ZVD zur Volumenreagibilität

Vorhersage von Volumenreagibilität
Steter Tropfen höhlt den Stein:
Zentralvenöser Druck zur Vorhersage einer
Volumenreagibilität ungeeignet
Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central
venous pressure as a predictor of fluid responsiveness.
Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42:324-32
PURPOSE: Central venous pressure (CVP) has been shown to have
poor predictive value for fluid responsiveness in critically ill patients.
We aimed to re-evaluate this in a larger sample subgrouped by baseline
CVP values.
METHODS: In April 2015, we systematically searched and included
all clinical studies evaluating the value of CVP in predicting fluid
responsiveness. We contacted investigators for patient data sets. We
subgrouped data as lower (12 mmHg) baseline CVP.
RESULTS: We included 51 studies; in the majority, mean/median
CVP values were in the intermediate range (8-12 mmHg) in both fluid
responders and non-responders. In an analysis of patient data sets
(n = 1148) from 22 studies, the area under the receiver operating
curve was above 0.50 in the 12 mmHg CVP groups
in which the lower 95% CI crossed 0.50. We identified some positive
and negative predictive value for fluid responsiveness for specific low
and high values of CVP, respectively, but none of the predictive values
were above 66% for any CVPs from 0 to 20 mmHg. There were less
data on higher CVPs, in particular >15 mmHg, making the estimates
on predictive values less precise for higher CVP.
CONCLUSIONS: Most studies evaluating fluid responsiveness
reported mean/median CVP values in the intermediate range of
8-12 mmHg both in responders and non-responders. In a re-analysis
of 1148 patient data sets, specific lower and higher CVP values had
some positive and negative predictive value for fluid responsiveness,
respectively, but predictive values were low for all specific CVP values
assessed.
In der Intensivmedizin ist die intravenöse
Gabe von Volumen eine der zentralen
Aufgaben in der Betreuung kritisch
kranker Patienten, unabhängig
von der akuten zugrunde liegenden Erkrankung.
Trotz aller klinischen Expertise
und der mittlerweile auch bettseitig
vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten,
die uns die Ultraschalluntersuchung
eröffnet, bleibt die Vorhersage
der Volumenreagibilität eines Patienten
weiterhin sehr schwierig. Verständlicherweise
möchten wir Intensivmediziner
schon vor der Volumengabe wissen,
ob der betreffende Patient überhaupt
davon profitiert und wieviel Volumen
er benötigt.
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In der Regel soll die Volumentherapie
zu einer Optimierung der zentralen
Hämodynamik führen. Gerade bei
Schockpatienten besteht in der Regel
ein Missverhältnis zwischen Sauerstofftransport
und Sauerstoffverbrauch bzw.
Sauerstoffbedarf in der Peripherie.
Nur Patienten mit einer unzureichenden
Vorlast profitieren von einer Volumengabe
mit Zunahme des Schlagvolumens
(SV) bzw. Herzzeitvolumens
(HZV). Diese Patienten werden als volumenreagibel
bezeichnet. Nach Optimierung
der Druck-Volumen-Kurve
führt eine weitere Gabe von Volumen
nicht mehr zu einer Zunahme des SV,
sondern nur noch zu einer Erhöhung
des enddiastolischen Drucks. Wird in
dieser Situation weiter Volumen verabreicht,
kann es sogar zu einer Abnahme
des SV und einer gefährlichen
Druckerhöhung im kleinen Kreislauf
mit schlimmstenfalls Ausbildung eines
Lungenödems kommen.
