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J’ACCEPTE D’ÊTRE INFORMÉ PAR MAIL DE L’OFFRE DE PRODUITS ET DE SERVICES DES MEMBRES ET PARTENAIRES DU GROUPE AG2R LA MONDIALE.(1) COCHEZ, SI VOUS SOUHAITEZ VOUS OPPOSER À LA TÉLÉTRANSMISSION «NOÉMIE» AVEC VOTRE RÉGIME DE BASE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (CF NOTICE D’INFORMATION PAGE 14). EN L’ABSENCE DE TÉLÉ-TRANSMISSION, VOUS DEVEZ NOUS ENVOYER LES DÉCOMPTES PAPIER ORIGINAUX DE VOTRE RÉGIME DE BASE DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR OBTENIR VOS REMBOURSEMENTS.(2) À PARTIR DU TROISIÈME ENFANT LA COTISATION DES ENFANTS DE RANG 3 ET SUIVANTS EST GRATUITE - EN CAS D’ENFANTS SUPPLÉMENTAIRES MERCI D’INDIQUER LES ÉLÉMENTS DU TABLEAU SUR UNEFEUILLE ANNEXE.AG2R PRÉVOYANCE, MEMBRE DU GROUPE AG2R LA MONDIALE - INSTITUTION DE PRÉVOYANCE RÉGIE PAR LE CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE - 35 BOULEVARD BRUNE75014 PARIS - MEMBRE DU GIE AG2R.CODE bANquE GuiChEt NumÉRO DE COmPtE ClÉ RibaG2r préVoYanCe, mEmbRE Du GROuPE AG2R lA mONDiAlE -iNStitutiON DE PRÉVOYANCE RÉGiE PAR lE CODE DE lA SÉCuRitÉSOCiAlE - 35 bOulEVARD bRuNE 75014 PARiS - mEmbRE Du GiE AG2R.QUeLS SoNT LeS éLémeNTS à ma DiSPoSiTioN ?Un bulletin d’affiliation "conjoint et enfants à charge du salarié" au régime facultatifde frais de santé.Conjoint et enfants à charge du salarié relevant du régime complémentairede frais de soins de santé du protocole n° 153 des accords collectifsCHRSSALARIÉ DE L’ÉTABLISSEMENT___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________C ___________________________________________________C _____________________________________________________________T_____________________________________________________________________________________DJe confirme l’exactitude des informations ci-dessous me concernant.Le conjoint (ou concubin ou partenaire pacsé) ainsi que les enfants à charge du salarié d’un établissement relevant du champ d’application desaccords collectifs CHRS peuvent bénéficier du régime complémentaire santé.Fait _____________________________________DSignature du salariéRÉGIME COMPLÉMENTAIREMembres de la famille, tels que définis dans la notice d’information, souhaitant adhérer au régime complémentaire.(1)NOM - Prénom(s) Date de naissance N° de Sécurité socialeConjoint, concubin ou partenaire de PACSEnfant 1Enfant 2Enfant 3 (2)(10/0819) GP / A 433-2 / Août.11 - R11????? - PAO Pôle Contrat ChartresAutorisation de prélèvementJ’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvementsordonnés par AG2R PRÉVOYANCE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendreN° National d’Émetteur105 449Coordonnées du titulaire du Compte à débiterNom : _____________________________________________Prénom : ___________________________________________Adresse : ___________________________________________Code postal :Ville : ______________________________________________Compte à débiterDate :Signature du titulaire du compte à débiter :établissement teneur du Compte à débiterNom : _____________________________________________Adresse : ___________________________________________Code postal :Ville : _________________________________________________________________________________________________Joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire.concernent, sur simple courrier adressé à AG2R lA mONDiAlE, Direction desRisques - Conformité, 104-110 bd haussmann, 75379 PARiS Cedex 08.Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletinest dûment complété, merci de renvoyer l’ensemble à votre centre de gestion :AG2R PrévoyanceCentre de gestionAccord Santé CHRS106 route du chapitreBP 7360231136 Balma cedexQUi SoNT LeS BéNéFiCiaireS De La GaraNTie ?Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat :• le conjoint d’un salarié en activité dans un établissement relevant des accordscollectifs CHRS,• le concubin (au sens de l’article 515-8 du code civil) d’un salarié en activité dansun établissement relevant des accords CHRS, lié par un Pacte civil de solidarité(PACS) ou non avec ce salarié. Cette affiliation est effectuée à la condition quesoit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un PACS avec le salarié, uneattestation de moins de trois mois établissant leur engagement dansles liens d’un PACS délivrée par le Greffe du tribunal d’instance. Dans le cas oùle concubin n’est pas lié par un PACS et n’est pas ayants droit du salarié ausens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soitprésenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée parla mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfantscommuns ou, à défaut, déclaration sur l’honneur accompagnée impérativementde la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, oudouble quittance edf-telecom au nom de chacun),p.7Noticed'informationAYANTS DROIT DES salariés