Les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et l ... - ARS Paca

Les services de soins infirmiers à domicile(Ssiad) interviennent principalementauprès de personnes âgées dépendantes,pour différer une hospitalisationou pour faciliter leur retour à domicileaprès un séjour à l’hôpital. Entre 1980et 2002, le nombre de places dans les 1 760Ssiad financées par l’Assurance maladieest passé de 3 500 à 71 000. Plus des deuxtiers de leurs usagers sont âgés de 80 anset plus, deux tiers ont besoin d’aidepour la toilette et l’habillage, un quartest confiné au lit ou au fauteuil. 45 %d’entre eux souffrent de dépendancepsychique. La plupart des actes effectuésà domicile par les Ssiad, principalementdes soins de nursing, le sont par des aidessoignants: ces derniers comptent pour80 % du personnel soignant et assurentplus de 80 % des visites aux patients.Des infirmiers libéraux, rémunérés à l’actepar les Ssiad, sont sollicités pour assurer13 % des visites, le plus souventpour effectuer des actes médicauxinfirmiers que seuls des infirmierssont habilités à réaliser. Les deux tiersdes départements comptent entre 2,15et 3,5 soignants salariés par des Ssiadpour 1 000 personnes âgées de 70 ans ouplus. Cependant, pour étudier les disparitésdépartementales de prise en chargeinfirmière des personnes âgées, on doitaussi tenir compte des soins qui leur sontdispensés par des infirmiers libéraux.Le sud de la France apparaît à cet égardnettement mieux doté que le norden infirmiers libéraux pour la priseen charge des personnes âgées. Ce contrastenord-sud demeure quand on considèrel’offre globale de soins infirmiers.Sophie BRESSÉMinistère de l’Emploi, du travail et de la cohésion socialeMinistère de la Santé et de la protection socialeDreesN° 350 • novembre 2004Les services de soins infirmiersà domicile (Ssiad)et l’offre de soins infirmiersaux personnes âgées en 2002Les services de soins infirmiers à domicile(Ssiad) ont été créés dans les années 1970, sedéveloppant surtout au début des années1980 avec la mise en place de la politique d’aide aumaintien à domicile des personnes âgées. Les Ssiadconstituent un élément important de la prise en chargeinfirmière à domicile de personnes âgées, voire très âgées,malades et le plus souvent dépendantes pour la réalisationdes actes essentiels de la vie quotidienne. Les soinsdispensés à domicile par le personnel soignant des Ssiadfont l’objet d’une prescription médicale et sont intégralementfinancés par l’Assurance maladie.En 2002, la Drees a réalisé, en collaboration avecles Drass, la collecte des rapports d’activité des servicesde soins infirmiers à domicile en France métropolitaineet outre-mer (encadré 1). Les données issuesde cette enquête permettent d’actualiser les connaissancessur les modes de fonctionnement desSsiad, leur activité, leur personnel et leurs patients,et d’observer des évolutions en les comparant aveccelles issues de la précédente exploitation nationalede ces rapports, qui date de 1996. À cette date, seulun échantillon de services de soins infirmiers à domicileavait été enquêté. En 2002, le caractère exhaustifde l’enquête offre aussi la possibilité d’une analysedes disparités départementales en ce qui concernel’équipement en Ssiad.• • •

LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 20022La connaissance des professionnelsque ceux-ci mobilisent ne fournit toutefoisqu’une vision partielle de l’offre deprise en charge infirmière de la dépendancedes personnes âgées à domicile.Pour en obtenir une vision plus globale,les soins dispensés à domicile aux personnesâgées par les infirmiers libérauxdoivent aussi être pris en compte. Danscette perspective, cette étude mobiliseégalement des données départementalessur les infirmiers libéraux et leur clientèlefournies par la Caisse nationale d’assurancemaladie (Cnam).En 2002, les 1 760 services de soinsà domicile (Ssiad) recensésdisposent de 71 000 placesD’après les résultats de l’enquêteauprès des services de soins infirmiers àdomicile, les 1760 Ssiad recensés enFrance (métropole et outre-mer) en 2002E•1L’enquête auprès des servicesde soins