Mangels differenzierter diagnostischer
Möglichkeiten stellte der zentralvenöse
Druck (ZVD) über nunmehr viele Jahrzehnte
das zentrale diagnostische Verfahren
zur Einschätzung einer Volumenreagibilität
dar. Unabhängig davon
konnte in vielen Untersuchungen und
Analysen gezeigt werden, dass der ZVD
keinesfalls geeignet ist, einen Volumenmangel
zu diagnostizieren bzw. eine
Nr. 2, 2016

Vorhersage von Volumenreagibilität
Volumentherapie zu steuern (Janssens
U Intensiv-News 2013; 5/13:11, Marik
PE; Crit Care Med 2013; 41:1774). Der
Flächenwert unter der Receiver Operating
Characteristic-Kurve (AUC-
ROC) zur Vorhersage der Volumenreagibilität
durch den ZVD lag in 20
Studien bei 0,56 (95% Konfidenzintervall
0,54–0,58) und entspricht somit
annähernd der Qualität eines Münzwurfs.
Es fand sich kein Unterschied
zwischen Intensivpatienten und Patienten
im Operationsraum (Marik PE; Crit
Care Med 2013; 41:1774). Der ZVD ist
auch Bestandteil des sogenannten River-Protokolls
in der frühen zielorientierten
Therapie (Early Goal Directed
Therapy = EGDT) der schweren Sepsis
und des septischen Schocks (Rivers
E N Engl J Med 2001; 345:1368).
Vor kurzem wurden drei prospektiv
randomisierte Studien sowie ein systematisches
Review und eine Metaanalyse
veröffentlicht, die das Protokoll der
frühen zielorientierten Therapie mit
einer Standardbehandlung bei Patienten
mit schwerer Sepsis und septischem
Schock in der Notaufnahme verglichen
(Angus DC; Intensive Care Med
2015; 41:1549, Mouncey PR; N Engl J
Med 2015; 372:1301, ProCESS Investigators;
N Engl J Med 2014; 370:1683,
The ARISE Investigators and ANZICS
Clinical Trials Group; N Engl J Med
2014; 341:1496).
Ein Vorteil der EGDT konnte in diesen
multizentrischen Studien eindeutig
nicht gezeigt werden. Die S3-Leitlinie
„Intravasale Volumentherapie beim
Erwachsenen“ hat kürzlich dem ZVD
eine klare Absage erteilt (www.awmf.
org/leitlinien/detail/ll/001-020.html).
Unabhängig davon wird der Messung
des ZVD weiterhin ein wichtiger Stellenwert
eingeräumt (Siegler BH; Anaesthesist
2015; 64:489).
Vor diesem Hintergrund ist die aktuell
publizierte Studie zur Bedeutung des
ZVD in der Abschätzung der Volumenreagibilität
ein erneuter Versuch,
die Bedeutung des ZVD in dieser
Abb.: Forest Plot der AUC-ROC-Werte mit den 95% Konfidenzintervallen der niedrigen, intermediären
und hohen ZVD-Subgruppen.
Dargestellt sind die Analysen für alle individuellen Patientendatensätze (n = 1148) sowie eine
Sensitivitätsanalyse für 5 Subgruppen (mechanische Beatmung; Einsatz der Thermodilution,
Lithiumdilution, des ösophagealen Dopplers; Intensivpatienten; Zeitpunkt der Bestimmung des
Herzzeitvolumens und des Schlagvolumens nach Volumentest bekannt; ≥ 3 Qualitätsindikatoren
der ZVD-Messung).
AUC = Area under the curve; ROC = Receiver operating characteristic; HZV = Herzzeitvolumen; SV = Schlagvolumen
klinisch wichtigen Fragestellung zu
durchleuchten (Eskesen TG; Intensive
Care Med 2016; 42:322).
Die Autoren analysierten ausschließlich
Studien hospitalisierter erwachsener
Patienten. Im Rahmen dieser Studien
musste mindestens eine Volumengabe
erfolgen, der ZVD bei Einschluss
musste bekannt sein, die Volumenreagibilität
musste getestet sein und ZVD-
Daten vorliegen, die Volumen-Responder
(R) von Volumen-Non-Respondern
(NR) diskriminierten. Die korrespondierenden
Autoren aller analysierten
Studien wurden kontaktiert, um die
individuellen Patientendaten des ZVD
der Ausgangsmessung zu erhalten, die
dann in R und NR unterteilt wurden.
