séquestre.Si celui-ci n’est pas mis en évi<strong>de</strong>nce par la radiologiestandard, on doit le rechercher par le scanner.Les inégalités <strong>de</strong> longueur représentent <strong>au</strong>ssi une complicationtrès fréquente : 30% dans notre série. Ces inégalitéssont en rapport avec les télescopages et pertes <strong>de</strong>substances <strong>au</strong> <strong>cours</strong> <strong>de</strong>s fractures pathologiques et à l’atteinte<strong>de</strong>s cartilages <strong>de</strong> croissance. Leur prise en chargepar (allongement progressif) est très hasar<strong>de</strong>use sur unos ostéique dont on a obtenue parfois la consolidationavec be<strong>au</strong>coup <strong>de</strong> difficulté.Nous n’avons pas abordé dans ce travail les résultats <strong>de</strong>sprocè<strong>de</strong>s thérapeutiques employés ; ils ont fait l’objetd’un travail antérieur [5].D’<strong>au</strong>tre part <strong>au</strong>cun mala<strong>de</strong> <strong>de</strong> cette série ne peut êtreconsidéré comme guéri ou même voir sa maladie stabiliséeen raison <strong>de</strong> la présence du germe dans le site <strong>de</strong>l’infection-fistules <strong>chronique</strong>s, géo<strong>de</strong>s osseuses, sclérosediffuse et <strong>de</strong> séquelles orthopédiques graves (rai<strong>de</strong>ursarticulaires, inégalités <strong>de</strong> longueur, amyotrophies ettroubles cutanées sévères). Cependant on a pu mettreen évi<strong>de</strong>nce le caractère péjoratif d’une pandiaphisite enraison du risque accru <strong>de</strong> complications qu’elle engendre.Le retard thérapeutique et la virulence particulièredu germe semblent être les c<strong>au</strong>ses les plus importantesà l’origine d’une <strong>pandiaphysite</strong> <strong>au</strong> <strong>cours</strong> d’une ostéomyélite[6].C’est la raison pour laquelle une étu<strong>de</strong> bactériologiquecomplète doit être réalisée sur le germe responsable<strong>de</strong> l’infection et non pas simplement une i<strong>de</strong>ntificationet un antibiogramme : recherche <strong>de</strong> gènes codantles toxines staphylocciques (leucocidine <strong>de</strong> Panton etValentine), recherche d’activité super antigénique partest d’activation lymphocytaire et enfin, vérifier que lessouches ne présentent pas <strong>de</strong> résistance hétérogène àl’oxacilline en i<strong>de</strong>ntifiant le gène «mec A».Une connaissance précise <strong>de</strong> la souche microbiennepermettra peut-être une action thérapeutique plusprécoce, certes mais également plus adaptée.Conclusion<strong>La</strong> <strong>pandiaphysite</strong> est une forme grave <strong>de</strong> l’ostéomyélite<strong>chronique</strong> car elle potentialise les complications et lesséquelles <strong>de</strong> la maladie, en particulier les complicationsmécaniques et les inégalités <strong>de</strong> longueur <strong>de</strong>s membresinférieurs. Une meilleure connaissance <strong>de</strong> la souchemicrobienne associée à une action thérapeutique ultraprécocepermettront certainement d’éviter <strong>de</strong> telles évolutionspéjoratives.79