infirmiers à domicile (Ssiad)en 2002Les Ssiad remplissent un rapport annueld’activité à destination des Directions départementalesdes affaires sanitaires et sociales(DDASS). En 1996, la Drees en avait exploitéun échantillon représentatif au niveau national.En 2002, c’est l’ensemble des rapportsd’activité des Ssiad qui ont été, en collaborationavec les Directions régionales des affairessanitaires et sociales (DRASS), collectéset exploités : les résultats sont donc disponiblesaux niveaux national, régional et départemental.Le rapport d’activité des Ssiad se composede trois volets : le premier volet est constituéde données annuelles et porte sur le personnelet l’activité des Ssiad (nombre de journéesfinancées et réalisées par mois, fonctions etnombres d’heures rémunérées des différentstypes de personnels salariés, recours à desintervenants libéraux...). Les deuxième et troisièmevolets collectent des observations surune semaine de référence, respectivement surla nature des interventions de soins des services(nombre de visites par type d’intervenants,temps des visites, nature des soins dispensés),et sur les bénéficiaires de ces interventions(sexe, âge, niveaux de dépendance physiqueet psychique, conditions de vie et delogement, circonstances ou événement à l’originede la prise en charge, autres intervenants,aidant principal...).comptent environ 71 000 places. Depuis1980, la capacité installée des Ssiad, c’està-direle nombre de places financées parla Cnam (encadré 2), n’a cessé d’augmenter: elle a été multipliée par 20 sur la période,passant de 3 500 à près de 71 000places (tableau1). C’est entre 1980 et 1984,suite aux décrets de 1981, qui définissentles rôles et modes de fonctionnement desservices de soins infirmiers à domicile,que le nombre de places a augmenté defaçon la plus spectaculaire, ayant étémultiplié par six en quatre ans. Par la suite,l’accroissement du nombre de placess’est poursuivi de façon un peu ralentie.Entre 1996 et 2002, le nombre de places aaugmenté de 25 %, soit en moyenne de4 % par an, passant de 56 650 à 71 000.T•01La capacité moyenne des servicesde soins infirmiers à domicileest de 40 places installéesEn 2002, on compte en moyenne, pourla France entière (métropole et départementsd’outre-mer), 40 places disponiblespar service de soins à domicile. Un peuplus d’une vingtaine de services ont unecapacité qui dépasse 150 places installées,mais la moitié d’entre eux en comptemoins de 33 et dans les trois quarts desservices, la capacité d’accueil ne dépassepas 45 places.En France métropolitaine, le tauxd’équipement national est de 10 placespour 1 000 personnes âgées de 70 ans ouplus. Même si ce chiffre peut paraître li-évolution de la capacité installée des SSIAD en France entre 1980 et 2002Années 1980 1984 1988 1992 1996 2002Nombre de places installées 3 500 23 338 34 870 47 468 56 650 70 939Taux de croissance annuelle moyenChamp : France entièreSources : Cnam et Enquête Ssiad 2002, Dreesentre1980et 1984E•2entre1984et 1988entre1988et 1992entre1992et 1996Le fonctionnement des services de soins infirmiers à domicileentre1996et 200261% 11% 8% 5% 4%Les services ont pour objet de prévenir ou de différer une hospitalisation ou une institutionnalisation, ouà l’inverse de rendre possible un retour au domicile plus rapide et dans de meilleures conditions, suite à unehospitalisation. Ils participent ainsi fortement au maintien à domicile de personnes âgées dépendantes, quisouhaitent continuer à y vivre ou, dans une moindre mesure, qui désirent y terminer leur vie.Le fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) est pris en charge intégralement parla Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Celle-ci finance un nombre de places installées, pourlesquelles elle verse une indemnité forfaitaire journalière. Le nombre de places installées peut être différentde celui des places autorisées, qui correspond au nombre maximum de places que le Ssiad peut offrir enthéorie et est fixé par arrêté préfectoral. Le nombre de places installées d’un service de soins corresponddonc au budget dont il dispose. Il est censé