Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

OBSTETRIQUE 67
ANESTHESIE ET ANALGESIE DES INTERRUPTIONS
VOLONTAIRES DE GROSSESSES D’INDICATION
MEDICALE
J-C. Ducloy*, D. Flinois*, A-S. Valat-Rigot*, A-S. Ducloy-Bouthors *, F. Puech**,
R. Krivosic-Horber***. *Collège Anesthésie, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU Lille
**Collège Obstétrique, Maternité Jeanne de Flandre, CHRU Lille. ***Département
Anesthésie Réanimation n°1, Hôpital Salengro CHRU Lille 59037 Lille Cedex.
INTRODUCTION
L’amélioration des techniques de dépistage anténatal induit une augmentation du
nombre des interruptions volontaires de grossesse d’indication médicale (IMG) : 1 000
à 3 000 cas annuels en France [1, 2]. L’actuelle demande croissante et légitime de la
prise en charge de la douleur nécessite une prise en charge de ces IMG par les anesthésistes
réanimateurs.
Le but de ce travail est de présenter les techniques obstétricales utilisées, d’examiner
les pratiques usuelles à la lumière des publications médicales et de proposer une
prise en charge anesthésique des IMG.
L’étude de la littérature doit être prudente et doit tenir compte de législations différentes
: ainsi en Grande-Bretagne, il existe un terme limite pour réaliser une IMG et
aux Etats-Unis, la Mifégyne ® n’est pas commercialisée ce qui rend les procédures totalement
différentes. Les protocoles et résultats ne sont donc pas toujours comparables.
Dans les revues d’anesthésie, rares sont les publications faisant état de ce sujet
comme d’une indication à part entière. Dans les revues obstétricales, les techniques
d’anesthésie sont citées sans que les choix de techniques et que les interférences entre
les thérapeutiques soient véritablement discutées. L’anesthésie générale d’expulsion y
est parfois proposée de manière systématique [3], comme un «cache-misère» de la prise
en charge globale, sans discussion de la balance de risques d’une anesthésie de fin de
travail.
Comme beaucoup de pathologies douloureuses, l’IMG nécessite une prise en charge
multidisciplinaire. Pourtant, peu de publications signalent la présence de l’anesthésiste
dans l’équipe de prise en charge [4, 5] et son rôle décisionnel dans le choix des techniques
et produits qui seront utilisés [4]. L’anesthésiste est pourtant au-devant de la scène
depuis le début des contractions douloureuses jusqu’à l’expulsion et c’est sur lui que
repose, en accord avec le couple, le choix et la responsabilité des techniques d’anesthésie
et d’analgésie ainsi que la prévention des complications.
L’expérience que nous avons acquise, au sein d’une équipe multidisciplinaire, depuis
1992, privilégie l’analgésie de l’ensemble du travail, la sécurité anesthésique lors

68
MAP AR 2000
des éventuelles anesthésies pour le geste fœticide et pour l’expulsion ainsi que le choix
des parents pour le type de vécu qu’ils désirent pour chaque étape du déroulement de
cette expérience dramatique. Une étude rétrospective sur 169 cas d’IMG de plus de
12 SA, ayant accouché par voie basse en 1997 et 1998 a été réalisée dans notre établissement,
nous permettant de proposer un protocole d’anesthésie et d’analgésie répondant
mieux à ces objectifs [6]. L’absence de patientes de terme < 12 SA dans notre population
explique certaines différences dans nos résultats par rapport à la littérature.
1. INDICATIONS
La décision d’interruption de grossesse est le fait d’un accord entre des parents
clairement informés et un collège médical comportant, conformément à la législation,
un médecin expert auprès de la Cour d’Appel, spécialisé en médecine maternofœtale
[2]. Les indications relèvent de causes maternelles, lorsque la grossesse met en
jeu le pronostic maternel, et de causes fœtales.
1.1. CAUSES MATERNELLES
Dans notre étude (au-dessus de 12 SA), les indications maternelles représentent
9,3 %. Dans la littérature, des chiffres de 15,3 % à 28 % sont retrouvés [5, 7]. Les auteurs
s’entendent pour affirmer que le pourcentage d’indications maternelles est en baisse,
du fait du recul des contre-indications à la grossesse. L’indication d’IMG pour cause
maternelle est en moyenne plus précoce que lors des causes fœtales car la cause maternelle
préexiste à la grossesse ou est dépistée au début de celle-ci. Le terme moyen dans
notre série est de 20 SA contre 24 SA pour les indications fœtales. Zimbris rapporte des
différences plus nettes : 14,5 SA contre 24 SA [5]. La pathologie maternelle indiquant
l’IMG est susceptible de complications spécifiques. L’anesthésiste est donc confronté,
en plus de la réalisation de l’IMG, à la prévention et au traitement de ces éventuelles
complications. Cette tâche supplémentaire n’est pas traitée dans cet exposé.
1.1.1. CAUSES PREEXISTANTES A LA GROSSESSE (AUCUN CAS DANS NOTRE ETUDE)
Rares sont les pathologies qui contre-indiquent définitivement la grossesse. A fortiori
plus rares encore sont celles qui indiquent l’interruption d’une grossesse débutée.
Le plus souvent il s’agit de patientes connaissant la contre-indication et présentant une
grossesse accidentelle par échec ou oubli plus ou moins volontaire de contraception.
