Le genou flottant : Ã©tude rÃ©trospective de 39 cas - ResearchGate

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Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Zrig M et al.tableau 2 : Les cals vicieux du fémurtype de cal vicieux nombre de cas moyenne minimum maximumVarum 6 10,3° 4° 20°Valgum 1 28° - -Flexum 2 22° 18° 26°Récurvatum 3 12° 8° 18°tableau 3 : Les cals vicieux du tibiatype de cal vicieux nombre de cas moyenne minimum maximumVarum 2 9,5° 4° 15°courtes. La revue de la littérature ne retrouve quetrois séries qui rapportent plus de 60 cas : Blake etMc Bryde [1] rapportent une série de 119 cas surune période de 15 ans, Fraser et al. [3] publientune série canadienne multicentrique de 222 caset Piétu et al. [5] rapportent une étude françaisemulticentrique de 172 cas.Les patients amputés d’emblée n’ont pas été inclusdans notre étude et la prévalence globaledans les autres séries est importante allant de 6 à27% [6-9].Valgum 6 10° 5° 15°Flexum 3 10,6° 10° 12°tableau 4: Les critères de Karlström.Critères excellant Bon moyen mauvais168Récurvatum 2 20° 19° 21°Onze patients soit 28,2% avaient une inégalitéde longueur des membres inférieurs : 10 patientsavec un raccourcissement de 1,8 cm enmoyenne avec des extrêmes de 0,5 et 4 cm et 1patient avec un allongement de 1 cm.D- PseudarthrosesUne fracture ouverte Cauchoix II du fémur aprésenté une pseudarthrose aseptique. Elle aété traitée par décortication, greffe spongieuseet fixateur externe. Trois fractures ouvertes (CauchoixIII) du tibia, traitées par fixateur externe,ont présenté une pseudarthrose septique. Cespseudarthroses ont été traitées par décorticationet greffe après assèchement de l’infection.E- Atteinte articulaireSix patients ont présenté un déficit de flexion dugenou dont deux inférieurs à 90° ; mais aucunn’avait un déficit d’extension.Une instabilité antéropostérieure du genou a éténotée chez 7 patients : 3 atteintes du ligamentcroisé antérieur et 4 atteintes du ligament croisépostérieur.Aucune lésion méniscale n’a été diagnostiquée.Pour les cas les plus récents, une recherche systématiquedes lésions menisco-ligamentaires a étéfaite après ostéosynthèse des foyers fracturaires.F- Résultats fonctionnelsLes résultats cliniques ont été évalués avec lescore de Karlström et Olerud [4] (Tableau 4).Il était excellent pour 5 cas (14,7%), bon pour12 (35,2%), moyen pour 11 (32,3%) et mauvaispour 6 (17,6%).iV. disCussionLes genoux flottants sont relativement rares. Peude travaux ont été consacrés à ce traumatismeétagé, et la majorité des séries rapportées sontSymptôme subjectifse rapportant à la cuisseet/ou à la0jambeSymptôme subjectifse rapportant augenou et/ou à lachevilleMarcheTravail et sportTroubles angulairesdes membresinférieursRaccourcissement dumembreRestriction de la mobilité(hanche, genou, 0cheville)0IllimitéeInchangéSymptômeoccasionnelPeu invalidantSymptômeoccasionnelLimitationoccasionnelleLimitation sport,travail inchangéRetentissementsévère et réguliersur la fonctionRetentissementrégulier sur lafonctionLimitation permanenteNiveau inférieurd’activité detravail0 < 10° 10-20° > 20°0 < 1 cm 1-3 cm > 3 cm< 10° cheville 10-20° cheville< 20° hanche et/ 20-40° hanche et/ou genou ou genouRetentissementmajeur sur lafonction. Douleurau reposRetentissementmajeur sur lafonction. Douleurau reposAides nécessaireInvalidité permanente> 20° cheville> 40° hanche et/ou genouSur le plan général, le genou flottant survient leplus souvent chez des patients polytraumatisésnécessitant une prise en charge multidisciplinaire.Dans notre série, 59% des patients étaientdes polytraumatisés. Schiedts et al. [10] rapportentun taux de 100%. La mortalité à l’arrivée estrapportée avec un taux de 5,6% [7] à 8,6% [11].Sur le plan loco-régional, l’ouverture cutanée représenteune complication fréquente ; 69% ontau moins une des deux fractures ouvertes [3, 4,6, 7, 11-16]. Le taux élevé des fractures ouvertesillustre bien la nature souvent appuyée du traumatisme.L’atteinte neurologique est rapportée dans environ10% des cas et vasculaire dans 6,4% des cas[3, 7, 15, 17]. L’existence d’un syndrome de logen’est rapportée que dans 2,3% des cas.Selon la classification de Fraser [3], le type I (extraarticulaire) est le plus fréquent avec des tauxallant de 70,7% [3] à 97,7% [18].Du fait de la rareté des genoux flottants et de leurgrande variabilité, l’étude de la littérature ne permetpas de donner d’orientations thérapeutiques.Le traitement des foyers fracturaires aussi bien fémoralque tibial a été chirurgical pour Zucman[19], orthopédique pour Winston [20] et Omer[21] et mixte pour Veith [15].Les ostéosynthèses fémorale et tibiale sont réali-