couvrir l’ensemble des frais du service, la rémunération despersonnels, les frais de fonctionnement (locaux, transport, administration du service). Avec ce budget, lesSsiad peuvent employer des infirmiers et des aides-soignants salariés, et recourir à des infirmiers libérauxrémunérés à l’acte. Les infirmiers peuvent effectuer tous les types d’actes. En revanche, les aidessoignantstravaillent sous la surveillance des premiers et ne sont autorisés à effectuer que des actes desoins non techniques.Pour une capacité installée de 30 places, un service peut par exemple prendre en charge 20 patients unmois donné, et 40 le mois suivant, ou encore 10 patients très lourds (nécessitant plusieurs interventions parjour par exemple), et 20 patients légers… Le nombre de places installées correspond à cet égard à un budgetversé par l’Assurance maladie, et géré ensuite par le Ssiad en fonction de ses contraintes, bien plus qu’à unréel indicateur de capacité d’accueil. Il n’est, par exemple, pas comparable avec un nombre de lits dans unemaison de retraite ou dans un hôpital.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002mité, il faut rappeler que parmi les personnesâgées de 70 ans ou plus, 83 %sont autonomes au sens de l’indicateurde Colvez, qui mesure la seule dépendancephysique : elles ne sont donc pas confinéeschez elles, et n’ont pas besoind’aide pour s’habiller ou faire leur toilette.Si on rapporte le nombre de placesen Ssiad au nombre encore plus limité depersonnes de ce groupe d’âge classéesen Colvez 1 (confinées au lit ou au fauteuil)et 2 (ayant besoin d’aide pour latoilette et l’habillage), on dénombrerait10 places disponibles en Ssiad pour 100personnes âgées de 70 ans et plus physiquementtrès dépendantes.Deux tiers des services de soinsà domicile sont géréspar des organismes privésà but non lucratifLes services de soins gérés par desétablissements d’hospitalisation publics,des centres communaux d’action socialeou des établissements sociaux et médicosociauxregroupent plus de 30 % des placesdisponibles. Près des deux tiers desplaces sont gérées par des organismesprivés, le plus souvent des associationsà but non lucratif (tableau 2).La clientèle des Ssiadest composée à plus des deux tiersde personnes âgées de 80 ansou plus, dont la plupartsont lourdement dépendantesT•02répartition des Ssiad et des places installées en Ssiadselon le statut jurique de l'entité juridique de rattachementChamp : France entièreSources : Enquête Ssiad 2002, DreesG•01%1009080706050403020100Statut juridique de l'entité qui gère l'établissementrépartition des bénéficiaires des Ssiadselon le Groupe iso-ressource (Gir) et le groupe d’âgesRépartitiondes Ssiad60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-89 ans 90-94 ans 95 ans et plus2,2 % 4,6 % 9,5 % 16,7 % 22,5 % 20,1 % 17,8 % 6,6 %Champ : France entièreSources : Enquête Ssiad 2002, Drees ; description des bénéficiaires présents durant la semaine du 14 au 20 octobre 2002en %Répartitiondes placesinstalléesÉtablissements d’hospitalisation publics et syndicats interhospitaliers 13 10Communes, CCAS, établissements publics locaux 10 10Établissements sociaux et médico-sociaux 9 8Organismes de sécurité sociale, mutuelles, syndicats 5 9Associations, fondations, congrégations 54 55Autres établissements privés 1 1Non renseigné 8 7Ensemble 100 100GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 63En 2002, les soins dispensés par lesSsiad étaient encore spécifiquement destinésaux personnes âgées de 60 ans etplus 1 , bien que les textes réglementairesmentionnent la référence « à une notionde besoin plutôt qu’à celle d’état civil » 2 .Leur activité doit cependant prochainements’élargir au champ des personneshandicapées ou souffrant de maladieschroniques 3 .En 2002, les Ssiad ont décrit l’ensembledes patients qui ont bénéficié dessoins du service durant une semaine deréférence (la semaine du 14 au 20 octobre2002) 4 . Cette semaine-là, un peu plusde 68 500 personnes ont été prises encharge par les Ssiad, parmi lesquelles96 % étaient âgées de 60 ans ou plus.Parmi ces dernières, près de sept sur dixavaient au