Parmi les étiologies les plus fréquentes, on peut citer certaines cardiopathies graves ou
instables, un infarctus récent, un diabète avec rétinopathie évolutive.
Les modalités obstétricales d’IMG sont identiques à celles employées pour les
causes fœtales (cf ci-dessous). Le terme précoce du diagnostic induit une plus grande
fréquence des curetages en dessous de 12 SA. Au-delà, on procède soit à un accouchement
par voie basse, soit à une dilatation-extraction. Exceptionnellement, la pathologie
maternelle contre-indique la prise de médicaments inducteurs du travail ou l’effort lié
au travail et à l’expulsion. L’IMG est alors réalisée par césarienne au cours de laquelle
la stérilisation tubaire doit être systématiquement envisagée sauf si la cause maternelle
a une chance d’être curable.
1.1.2. CAUSES ACQUISES LORS DE LA GROSSESSE (14 CAS DANS NOTRE ETUDE = 9,3 %)
Il s’agit d’une pathologie aggravée par la grossesse ou plus souvent d’une complication
précoce de celle-ci, comme le HELLP syndrome grave, précoce et instable avec
souffrance poly-viscérale et fœtale. Une cause plus rare est la découverte d’une néoplasie
pendant la grossesse. Ces patientes bénéficient souvent d’un traitement anticoagulant
ou présentent des altérations de l’hémostase empêchant le recours à une analgésie péridurale.

1.2. CAUSES FŒTALES (90,7 % DANS NOTRE ETUDE)
OBSTETRIQUE 69
Ce sont des pathologies malformatives, métaboliques ou infectieuses incurables. Le
diagnostic anténatal peut être :
• Programmé : examen du caryotype pour âge maternel supérieur à 37 ans ou pour
recherche de maladie génétique en raison d’antécédents personnels ou familiaux.
• Fortuit : l’échographie systématique mettant en évidence une malformation ou la survenue
d’une infection maternelle en cours de grossesse.
Les causes fœtales ont pour caractéristique de conduire à un diagnostic plus tardif.
Les termes rencontrés sont souvent supérieurs à 26 SA. Contrairement à celle du reste
de l’Europe, la législation française autorise l’IMG sans limite de terme, alors qu’en
Grande-Bretagne et en Allemagne les dates butoirs sont de 22 et 24 SA. Cette latitude
permet d’affiner le diagnostic prénatal ou de tenter, lorsque cela est possible un traitement
in utero. Par contre, force est de reconnaître que plus le terme est avancé, plus les
liens parents-enfant sont tissés, plus la rupture et le vécu psychologique de l’IMG seront
difficiles.
2. TECHNIQUES OBSTETRICALES
Avant 12 SA une évacuation par curetage sous anesthésie générale est réalisée. Les
indications aussi précoces sont rares et sont le plus souvent le fait de pathologies maternelles
contre-indiquant souvent la réalisation du geste en anesthésie ambulatoire.
Au-dessus de 12 SA, un curetage n’est plus envisageable, trois techniques sont alors
possibles.
2.1. DECLENCHEMENT DU TRAVAIL
La gravité des complications a fait totalement abandonner les techniques de perfusion
intra-amniotique de sérum salé hypertonique et de solutions d’urée. L’ocytocine à
ce terme n’est pas efficace, sauf à des doses élevées exposant aux risques métaboliques
dus à son effet antidiurétique [1].
2.1.1. UTILISATION DES PROSTAGLANDINES ET ANALOGUES
Depuis 1970, les prostaglandines sont devenues le moyen le plus efficace et le plus
sûr pour réaliser une IMG par voie basse. Le taux d’échec est inférieur à 3 % [2]. Les
prostaglandines permettent l’évacuation d’un fœtus intact pour l’examen fœtopathologique
et préservent le pronostic obstétrical de la patiente. Il convient d’apprécier pour
chaque cas l’éventuelle présence de contre-indications absolues ou relatives : asthme,
tabagisme, glaucome, hypertension artérielle, diabète décompensé, thyréotoxicose, affections
cardio-vasculaires, hépatiques ou rénales, infections génitales, disproportion
fœto-pelvienne, utérus distendu, utérus cicatriciel. Plusieurs produits ont été utilisés
lors des IMG :
2.1.1.1. Diprostone (Prepidil ® )
Prostaglandine E2 appliquée au niveau cervical à raison de deux gels par jour. Dans
5 % des cas on observe des nausées, vomissements et diarrhée.
2.1.1.2. Géméprost (Cervagème ® )
Prostaglandine dérivée de la PGE1 utilisée par voie vaginale. La posologie est d’un
ovule toutes les 6 à 8 heures. Des nausées et vomissements sont également possibles
ainsi qu’hyperthermie, troubles du rythme et syndrome vagal.
2.1.1.3. Sulprostone (Nalador ® )
Dérivé de la PGE2 utilisable par voie intraveineuse, à raison d’une ampoule de 500 µg
toutes les 6 heures. La voie intramusculaire est interdite. Au-delà du terme de 32 SA,

70
MAP AR 2000
certains auteurs soulignent le risque accru de rupture utérine sur utérus sain [8, 9] et ne
recommandent pas l’emploi du sulprostone en première intention au profit de laminaires
le premier jour et recours au sulprostone à partir du deuxième jour [5].