Ebenfalls wurden bei Verfügbarkeit Daten
zur Qualität der ZVD-Messung
(z. B. Nullpunkt-Messung, Umgang
mit respiratorischer Variation, Messung
des ZVD zum Ende der Exspiration)
erfasst. Der Wert der ZVD-Ausgangsmessung
wurde in niedrig (< 8 mmHg),
intermediär (8 – 12 mmHg) und hoch
(> 12 mmHg) unterteilt.
Insgesamt wurden 4.767 Literaturzitate
erfasst, davon wurden 135 Studien
genau evaluiert und schließlich 51 Studien
in die Analyse eingeschlossen. Die
Mehrzahl der Studien wurden perioperativ
(N = 21) bzw. auf der Intensivstation
(N = 30) durchgeführt, die Mehrheit
der Patienten war beatmet. Bei 21
Studien lagen individuelle Patientendaten
(N = 1148) vor. Bei den meisten
Studien wurden Kolloide (500 ml)
als Volumentest verabreicht, bei weiteren
Studien lagen die Dosierungen
zwischen 100 ml und 1500 ml bzw. 10
bis 20 ml x Body Mass Index. Nur we-
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Vorhersage von Volumenreagibilität
nige Studien verwendeten den passiven
Beinhebeversuch.
Der mediane ZVD der individuellen
Patientendatensätze lag bei 9 mmHg
(interquartiler Bereich 6 – 12 mmHg).
47% der ZVD-Werte fanden sich im
niedrigen, 30% im intermediären und
23% im hohen Wertebereich. Die
AUC-ROC-Werte betrugen für die
niedrige ZVD-Subgruppe 0,57 (95%
KI 0,52-0,62), für die intermediäre
ZVD-Subgruppe 0,54 (95% KI 0,48-
0,60) und für die hohe ZVD-Subgruppe
0,56 (95% KI 0,48-0,63) (Abbildung).
In einer exploratorischen Analyse lag
der beste positiv-prädiktive Wert bei einem
ZVD-Cut-off von 2 mmHg (65%,
95% KI 54-76) und der beste negativprädiktive
Wert bei einem ZVD-Cutoff
von 14 mmHg (66%, 95% KI 58-
73). Selbst bei sehr niedrigen spezifischen
ZVD-Cut-off-Werten von 6, 4,
2 und 0 mmHg fanden sich nur unzureichende
positiv prädiktive Werte
(59%, 64%, 65% und 64%) für eine Volumenreagibilität.
Somit reiht sich diese aktuelle Studie
lückenlos in die bisher veröffentlichten
Daten ein (Janssens U; Med Klin
Intensivmed Notfmed 2014; 109:568,
Janssens U Med Klin Intensivmed Notfmed
2015; 110:110). Erstmalig werden
hier individuelle Datensätze über einen
sehr weiten Bereich von ZVD-Messwerten
analysiert. Die Befürworter des
ZVD verweisen immer wieder auf die
Bedeutung der niedrigen wie auch hohen
ZVD-Werte. Auch wenn die Anzahl
der Messwerte in den sehr niedrigen
und sehr hohen Bereichen sicherlich
statistisch unzureichend war und
damit die Stärke der Aussage bezüglich
dieser Werte eingeschränkt ist, bleibt
die unzureichende Vorhersagefähigkeit
des ZVD auch hier bestehen.
In einem Editorial zum Stellenwert
des ZVD wurde kürzlich festgestellt:
„Trotz momentan diskutierter Limitationen
stellt die ZVD-Messung
eine ubiquitär verfügbare, kostengünstige
und – bei Kenntnis und Beachtung
der geltenden physiologischen
Grundprinzipien – leicht verständliche
Methode dar“ (Siegler BH; Anaesthesist
2015; 64:489). Dieser Aussage
muss tatsächlich widersprochen werden.
Tatsächlich ist die ZVD-Messung
ubiquitär verfügbar und relativ kostengünstig.