moins 80 ans, et un quart étaitâgé de 90 ans ou plus. Les deux tiersétaient des femmes. La plupart du temps,ces personnes étaient très lourdementdépendantes. Parmi elles, moins de 4 %étaient classées dans les groupes isoressources (Gir) 5 et 6, c’est-à-dire peuou non dépendantes, et ce quel que soitle groupe d’âges. En revanche, plus duquart d’entre elles était confiné au lit ouau fauteuil, et les deux tiers nécessitaientune aide pour la toilette et l’habillage(graphique 1).1. Une dérogation peut être accordée : elle concerne alors le bénéficiaire, et non pas le service de soins.2. Circulaire d’octobre 1981.3. Décret n°2004-613 du 25 juin 2004.4. On considère que les bénéficiaires des Ssiad décrits durant cette semaine sont représentatifs de l’ensemble des patients traités au cours de l’année.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

4LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002Près de la moitié des patientspris en charge par les Ssiadsouffrent de dépendance psychiqueD’après les services, la dépendancepsychique, c’est-à-dire une cohérencepartiellement ou totalement altérée, associéeà une désorientation dans le tempset dans l’espace, concernait par ailleursenviron 45 % de leurs bénéficiaires, cequi s’explique notamment par l’importanteproportion de personnes très âgéesau sein de leur clientèle. La dépendancepsychique est à cet égard de plus en plusimportante à mesure que l’âge des patientsprogresse : un peu plus du tiersdes bénéficiaires des Ssiad âgés enG•02souffre entre 60 et 64 ans, et c’est le casde 53 % des patients âgés de 95 ans etplus (graphique 2).La très grande majoritédes patients des Ssiad reçoitpar ailleurs une aide au quotidienEn 2002, parmi les personnes âgéesprises en charge par les Ssiad, un peuplus de trois sur dix vivaient seules, 35 %avec leur conjoint, 18 % chez un de leursdescendants et 5 % dans un ménagecomposé de « personnes de générationsdifférentes », c’est-à-dire très probablementavec leurs enfants et/ou leurs petits-enfants.Même en tenant compte deévolution de la part des bénéficiaires des Ssiad souffrant de dépendance psychique,à mesure qu’ils avancent en âgeChamp : France entièreSources : Enquête Ssiad 2002, Drees ; description des bénéficiaires présents durant la semaine du 14 au 20 octobre 2002l’âge élevé des patients des Ssiad, la proportionde personnes âgées hébergéespar leurs descendants est nettement plusélevée parmi eux qu’au sein de la populationgénérale : début 2000, à peine 9 %des personnes âgées de 80 ans et plusdéclaraient vivre dans le même ménageque leurs enfants 5 , alors que c’est le casdu quart des bénéficiaires des Ssiad dece groupe d’âge. Ceci s’explique sansdoute par le degré de dépendance particulièrementélevé des personnes âgéesprises en charge par les Ssiad.Outre les soins qui leur étaient dispenséspar les Ssiad, plus de neuf patientssur dix étaient aidés au quotidienpar au moins une personne, notammentpour la réalisation des tâches ménagères.Cet aidant principal était un de leursdescendants dans près de 40 % des cas,leur conjoint dans trois cas sur dix, unepersonne de la même génération dans 5 %des cas, une personne de la générationprécédente dans 3 % des cas. Dans unpeu plus d’un cas sur cinq, l’aidant principalétait une personne rémunérée. Lamoitié des patients de sexe masculinavaient pour aidant principal leur conjoint.Les personnes qui vivaient seulesavaient pour aidant principal un de leursdescendants dans 44 % des cas et unepersonne rémunérée dans près de quatrecas sur dix. Mais les services de soinsinfirmiers rapportent qu’environ 10 % deleurs patients ne recevaient aucune aiderégulière de qui que ce soit.T•03répartition des bénéficiaires des Ssiad âgés de 60 ans ou plusselon le sexe et les conditions de vie*en %Pour près d’un nouveau patientsur deux, le Ssiad est intervenuà la suite d’une sortied’hospitalisationEnviron 30 % des bénéficiaires desSsiad âgés de 60 ans ou plus étaient prisen charge par le service depuis plusd’un an. Parmi les patients traités depuismoins d’un an, la prise en chargeest intervenue à la suite d’une sortied’hospitalisation dans près de la moitiédes cas. Une fois sur quatre, c’est l’apparitionou l’aggravation de la dépendancequi a été à l’origine de l’interventiondu Ssiad. L’initiative de la prise en5. Source : enquête HID 1999.