Contre-indiqué chez la patiente de plus de 35 ans, en cas de tabagisme important ou
d’antécédent cardio-vasculaire [4], ses effets secondaires sont représentés par les mêmes
effets digestifs mais surtout des spasmes coronariens et un effet bronchoconstricteur
chez le sujet prédisposé.
2.1.1.4. Misoprostol (Cytotec ® )
Dérivé de la PGE1 , initialement utilisé dans le traitement de l’ulcère gastro-duodénal,
puis pour l’induction des contractions utérines depuis 1993, à la posologie de 2 cp
de 200 µg par voie orale toutes les 3 à 4 heures en association avec le mifépristone.
Certains auteurs ont proposé l’utilisation de ces comprimés par voie vaginale [10]. Dans
l’indication des IMG, il n’existe pas d’accident relatif à l’emploi du misoprostol [4].
C’est le produit le mieux toléré de cette classe, ses effets secondaires sont surtout digestifs.
Quelle que soit sa voie d’administration, son délai d’action est court. Ceci justifie à
nos yeux que le cathéter péridural soit mis en place au bloc obstétrical avant la prise des
premiers comprimés de misoprostol.
2.1.2. UTILISATION DE LE MIFEPRISTONE OU RU486 (MIFEGYNE ® )
Présentée en comprimés de 200 mg, c’est une anti-hormone bloquant les récepteurs
à la progestérone, d’abord proposée pour les IVG, puis pour l’expulsion des morts
fœtales in utero et enfin pour faciliter les IMG. La mifepristone agit en augmentant la
contractilité utérine ainsi qu’en potentialisant l’action des prostaglandines. La durée
moyenne entre la prise de prostaglandines et l’expulsion est significativement plus courte,
(13,6 contre 23,16 heures dans l’étude de Pons [11]), d’où une consommation moindre
de prostaglandines et une réduction de leurs effets secondaires [1]. Pour Maria, la dose
de 200 mg de mifepristone associée au géméprost (1 mg pour 6 heures) permet 96 %
d’expulsions en 24 heures [1].
Il existe une contre-indication à l’association Mifégine ® -analogues des prostaglandines
en cas d’insuffisance surrénalienne, de corticothérapie, de diabète, d’insuffisance
rénale et hépatique [4].
2.1.3. DILATATION MECANIQUE DU COL
Le délai induction-expulsion peut être réduit par une dilatation cervicale au moyen
de laminaires, bâtonnets hydrophiles fabriqués à partir d’algues, dont le gonflement en
milieu humide provoque une expansion de 5 à 7 fois en 4 heures [2]. Les Dilapans ® ,
d’origine synthétique ont une expansion plus rapide et semblent plus aisés à poser.
L’utilisation de la dilatation mécanique réduit la durée de l’IMG ainsi que le risque de
rupture utérine ou de déchirure cervicale [4]. Toutefois le risque accru d’infection est à
prendre en compte [4].
Pour Maria, l’amniotomie ou rupture de la poche des eaux, n’est en principe pas
nécessaire, sauf pendant la phase de dilatation [1]. Hoffer propose une application de
laminaires la veille du déclenchement puis, le lendemain, après la pose du cathéter
péridural, l’ablation des laminaires est suivie de l’amniotomie [12]. Ce protocole lui
permet de réduire la durée de la phase de dilatation à 4 h 45 en moyenne. La réalisation
de l’amniotomie est un facteur supplémentaire d’infection et justifie à notre sens, la
réalisation d’une antibioprophylaxie.
Une dernière technique de dilatation mécanique est la pose intra-cervicale d’une
sonde à ballonnet de Dufour. Dans notre étude, la dilatation mécanique a été utilisée

OBSTETRIQUE 71
20 fois (13 %). La durée moyenne de l’IMG était de 19 h 27 à 17 h 20 (mini 2 h 30,
maxi 99 h 30).
2.2. DILATATION EXTRACTION
Cette technique décrite en 1972 était surtout employée pour des grossesses de moins
de 17 SA [2, 4]. Le morcelage du fœtus ne permet pas d’examen fœtopathologique. Au
cours de cette technique, on effectue dans un premier temps une dilatation mécanique
du col au moyen de laminaires. Schneider propose une première pose de 3 laminaires
de taille 4 mm, puis ablation de ceux-ci après 6 heures et repose de 6 laminaires de
taille 5 mm.
L’extraction se fait par morcelage guidé par échographie. La plupart des auteurs
réalisent cette extraction sous anesthésie générale. Warren utilise un bloc para-cervical
à la lidocaïne 1 % parfois précédé en début de dilatation par un premier bloc avec de la
bupivacaïne 0,25 % [13]. Si l’anesthésie générale nous semble ici une bonne indication,
il faut signaler que le geste obstétrical est plus difficile et plus long qu’un curetage
pour grossesse arrêtée de 10 SA ce qui nous conduit à préconiser l’intubation oro-trachéale.
Schneider précise que la technique dilatation-extraction présente un risque plus faible
de mortalité que l’emploi des prostaglandines (4,9/100 000 versus 9,6/100 000)
selon le Center of Disease Control and Prevention [3]. Il est important de signaler que
ces chiffres sont issus des centres américains où le RU 486 n’est pas utilisé et donc les
posologies de prostaglandines administrées sont plus importantes.