Die sehr komplexen physiologischen
und vor allem pathophysiologischen
Grundprinzipien machen die
Beurteilung des ZVD jedoch keinesfalls
„leicht verständlich“.
Der ZVD wird als Surrogatparameter
des rechtsventrikulären enddiastolischen
Drucks und damit der Vorlast
gesehen. Aber: Die Vorlast entspricht
keinesfalls einzig und allein dem enddiastolischen
Druck. Die Vorlast repräsentiert
alle Faktoren, die zur passiven
ventrikulären Wandspannung (oder
Wanddehnung) zum Ende der Diastole
beitragen (Norton JM; Adv Physiol
Educ 2001; 25:53). Dabei spielt das Laplace-Gesetz
eine zentrale Rolle (Janssens
U; Intensiv-News 2013; 5/13:11).
Komplizierend nimmt auch die Nachlast
des Ventrikels einen unmittelbaren
Einfluss auf die ventrikuläre Funktion
und die enddiastolische Wandspannung.
Darüber hinaus hängt der ZVD
unter anderem vom intravasalen Volumen
und peripheren Gefäßtonus, der
rechtsventrikulären Compliance und
dem pulmonalen Gefäßwiderstand ab.
Unter der Therapie mit Vasopressoren
können falsch hohe Werte auftreten.
Die Zufuhr von Vasopressoren kann zu
einer erheblichen Zunahme des ZVD
führen, ohne dass sich das intravasale
Volumen verändert. Eine relevante Trikuspidalinsuffizienz
kann die Messwerte
ebenfalls erheblich verfälschen.
Diese Liste lässt sich weiter fortsetzen
und soll nur verdeutlichen, dass
zwar die Messung – so denn korrekt
durchgeführt – einfach ist, die Interpretation
in Bezug auf den individuellen
Patienten, die Pathophysiologie seiner
Grunderkrankung und Komorbiditäten
sowie seine Volumenreagibilität
außerordentlich komplex ist.
Dynamische Vorlastparameter wie die
Schlagvolumenvariation können vor allem
bei beatmeten Patienten sehr hilfreich
bei der Beurteilung einer Volumenreagibilität
sein. Dies gilt auch für
den protokollbasierten Volumentest
oder das passive Anheben der Beine
(Janssens U; Med Klin Intensivmed Notfmed
2015; 110:110). Sämtliche nichtinvasiv
und invasiv erhobenen Messverfahren
zur Beurteilung der Volumenreagibilität
bzw. Steuerung der
Volumentherapie dürfen auf keinen
Fall isoliert betrachtet werden, sondern
sind immer im Kontext der Anamnese,
Symptome, der klinischen Befunde und
einer zwingend erforderlichen bettseitigen
Bildgebung zu interpretieren. Die
Ausbildung von Intensivmedizinern in
der Echokardiographie und Sonographie
ist aus diesem Grund für die Betreuung
der sehr komplexen Intensivpatienten
unverzichtbar.
Die ZVD-Messung mag in bestimmten
Bereichen noch von Bedeutung
sein. Auf der Intensivstation allerdings
sollte sie nur noch nachrangig zum
Einsatz kommen. Es bleibt zu hoffen,
dass das funktionelle hämodynamische
Monitoring mit Bestimmung dynamischer
Vorlastparameter und vor allem
die bettseitige Bildgebung neben einer
gründlichen Anamnese und klinischen
Untersuchung hier zukünftig die zentrale
Rolle spielen und diese Methoden
vor allem in die Ausbildung von Intensivmedizinern
fest verankert werden.
„Die Wissenschaft dagegen nötigt uns, den Glauben
an einfache Kausalitäten gerade dort aufzu geben,
wo alles so leicht begreiflich scheint und wir die
Narren des Augenscheins sind.“
Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844-1900) deutscher Philosoph,
Essayist, Lyriker und Schriftsteller
Interessenkonflikte: Keine
Prof. Dr. Uwe Janssens
Klinik für Innere Medizin und
Internistische Intensivmedizin
St.-Antonius-Hospital
Eschweiler
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
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