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002charge par le Ssiad est revenue à unmembre de l’entourage dans près de lamoitié des cas, et à un professionnel desanté (médecin traitant, service hospitalierou infirmière libérale…) dans unpeu plus d’un tiers des situations.Les soins de nursing sontprépondérants et surtout assuréspar les aides-soignantsDurant la semaine de référence, les68 520 patients qui ont bénéficié de soinsde la part des Ssiad ont reçu, en moyenne,environ huit visites, soit un peu plusd’une par jour. Les soignants, le plussouvent des aides-soignants, effectuentsurtout des soins de nursing : toilettes,shampooings et pédiluves (entretien desongles) comptent pour plus du tiers dessoins dispensés ; en y ajoutant l’aideaux transferts, par exemple pour passerdu lit au fauteuil, l’aide à l’alimentation,la surveillance de l’hydratation et desfonctions d’élimination, l’aide aux changespour les incontinents, les soins dermatologiqueset la prévention des escarres(indispensable pour les personnesconfinées au lit), on recouvre 85 % desinterventions effectuées. Même si certainsactes réalisés visent à traiter unepathologie ou les suites d’un accident,la plupart des soins dispensés ont doncpour objet de compenser la perte d’autonomie.Avec en moyenne 29 aides-soignantspour 100 places installées, ces dernierscomptent pour plus de 80 % du personnelsoignant intervenant dans le cadredes Ssiad, et ont assuré huit visites effectuéessur dix. Durant la semaine deréférence, la totalité des patients a ainsireçu des soins dispensés par des aidessoignants,à l’occasion de presque 7 visites,soit un peu plus d’une par jour.Le dimanche, leurs interventions neconcernaient en revanche que 42 % despatients. Plus de 60 % de leurs visitesont eu une durée supérieure à une demiheure.Les infirmiers salariésexercent principalementdes tâches de coordinationDurant la semaine de référence, lesinfirmiers coordinateurs ont effectué enmoyenne 30 heures de travail. Les activitésde soins n’ont occupé que 13 % deleur temps de travail ; le reste du tempsétant consacré aux activités de coordinationet aux tâches administratives. Unede leurs tâches principales consiste eneffet à effectuer les visites d’évaluationau cours desquelles l’organisation de laprise en charge du patient est fixée, puisà effectuer son suivi. La nature de leuractivité explique que les visites assuréespar des infirmiers salariés soient proportionnellementpeu nombreuses (7 % desvisites effectuées par les Ssiad) et concernentbeaucoup moins de patients : eneffet, seul un quart des Ssiad compte desinfirmiers salariés en plus des infirmierscoordinateurs. Durant la semaine de référence,23 % des bénéficiaires des Ssiadont reçu des soins dispensés par des infirmierssalariés, au cours de 2,6 visitesen moyenne. Le dimanche, leurs visitesn’ont en revanche concerné que 5 % despatients.Les Ssiad ont recoursà des infirmiers libérauxpour assurer certains soinsLes services de soins infirmiers à domicilepeuvent aussi avoir recours, régulièrementou ponctuellement, à des infirmiersdu secteur libéral, qu’ils rémunèrentà l’acte. 13 % des visites aux patientsont été effectuées par des intervenantsdu secteur libéral, des infirmiers libérauxdans la quasi-totalité des cas. Ces derniersinterviennent le plus souvent pourdes actes médicaux infirmiers (AMI),plus techniques, et assez peu pour desactes infirmiers de soin qui recouvrentdes soins d’hygiène de base (AIS) 6 :84 % des actes effectués par les infirmierslibéraux à destination de personnesâgées, pour le compte des Ssiad, sontainsi des actes médicaux infirmiers (AMI),alors que si l’on considère l’ensemble deleur activité, ils effectuent plus de 40 %d’actes infirmiers de soin (donnéesCnam). Dans la mesure où près des deuxtiers des services de soins infirmiersn’emploient, à l’exception des infirmierscoordinateurs, que des aides-soignants,le