2.3. CESARIENNE
Souvent ce sont les parents eux-mêmes qui la demandent d’emblée «pour en finir
au plus vite». Il faut savoir résister à cette demande en expliquant qu’une césarienne à
un stade précoce obligera, du fait de la fragilité de la cicatrice, à une césarienne pour
toute grossesse ultérieure. Ses indications actuelles sont réduites aux échecs ou contreindications
de déclenchement dont les utérus présentent un haut risque de rupture.
3. DOULEUR MATERNELLE
3.1. DOULEUR PHYSIQUE
La douleur physique causée par le travail et l’expulsion est identique à celle des
autres accouchements justifiant au moins, une prise en charge analgésique identique.
Elle est ici potentialisée par la souffrance psychique. Son aboutissement à l’échec fait
qu’elle est ressentie comme totalement inutile par la patiente. La demande en analgésie
est donc plus importante. Dans notre série, seule une patiente n’a pas désiré d’analgésie
pour le travail et l’accouchement.
3.2. SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE
L’analgésie ne soigne que la douleur physique de la patiente. En supplément, un
soutien psychologique du couple est indispensable. Il doit être effectué par l’ensemble
de l’équipe : obstétricien, sage-femme, anesthésiste et psychologue. Enfin, comme lors
de tout autre travail et accouchement, la présence du conjoint est un élément fondamental
de réussite de ce soutien.
Parmi les facteurs de douleur psychologique conditionnant habituellement un accouchement,
Guicheney signale l’angoisse de la séparation, de la culpabilité et le
narcissisme morbide [14].
3.2.1. ANGOISSE DE LA SEPARATION
Lors de tout accouchement, un éloignement de la mère et de l’enfant s’effectue. La
relation privilégiée entretenue pendant la grossesse se rompt brutalement.

72
MAP AR 2000
Dans le cas présent, bien plus qu’un éloignement, il s’agit d’une séparation complète
et définitive.
3.2.2. ANGOISSE DE CULPABILITE
Elle se retrouve assez souvent dans le langage des couples soumis à l’IMG. Ils se
demandent quelle faute ancienne ils doivent expier dans cette épreuve. De plus le couple
va parfois spontanément se reprocher d’avoir choisi l’arrêt de grossesse. Cette
angoisse pouvant être augmentée par des reproches plus ou moins exprimés de la famille
vis-à-vis du choix ou de l’arrivée d’une anomalie malformative jusqu’alors
inconnue dans la famille. La déculpabilisation du couple est évidemment un des buts de
l’accompagnement [4].
3.2.3. NARCISSISME MORBIDE
C’est une recherche de souffrance de la mère dans le but de se grandir. L’enfant
qu’elle met au monde en fait un être supérieur. Il est certain que devant la mise au
monde d’un enfant qui n’est pas destiné à lui donner cette position en exergue, la douleur
devient un phénomène totalement parasite d’autant plus insupportable qu’elle ne
lui apporte aucune valorisation sociale.
4. DEUIL
Le processus de deuil passe physiologiquement par trois phases plus ou moins longues
selon le sujet :
1-Un choc initial pendant lequel, après une négation initiale de la mort («non ce n’est pas
possible»), il va bien falloir passer par un conflit interne pour en admettre la réalité.
2-Une dépression secondaire réactionnelle devant l’évidence de la mort : «La mort est
bien là, que vais-je faire maintenant ?».
3-Une phase de convalescence, de cicatrisation, marquée par un retour vers les projets.
Bloqué dans sa première phase, lors du deuil dit «pathologique», le sujet restera
dans le délire de la non-mort de l’être perdu. Lors des IMG, l’être cher est perdu alors
qu’il n’était pas encore connu. Comment reconnaître alors sa disparition ? La grossesse
en cours au moment de la décision d’IMG est vécue comme un «ça» dont il faut débarrasser
le couple au plus vite. L’enfant qui n’a pas vécu est alors idéalisé, jamais décédé,
à l’inverse du «ça» que l’on a écarté. Pour parade, le couple va réinvestir son affection
sur un autre enfant présent ou à venir, appelé «enfant de remplacement» et souvent
victime de cette surprotection.
Bloqué dans sa deuxième phase, (= deuil prolongé), il ouvre la porte à une dépression
chronique [15].
Les équipes ont maintenant appris à accompagner le couple comme parents, et non
pas comme patients, qui vont être confrontés à la réalité de l’accouchement et de l’existence
de l’enfant. Le traitement des pathologies du deuil et de sa complication par le
syndrome de l’enfant de remplacement est avant tout préventif :
• Favoriser le vécu de l’accouchement.
• Pour cette raison, il nous semble que l’anesthésie générale pour l’expulsion, voire
l’amnésie des faits peut-être préjudiciable à la patiente et qu’outre ses risques purement
anesthésiques elle ne doit être réservée qu’au cas ou l’anesthésie locorégionale
est insuffisante.
• Proposer aux parents, sans l’imposer, de voir l’enfant et leur faire toucher. La rencontre
avec l’enfant peut être réalisée ou renouvelée pendant le premier jour du
post-partum.

OBSTETRIQUE 73
• La réalisation de photographies de l’enfant est systématique. Elles seront remises
aux parents ou, s’ils ne les désirent pas, elles seront laissées à leur disposition dans le
dossier médical.
