CONCOURS D'ENTREE Etudes préparant au ... - CHU de Rouen
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FICHE D'INSCRIPTION AU <strong>CONCOURS</strong> <strong>D'ENTREE</strong> AIDE-SOIGNANT 2008NOM ____________________________________ Nom <strong>de</strong> jeune fille _____________________________Prénoms ________________________________ Date et lieu <strong>de</strong> naissance _ _____________________Sexe masculin féminin Nationalité ___________________________ Célibataire Marié Divorcé Vie maritale Veuf Nombre d'enfants _________________________ Age <strong>de</strong>s enfants ______________________________N° <strong>de</strong> Sécurité Sociale ___________________________________________________________________Si vous êtes ayant-droit, nom et prénom <strong>de</strong> la personne titulaire <strong>de</strong> ce numéro :______________________________________________________________________________________Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ville _______________________________Co<strong>de</strong> postal ________________________________________Téléphone _____________________________ Portable _______________________________________DIPLOMES OBTENUS _______________________________________________Année ________________________________________________________________________________Année ______________DERNIERE CLASSE FREQUENTEE ____________________________________Année ______________SITUATION ACTUELLE Agent fonction publique hospitalière Titulaire Stagiaire Contractuel Nom <strong>de</strong> l'établissement __________________ Service __________________________________________ Agent fonction publique territoriale Titulaire Stagiaire Contractuel Nom _________________________________ Service __________________________________________ Salarié Employeur _______________________________________________________________ Au chômage Inscrit A.N.P.E. non oui N° d'i<strong>de</strong>ntifiant : Lycéen Etudiant Autres Expériences professionnelles antérieuresDuréeEtablissement ou EntrepriseVous êtes-vous déjà présenté <strong>au</strong>x épreuves du concours à l'I.F.A.S. du <strong>CHU</strong> <strong>de</strong> <strong>Rouen</strong> :non oui si oui, combien <strong>de</strong> fois :Je soussigné(e) atteste sur l'honneur l'exactitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s renseignements mentionnés sur ce document.Fait à………………………le………………… Signature :9