recours à des infirmiers libéraux vise àcompléter leur activité pour la réalisationde soins techniques (encadré 2).Les disparités départementalesde l’offre de soins infirmiersaux personnes âgéesLa prise en charge à domicile des personnesâgées dépendantes mobilise deplus en plus souvent des soins infirmiers.Pour l’étudier, il importe de prendre encompte à la fois les soins aux personnesâgées dispensés par les Ssiad et ceux dispenséspar les infirmiers libéraux. Pource faire, les données du Système nationalinter régimes (Snir) de la Cnam peuventêtre utilisées concernant l’activitédes infirmiers libéraux en 2002, en retenantcomme indicateur le nombre d’infirmierslibéraux intervenant à domicile danschaque département, rapporté au nombrede personnes âgées 7 . Il est toutefoisnécessaire de ne tenir compte que de la56. La nomenclature des soins infirmiers classent ces derniers en deux catégories : les actes médicaux infirmiers (AMI) sont des actes techniques,qui ne peuvent être effectués que par des infirmiers. Les actes infirmiers de soin (AIS) recouvrent les soins d’hygiène de base : ils peuvent aussiêtre effectués par les aides-soignants sous le contrôle d’un infirmier.7. On peut notamment envisager deux entrées pour l’activité infirmière mesurée : celle des patients (Combien de patients âgés les soignantsinfirmiers prennent-ils en charge ?), et celle des soignants (Combien de soignants interviennent au domicile des personnes âgées ?). Le nombre deplaces installées d’un service de soins à domicile, qui définit le nombre de « jours/personnes » financés par l’Assurance maladie, est disponibledans l’enquête Ssiad. C’est l’indicateur le plus souvent utilisé pour rendre compte de l’offre de soins des services de soins à domicile ; le plussouvent, il est rapporté au nombre de personnes âgées. Cependant, outre qu’un indicateur comparable n’est pas disponible pour mesurer l’activitéinfirmière libérale à destination des personnes âgées, le nombre de places installées est en fait un indicateur budgétaire, rendant compte des moyensfinanciers mis à disposition d’un Ssiad par l’assurance maladie pour fonctionner (encadré 2), plus qu’un indicateur de capacité d’accueil ou de priseen charge. C’est donc la seconde approche, celle qui mesure le nombre de soignants, qui a été retenue dans cette étude.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002part de leur activité qui s’adresse spécifiquementaux personnes âgées. Alorsque la quasi-totalité de l’activité dessoignants salariés est orientée vers lespersonnes âgées de 60 ans ou plus, etdans plus de neuf cas sur dix vers lespersonnes âgées de 70 ans ou plus, lesinfirmiers libéraux sont en effet appelés àintervenir auprès de patients de tousâges. Selon la Cnam, en 2002, en Francemétropolitaine, 38 % de leur clientèle étaitconstituée de personnes de 70 ans ouplus 8 . Afin de ne prendre en compte queles soins destinés à ces dernières, le nombred’infirmiers libéraux par départementa donc été pondéré par la proportion deleur clientèle âgée de 70 ans ou plus (donnéesCnam), puis rapporté à la populationde cette classe d’âge dans le département9 . En ce qui concerne les SSIAD,l’offre de soins prise en compte englobeà la fois les infirmiers et les aidessoignants10 , et sera par extension appeléeici offre salariée de soins infirmiers.C•01répartition des départements selon le taux de soignants salariés des SsiadSource : enquête Ssiad, 2002, Drees6Des densités départementalesde soignants salariéscomprises entre 0,8 et 6,2pour 1 000 personnes âgéesde 70 ans et plusEn France métropolitaine, on compteen moyenne, pour 1 000 personnesâgées de 70 ans ou plus, un peu moinsde trois soignants salariés exerçant leuractivité dans le cadre d’un Ssiad. Lesdensités départementales ainsi définiess’échelonnent entre 0,8 et 6,2 ‰. Lesécarts sont donc relativement importantsentre les départements les mieuxdotés en soignants travaillant dans lecadre de services de soins à domicile, etceux qui le sont le plus faiblement. Cependant,les deux tiers des départementscomptent entre 2,15 et 3,5 soignants.C’est dans les Hautes-Alpes