• Conseiller de donner un prénom à l’enfant même s’il est déclaré sans vie ainsi qu’une
inscription sur le livret de famille.
• Favoriser les rites funéraires
• Demander l’autorisation parentale d’autopsie dont les buts et modalités seront expliqués.
• En cas d’échec de déclenchement ou de contre-indication à la voie basse, bannir le
terme «hystérotomie» des comptes-rendus opératoires remis à la patiente, au profit
de «césarienne». Il faut en effet reconnaître à la femme le fait qu’elle est mère et non
pas une opérée d’une malformation intra-utérine.
5. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
Un soutien psychologique doit systématiquement être proposé. Le moment auquel
il doit être fait n’est pas clairement établi. Lors des consultations pré-partum, l’obstétricien
et l’anesthésiste préviennent la patiente de ce soutien que le psychologue effectue
habituellement pendant le post-partum. Parfois les familles désirent rencontrer celui-ci
avant l’accouchement. La visite du psychologue, la durée et la répétition des visites
dépendent de leur désir en ce domaine.
Une information claire et complète des parents semble être le meilleur moyen de
limiter le traumatisme psychologique. Pour Zimbris [5], il ne doit y avoir qu’un seul
interlocuteur en charge de l’information du patient. Si la continuité des soins est ici
plus qu’ailleurs nécessaire, il nous semble que chaque spécialité médicale doit être
représentée par son médecin référent, interlocuteur privilégié pour sa spécialité. C’est à
l’anesthésiste qu’il revient donc de parler avec le couple d’anesthésie et d’analgésie.
6. CONSULTATION D’ANESTHESIE
La consultation d’anesthésie est un temps capital de la prise en charge. Rares sont
les auteurs qui la mettent en évidence [4]. Elle doit s’effectuer à distance de la consultation
avec l’obstétricien pendant laquelle l’IMG a été décidée et expliquée. Le choc
initial de cette décision est souvent un obstacle à la bonne compréhension de toutes les
informations données. Un délai de quelques jours est donc nécessaire. Nous recevons
le couple en consultation d’anesthésie avant l’hospitalisation, 48 heures avant le déclenchement
du travail, c’est-à-dire quand la patiente se présente pour la prise des
comprimés de Mifégyne ® . Il nous semble capital que le consultant ait eu la possibilité
de prendre préalablement connaissance du dossier et de l’indication de l’IMG. Une
éventuelle réaction de désaccord, même minime, imperceptible aux yeux du consultant
sera toujours guettée par le couple et ne lui échappera pas, amplifiant son angoisse de
culpabilité. Il est logique de séparer cette consultation des autres consultations d’anesthésie
pour ne pas faire patienter sur le même banc de salle d’attente ce couple et un
autre dont l’enfant va vivre. La durée de la consultation, du fait de l’importance des
explications à donner, est largement supérieure aux consultations conventionnelles pour
pouvoir envisager les points suivants :
• analyse des antécédents de la patiente,
• recherche d’une contre-indication à l’analgésie locorégionale,
• recherche de complications spécifiques lors des IMG d’indications maternelles,
• examen de la patiente,
• quel est, a priori, le désir de vécu de cette dramatique expérience ?

74
MAP AR 2000
• explications sur le déroulement du travail, en complément de celles déjà reçues,
• explication sur l’analgésie péridurale et la PCEA,
• expliquer le principe de la sédation pendant le geste fœticide,
• informer des risques de l’anesthésie générale de fin de travail et assurer que, si elle
est vraiment nécessaire et possible, cette anesthésie sera réalisée.
• rassurer sur le fait qu’en cours de travail tout sera fait pour leur faire bénéficier des
moyens disponibles, en fonction des protocoles de l’établissement, des possibilités
de surveillance et de la sécurité,
• compléter éventuellement quelques éléments de réponse à des questions dépendant
habituellement d’autres interlocuteurs : Est-il possible de voir le corps ? Quel est son
devenir ? Peut-il bénéficier de rites funéraires ? ….
Le couple doit pouvoir à tout moment, participer de manière éclairée aux choix de
procédure, en ayant reçu de la part de l’équipe médicale, les informations sur les avantages
et risques de chaque geste. Jamais, par exemple, il ne doit leur être imposé une
anesthésie générale qu’ils ne souhaitent pas, même si celle-ci tranquillise l’équipe en
charge de l’accouchement. En cours de déclenchement, le couple a la possibilité de
changer d’avis sur un temps particulier de la procédure.
En fin de consultation, un protocole a priori désiré par le couple sera consigné sur la
feuille d’anesthésie comportant notamment la réponse à ces quatre questions :
• Désir d’analgésie Oui/Non
• Désir de Péridurale & PCEA Oui/Non
• Désir de sédation pour le fœticide Oui/Non
• A priori désir d’anesthésie d’expulsion Oui/Non
7. ANALGESIE DU TRAVAIL
Différents produits et techniques sont proposés dans la littérature.
7.1. ANTALGIQUES DE PALIER 1
L’emploi pourtant répandu du paracétamol n’a pas fait l’objet d’étude clinique dans
cette indication. L’emploi simultané des AINS et des analogues des prostaglandines
n’est pas recommandé car ils en diminuent l’activité (Vidal ® ).