sées de préférence dans le même temps opératoire.L’ostéosynthèse du fémur est réalisée dans lepremier temps opératoire sauf en cas de fractureouverte Cauchoix III du tibia. En cas d’enclouagefémoral, la réduction s’effectue par traction transcondylienne.Dans les séries les plus récentes, le traitement desgenoux flottants de type I fait le plus possible appelau double enclouage avec deux méthodes :la technique du double enclouage descendant dufémur et du tibia et la technique de l’enclouagerétrograde du fémur et antérograde du tibia. Cettedernière technique permet de réaliser l’ostéosynthèsedu fémur et du tibia avec la même installationavec un gain important du temps opératoire[5, 22]. Les critiques à l’égard de cette techniquesont principalement axées sur le problème ligamentaireassocié [23, 24]. En effet, il semble difficiled’effectuer une ligamentoplastie secondaireavec les clous en place. La complication la plusextrême étant la fracture du condyle fémoral médiallors de l’ablation du clou de fémur [23].L’absence de consolidation fracturaire reste unecomplication relativement rare dans notre sérieavec une pseudarthrose sur un foyer de fracturedans 5% des cas. Le taux de pseudarthrose variedans les séries de 4 à 11% pour le fémur et de3 à 30% pour le tibia [5]. Les facteurs intervenantdans la consolidation sont l’âge, le sexe, letype de genou flottant, le siège, la comminutionet l’ouverture des fractures fémorale et tibiale [5].Les cals vicieux sont relativement fréquents etsoulignent la difficulté de redonner un axe correctau membre inférieur en cas de genou flottant.Karlström [4] et Mc Andrew [25] retrouvent cettecomplication dans respectivement 3 et 17,8% descas. Dans notre série, cette complication a été notéedans 23% des fractures. Seulement 3,8% sontsymptomatiques.Une inégalité de longueur des membres inférieursa été retrouvée dans 28,2% des cas de notre série.La majorité des publications rapportent cettecomplication avec des taux allant de 3,7% pourVeith [15] à 22% pour Fraser [3].L’association de lésions ménisco-ligamentairesà un genou flottant est une notion acquise.McAndrew et al. [25] rapportent le taux le plusfaible [7%]. Szalay [26] retrouve un taux de 53%.Dans notre série et la majorité des séries [3, 10,15, 26-28], le diagnostic d’atteinte ligamentaireest fait au stade de laxité. Nous pensons que larecherche des lésions ligamentaires du genou devraitêtre la règle après ostéosynthèse des deuxfoyers fracturaires. Le traitement initial des lésionsdes points d’angles externe et interne est préférableà un traitement tardif. La prise en charge deslésions du pivot central se fait secondairement enfonction de la gêne fonctionnelle. En l’absenced’une lésion des structures latérales, le genou estLe genou flottant : étude rétrospective de 39 casrééduqué précocement.Les résultats fonctionnels après fracture homolatéraledu fémur et du tibia sont difficiles à évaluervu la diversité des critères d’évaluation. Dans lesséries utilisant les critères de Karlström et Olerud,le taux de résultats satisfaisants varie de 28% [3]à 83% [15]. Dans notre série le taux des résultatssatisfaisants est de 50%. Ce taux se rapprochede celui de la série multicentrique de Piétu [5]concernant 172 genoux flottants.Des facteurs péjoratifs ont été rapportés dans lalittérature. Les plus importants sont l’âge avancé[5, 13], le tabagisme [13], un score ISS élevé [13,29, 30], l’atteinte vasculo-nerveuse [31], l’ouverturecutanée [5, 13, 29, 30, 32], l’atteinte menisco-ligamentaire,le siège articulaire des fractures[5, 13, 16, 29-32]. Le genou flottant de typeI a un meilleur devenir que celui de type II a ouII b, eux-mêmes plus satisfaisants que le type II c[3, 5, 9, 16, 29-32].V. réFérenCes1) Blake R, Mcbryde A Jr. The floating knee: ipsilateral fracturesof the tibia and femur. South Med J 1975 ; 68 : 13-6.2) Baker SP, O’neill B, Haddon W, Long WB. The injury severityscore: a method for describing patients with multipleinjuries and evaluating emergency care. J Trauma1974; 14:187-96.3) Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture ofthe femur and tibia. J Bone Joint Surg 1978; 60B:510-5.4) Karlström G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femurand tibia. J Bone Joint Surg 1977; 59A:240-3.5) Piétu G, Jacquot F, Féron JM et les membres du GE-TRAUM. Le genou flottant : étude rétrospective de 172cas. Rev Chir Orthop 2007; 93:627-34.6) Gregory P, Dicicco J, Karpik K, Dipasquale T, HerscoviciD, Sanders R. 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Ipsilateral fractures of tibiaan femur or floating knee. Int Orthop 2006; 30:325-8.169Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2
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