et en Aveyronque l’on trouve les deux plus fortesdensités de soignants salariés par lesSsiad, légèrement supérieures à sixsoignants pour 1 000 personnes âgéesde 70 ans ou plus. Seuls 15 départementssur 95 ont des densités de soignantssalariés comprises entre 3,5 et 6,2 ‰ : laplupart des départements de la régionPays de la Loire (la Loire-Atlantique, leMaine-et-Loire, la Mayenne et la Vendée),les Ardennes, la Meuse, la Haute-Marne, la Côte-d’Or, la Haute-Saône, ouencore la Creuse... Le sud-est apparaît àl’inverse plus faiblement équipé, avecdes densités inférieures à 2,15 ‰. Il enest de même pour Paris et les départementslimitrophes d’Île-de-France, l’Alsace,les départements de la Manche etde l’Ille-et-Vilaine (Carte 1).8. La part des 70 ans ou plus dans la clientèle des infirmiers libéraux calculée à partir des données du SNIR est probablement un peu sousévaluée. Celles-ci comptabilisent le nombre de personnes ayant reçu des soins de la part d’un infirmier libéral sur une année donnée. Lespersonnes ne sont comptées qu’une seule fois même si elles ont consulté plusieurs fois le même infirmier, en revanche elles sont comptéesautant de fois qu’elles ont consulté d’infirmiers différents. Or, dans le cas des personnes de 70 ans ou plus, on suppose qu’elles sont plussusceptibles que celles des groupes d’âges plus jeunes d’avoir eu recours plusieurs fois dans l’année à un infirmier libéral, et que s’il s’agit d’unrecours régulier, elles font appel le plus souvent au même intervenant.9. La population âgée de 70 ans ou plus par département est issue des estimations locales de populations réalisées chaque année par l’Insee.Toutes les données seront calculées pour 1 000 personnes âgées de 70 ans ou plus, et non pour les 75 ans ou plus comme c’est le cashabituellement, afin d’être comparables et cumulables avec celles de la Cnam sur les infirmiers libéraux.10. En ce qui concerne les Ssiad, les soins dispensés par les infirmiers sont le plus souvent des soins techniques alors que les aides-soignants,qui travaillent sous la surveillance des premiers, assurent les soins plus simples, notamment les soins de nursing. En revanche, en libéral, tousles actes, les actes médicaux infirmiers (AMI) comme les actes infirmiers de soins (AIS) sont effectués par les infirmiers libéraux, les aidessoignantsn’étant pas autorisés à exercer leur activité dans un cadre libéral.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

Le sud de la France mieux dotéque le nord en infirmiers libérauxpour la prise en chargedes personnes âgéesC•02LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002répartition des départements selon le nombre d’infirmiers libérauxpondéré par la part des 70 ans ou plus au sein de leur clientèleLes densités d’infirmiers libéraux pour1 000 personnes âgées de 70 ans et plus,pondérées par le poids de ce grouped’âge au sein de leur clientèle, s’échelonnentquant à elles entre 1 et 6,9 ‰. Enmoyenne, pour la France métropolitaine,on dénombre, sur la base de cette méthodede calcul, 2,7 infirmiers libérauxdont l’intervention est consacrée auxpersonnes âgées pour 1 000 personnesde 70 ans ou plus. S’oppose sur ce pointune très large partie nord de la France oùles densités d’infirmiers libéraux intervenantauprès de personnes âgées sont plusfaibles que la moyenne (à l’exception dequelques départements bretons), à unepetite partie méridionale dans laquelleles densités d’infirmiers libéraux sontplus importantes. Dans les trois quartsdes départements, les densités ainsi calculéessont inférieures à 3,5 ‰. À l’inverse,seuls 8 départements, tous situésau sud, comptent plus de 5,4 infirmierslibéraux dont les soins sont dévolus auxpersonnes âgées de 70 ans ou plus pour1 000 personnes de cette classe d’âge(carte 2).Source : enquête Ssiad, 2002, DreesC•03répartition des départements selon le taux global de soignants infirmiersn’intervenant qu’auprès de personnes âgées de 70 ans ou plus7L’offre globale de soins infirmiersaux personnes âgées :un contraste nord-sudSi on cumule le nombre de soignantsemployés par les Ssiad et celui des infirmierslibéraux