7.2. TRANQUILLISANTS
L’administration de benzodiazépines permet une sédation sans arrière-pensée sur
une dépression respiratoire néonatale. Elle peut se faire en prémédication, pendant le
geste fœticide, avant ou pendant l’expulsion. Certains auteurs la proposent en prémédication
avant la pose de laminaires ou de dilapans [4].
7.3. MORPHINIQUES
L’administration de Dolosal ® est assez répandue du fait, sans doute, de la possibilité
de prescription par les sages-femmes. La nalbuphine est également employée [5].
L’administration de morphiniques par PCA a très vite trouvé sa place dans cette
indication. Benhamou rapporte pourtant l’insuffisance de l’analgésie du travail lors de
l’emploi de la PCA au cours du travail avec du fentanyl [16]. Il propose dans l’indication
des IMG d’y associer des benzodiazépines. L’analgésie procurée par la PCA est
insuffisante pour la réalisation d’une révision utérine. Dans notre série, 89 % des patientes
ayant eu une PCA, proposée pour les termes précoces, ont été anesthésiées pour
l’expulsion et la révision utérine. Ces chiffres nous conduisent à proposer dorénavant
une PCEA quel que soit le terme de la grossesse.

7.4. ANALGESIE PERIDURALE
OBSTETRIQUE 75
Beaucoup d’auteurs citent l’analgésie péridurale et en reconnaissent l’efficacité [1, 4].
Elle diminue le recours à l’anesthésie générale d’expulsion ou de révision utérine. Elle
entraîne, moyennant l’utilisation d’anesthésiques locaux dilués et l’adjonction de morphiniques
liposolubles, des effets hémodynamiques réduits ainsi qu’une meilleure
préservation de la motricité de la patiente.
La pose du cathéter péridural est parfois délicate, ces patientes ont souvent «les
nerfs à fleur de peau» ce qui les fait sursauter à la moindre stimulation.
L’entretien et la surveillance de l’analgésie sont les principaux soucis d’organisation.
Zimbris envisage un entretien par bolus manuels itératifs [5]. Ce protocole pose le
problème de la disponibilité de l’anesthésiste pour un acte d’analgésie durant parfois
50 heures dans sa série.
L’entretien par un pousse-seringue électrique du fait de cette même durée, risque
d’induire des surdosages d’anesthésiques locaux ou de morphiniques. La morphine en
injection unique par voie péridurale en début de travail, a été employée avec succès par
Magora & coll. Dans cette étude, les auteurs pratiquaient une injection de 2 mg suivie
d’une éventuelle réinjection de bupivacaïne [17]. Si cette technique semble séduisante,
elle pose, comme la PCEA, le problème de la surveillance respiratoire de la patiente
dans un service d’obstétrique et impose une formation des personnels.
Peu de travaux envisagent la possibilité d’utiliser une PCEA qui procure une analgésie
satisfaisante, adaptable à toutes les phases du travail. Certains auteurs ne proposent
un recours à la PCEA qu’en cas d’échec de la nalbuphine [5]. Benhamou signale une
meilleure satisfaction des patientes et une meilleure efficacité de la PCEA comparée à
la PCA au cours du travail [16].
Les études signalant une réduction des consommations d’anesthésiques locaux et
de morphiniques lors de l’emploi de la PCEA au cours du travail sont nombreuses [18-
21]. Cohen met en évidence une meilleure efficacité du sufentanil par rapport au
fentanyl [22]. L’emploi de la bupivacaïne est approuvé par de nombreux auteurs et Sia
rapporte une efficacité certaine de la ropivacaïne 0,2 % dans cette indication avec une
incidence moindre du bloc moteur [23].
Depuis 1992 nous proposions, dès le début des contractions douloureuses, une administration
de morphine par PCA avant le terme de 20 SA et une PCEA au-delà.
L’examen des résultats de notre étude rétrospective nous conduit actuellement à proposer
une analgésie péridurale avec PCEA quel que soit le terme de la grossesse.
Bien que, pour certains auteurs, l’utilisation des prostaglandines pour les IMG impose
une surveillance au bloc obstétrical [1], nous prônons, depuis 1992, le retour de la
patiente dans sa chambre d’hospitalisation après la pose du cathéter péridural.
Ce retour en chambre, présente plusieurs avantages : un confort meilleur pour la
patiente dans son lit, ne pas occuper une salle d’accouchement et éviter à la patiente
d’entendre les cris d’enfants des salles d’accouchement voisines. Dans notre étude, les
patientes passent 86 % de la durée de l’IMG dans leur chambre.
7.5. PROTOCOLES DE PCA, PCEA ET SURVEILLANCE
Nous utilisons un protocole de PCEA comportant un mélange de bupivacaïne 0,125 %
ou de ropivacaïne 0,2 % additionné de sufentanil à 0,5 µg.mL-1 . Les bolus sont de 5 mL
en 5 minutes avec une période réfractaire de 15 minutes.
Le protocole de PCA comporte un mélange de 1 mg de morphine + 0,1 mg de dropéridol
par mL. Les bolus sont de 1 mL en flash, la période réfractaire est 8 à 10 minutes.
La consommation moyenne est de 1,16 à 0,66 mg de morphine par heure dans le
groupe PCA et de 6,62 à 9 µg de sufentanil par heure dans le groupe PCEA. Les éven-

76
MAP AR 2000
tuels nausées et vomissements dus au travail obstétrical, aux prostaglandines et aux
morphiniques sont traités par des administrations de métoclopramide. La patiente étant
à jeun pendant le travail, un apport calorique et hydro-électrolytique est assuré.