pondéré par le poids decette classe d’âge au sein de leur clientèle,on obtient un indicateur global dedensité en soignants susceptibles de délivrerdes soins infirmiers à la populationâgée de 70 ans ou plus. L’analysede cet indicateur révèle des disparitésimportantes au niveau départemental(carte 3). Si, en France métropolitaine,on compte en moyenne 5,3 soignants infirmierspour 1 000 personnes de 70 ansou plus, 60 % des départements ont desdensités de soignants inférieures à ceseuil. À l’inverse, les densités les plusélevées (plus de 8,4 soignants pour 1 000Source : enquête Ssiad, 2002, DreesÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004

LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (SSIAD)ET L’OFFRE DE SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ÂGÉES EN 2002personnes de 70 ans ou plus) concernenttrès peu de départements : c’est lecas de quatre d’entre eux qui ont desdensités supérieures ou égales à 9 ‰, àsavoir l’Hérault, la Haute-Corse, les Hautes-Alpeset l’Aveyron. C’est ce dernierqui est le mieux doté, avec 10,3soignants pour 1 000 personnes âgéesde 70 ans ou plus. C’est au contrairedans les Hauts-de-Seine, en région parisienne,que l’on trouve la plus faibledensité de soignants (2,5 ‰). Le contrastenord-sud constaté à propos desinfirmiers libéraux persiste donc lorsquel’on considère l’indicateur global de densitéen professionnels de soinsinfirmiers dont l’activité s’oriente versles personnes âgées : leur prise encharge apparaît sensiblement mieux assuréedans la partie méridionale de laFrance.Une compensation géographiquelimitée entre l’offre de soinsinfirmiers salariée et libéraleaux personnes âgéesIl est à cet égard intéressant d’étudierd’éventuelles complémentarités entreles deux types de prise en charge infirmièreà domicile, pour tester l’hypothèseselon laquelle il y aurait moins d’infirmierslibéraux dispensant des soins auxpersonnes âgées dans les départementsplus équipés en Ssiad, et inversement.Les densités de soignants libéraux et salariéspour 1 000 personnes de 70 ans ouplus sont en effet négativement corrélées,variant à l’inverse l’une de l’autre. Cependant,le coefficient de corrélation 11correspondant est plutôt faible : l’implantationdes uns dans tel ou tel départementne paraît donc que faiblement liée àla présence ou l’absence des autres. Pouraffiner l’analyse, on peut chercher à observerles liens entre les densités ensoignants salariés par les Ssiad et la part,dans l’activité des infirmiers libéraux dechaque département, des actes de soins(AIS), qui correspondent aux soins denursing auxquels les patients âgés desSsiad ont un recours fréquent. On cherchealors à vérifier si les départementsdans lesquels on trouve un nombre importantde soignants salariés sont ceuxdans lesquels les infirmiers libéraux effectuentle moins d’AIS et à l’inverse, leplus d’actes techniques (Actes médicauxinfirmiers [AMI]), même si l’on ne disposepas de la répartition précise de cesactes selon l’âge des patients. L’analyserévèle à cet égard un coefficient de corrélationnégatif mais aussi faible que leprécédent.811. Pour observer les liens entre deux séries de données, ici les densités départementales de soignants salariés et libéraux, on peut calculer uncoefficient de corrélation entre les deux indicateurs. Si le coefficient est positif, cela signifie que les deux taux augmentent et régressent en mêmetemps ; si le coefficient est négatif, les deux taux évoluent inversement. Par ailleurs, si le coefficient est proche de 1 : la corrélation est forte. Enrevanche, plus il est proche de 0, plus la corrélation est faible.ÉTUDES et RÉSULTATSN° 350 • novembre 2004Directrice de la publication : Mireille ELBAUM • Rédactrice en chef technique : Anne EVANS • Conseiller technique : Gilbert ROTBART • Secrétairesde rédaction : Marie-Hélène BELLEGOU, Catherine DEMAISON • Mise en page : Régis GOURRAUD •Impression : AIT du ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapéesInternet : www.sante.gouv.fr/htm/publicationReproduction autorisée sous réserve de la mention des sources - ISSN 1146-9129 - CPPAP 0506 B 05791