Toutes les sages-femmes de l’établissement ont bénéficié d’une formation théorique
et pratique sur l’utilisation et la surveillance de l’analgésie auto-controlée ainsi que
sur les protocoles d’antagonisation des effets des morphiniques. Les paramètres
surveillés sont la fréquence des contractions et la dilatation cervicale, la douleur par
l’EVA, la sédation par échelle de sédation, le pouls, la pression artérielle, la diurèse et
la fréquence respiratoire. Le protocole d’antagonisation est inscrit sur chaque feuille
nominative de prescription de la PCA/PCEA. Dans notre étude, l’examen rétrospectif
des feuilles de surveillance met en évidence que toutes les patientes ont bénéficié d’une
surveillance satisfaisante, montrant ainsi l’adhésion des soignants à ce protocole d’analgésie.
Depuis 1992, aucun incident n’est à déplorer en rapport avec cette surveillance
de PCEA en chambre d’hospitalisation.
8. ANESTHESIE POUR CESARIENNE
Le choix du type d’anesthésie dépend d’un éventuel traitement anticoagulant, des
facteurs infectieux et des facteurs de risques particuliers de la patiente. Ce choix résulte
d’une décision de la patiente éclairée par l’anesthésiste au cours de sa consultation. Du
fait d’un seuil de douleur souvent très bas chez ces patientes, l’analgésie postopératoire
revêt une importance capitale. Elle sera pratiquée par une association propacetamol + PCA
ou propacetamol + PCEA. Le désir d’une analgésie postopératoire de qualité et d’une
anesthésie sans mémorisation nous conduit parfois à poser le cathéter péridural sans
injection avant la césarienne et pratiquer celle-ci sous anesthésie générale puis, en salle
de réveil, après avoir pratiqué la dose-test péridurale, la PCEA est mise en route. Durant
le post-partum, un traitement préventif anticoagulant est prescrit.
9. ANESTHESIE POUR GESTE FŒTICIDE
Pour les fœtus de plus de 25 SA une injection fœticide est systématiquement envisagée.
Elle a pour but d’éviter l’agonie d’un enfant viable ainsi que le recours à un
geste infanticide illégal. Identique à une ponction amniotique habituellement réalisée
sans anesthésie, il s’agit d’un geste court et peu agressif, d’autant que l’analgésie péridurale
est déjà en place, si ce n’est par son versant psychologique. Il est ressenti par le
couple comme la dernière agression directe, physique et volontaire envers leur enfant.
La demande fréquente de la patiente, en l’occurrence, est d’être inconsciente,
«absente», ne serait-ce que pour diminuer sa complicité et sa culpabilité. Il est souhaitable,
pour la bonne qualité de l’examen fœto-pathologique [5] et par respect des parents
ayant exprimé le désir de voir le petit corps, que cette injection ne soit pas trop précoce
pour éviter la macération du fœtus. Dans notre équipe, ce geste fœticide est réalisé le
matin du déclenchement, avant la première prise de misoprostol. Lors de l’étude, un
geste fœticide a été réalisé 54 fois, 84 % des patientes ont bénéficié d’une sédation
voire d’une anesthésie générale pour celui-ci.
9.1. CHOIX DES PRODUITS FŒTICIDES
Divers produits ont été utilisés : Lewin propose 25 cg de thiopental suivi de 3 à
5 mL de chlorure de potassium [4]. Hoffer utilise du chlorure de potassium seul [12].
Warren et Coll. utilisent 1,5 mg de digoxine [13]. La survenue de lésions cellulaires
après l’injection fœticide gênant l’examen fœtopathologique ainsi que la survenue de
troubles du rythme maternel (cf. infra) nous a fait abandonner le chlorure de potassium.

OBSTETRIQUE 77
De plus, en l’absence de preuve sur l’absence de douleur chez le fœtus, nous préférons,
pour des raisons éthiques, plonger le fœtus dans une narcose profonde avant de provoquer
l’arrêt de son cœur, plutôt que de lui injecter conscient une solution de chlorure de potassium
intra cardiaque. L’association fœticide utilisée dans le service comporte donc 25 cg
de Penthotal ® intra-funiculaires suivis de 1 à 2 mL de Xylocaïne ® 5 % intra cardiaques.
9.2. ANESTHESIE
Nous réalisons ce geste après la pose de péridurale. Quand elle est souhaitée par la
patiente, la sédation comporte des doses de 3 à 7 mg de midazolam. La patiente est
maintenue en ventilation spontanée au masque facial. Ce protocole est également employé
par d’autres auteurs [4].
9.3. COMPLICATIONS
La réalisation de cette sédation pour fœticide a pour but d’assurer le meilleur confort
possible pour la patiente. Ceci ne doit pas faire méconnaître la coexistence de
quatre facteurs potentiellement dangereux :
1-la survenue d’un syndrome cave dû au décubitus dorsal pendant le fœticide,
2-une vasoplégie modérée due au bloc sympathique de la péridurale,
3-le passage a retro des produits fœticides pouvant entraîner des troubles du rythme
(Chlorure de potassium, Xylocaïne ® ) ou une narcose (Penthotal ® ) avec les risques
respiratoires de celle-ci.
4-l’effet propre des médications injectées à la mère en vue de sa sédation. Dans notre
expérience nous avons déjà observé :
• la survenue de troubles du rythme après administration de chlorure de potassium,
• une narcose brutale avec apnée maternelle après administration de thiopental chez
l’enfant,
• un collapsus avant l’injection fœticide elle-même, dû au syndrome cave, aux narcotiques
injectés à la mère et à la péridurale. Ce collapsus a régressé grâce à un
remplissage vasculaire et l’administration de néosynéphrine.
10. ANESTHESIE POUR L’EXPULSION
En cas d’absence ou d’insuffisance de l’analgésie péridurale, une anesthésie générale
peut s’avérer nécessaire pour l’expulsion et la révision utérine. Parfois la patiente,
elle-même, va demander cette anesthésie malgré une analgésie péridurale satisfaisante.
Ce choix de la patiente doit être respecté dans la mesure des risques encourus et impose
qu’une information complète ait été faite lors de la consultation d’anesthésie. Il est
toutefois important de lui signaler que, quelle que soit la prise en charge anesthésique
de l’expulsion, celle-ci est sous la dépendance obligatoire de ses efforts expulsifs. Une
éventuelle anesthésie générale ne peut donc survenir que tardivement, lorsque la tête
fœtale est engagée.
L’anesthésie comporte trois facteurs de risque :
1-La sous-estimation du risque devant l’absence de problème fœtal.
2-Le risque de vomissements et d’inhalation dus à l’absence de vacuité gastrique en fin
de travail et à l’incompétence cardiale présente dès le début de la grossesse.
3-La survenue de cette anesthésie pendant la période de garde (65 % dans notre expérience),
donc en présence d’effectifs réduits. Dans notre étude, l’heure la plus fréquente
d’expulsion se situe entre 17 et 21 heures.
La réalisation de l’anesthésie pour expulsion et révision utérine comportera une
prévention du risque d’inhalation par absorption préalable d’un antiacide effervescent,
une induction de l’anesthésie par thiopental et succinylcholine, une intubation oro-

78
MAP AR 2000
trachéale sous manœuvre de Sellick. L’entretien est assuré par des réinjections itératives
de morphiniques avec administration d’un mélange gazeux O 2 /N 2 O. Une
antibiothérapie prophylactique est envisagée surtout en cas de révision utérine.
Dans son étude, Hoffer précise qu’aucune anesthésie ou analgésie supplémentaire
n’a dû être réalisée au cours de la phase expulsive [12]. Dans notre étude 42 % des
patientes ont eu une anesthésie générale pour l’expulsion ou la révision utérine. Parmi
celles-ci, 30 % étaient dans le groupe PCEA et 73% dans le groupe PCA. Ce taux d’anesthésie
tend à diminuer en raison de la réalisation systématique d’une analgésie péridurale
quel que soit le terme et des explications données tant aux patientes qu’aux équipes
obstétricales sur les risques de l’anesthésie générale de fin de travail.
11. PERIODE DU POST-PARTUM
La surveillance du post-partum immédiat est identique à tout autre accouchement [4].
En salle d’accouchement, l’absence de saignement sera vérifiée. Certains auteurs préconisent
l’administration systématique de 5 UI de Syntocinon ® [4]. De même, une
éventuelle prévention de l’immunisation rhésus sera effectuée. La durée de l’hospitalisation
est plus courte qu’un accouchement normal : 5 à 4 jours dans notre série, y compris
l’hospitalisation du pré-partum. Une inhibition de la lactation est envisagée pour les
grossesses supérieures à 16 semaines [4]. Durant le post-partum, plusieurs consultations
seront prévues avec l’obstétricien et le généticien après réception des résultats des
différents examens fœtopathologiques ainsi qu’avec le psychologue.
12. COMPLICATIONS
12.1. COMPLICATIONS ANESTHESIQUES
Dans notre série rétrospective de 1997 nous décomptons, pour seule complication
de l’analgésie péridurale, une brèche méningée ayant nécessité la réalisation d’un bloodpatch
trois jours après l’accouchement. En dehors de cette série, le seul incident que
nous avons observé est une rétention aiguë d’urine qui nous conduit dorénavant à poser
systématiquement une sonde urinaire à demeure après la mise en place du cathéter
péridural. Nous n’avons observé aucune complication anesthésique lors des sédations
pour fœticide ou lors des anesthésies d’expulsion.
12.2. MORTALITE MATERNELLE
Les facteurs de risque en sont : l’inexpérience de l’équipe, la réalisation d’une césarienne
et le terme de la grossesse [2]. Une enquête américaine rapporte 31 cas de mort
maternelle d’origine anesthésique au cours d’interruptions volontaires de grossesse de
8 à 21 SA entre 1979 et 1991 dont 13 ventilations inefficaces, 2 problèmes d’intubation
et une inhalation [24]. Buelher chiffre à 3,4/100 000 la mortalité des interruptions de
grossesse jusqu’à 24 SA [25]. La mortalité lors des IMG, selon Soutoul, est 10 fois
supérieure à celle des IVG [2]. Les causes en sont : les complications anesthésiques
(0,21/100 000) de fréquence identique à l’hémorragie et l’embolie amniotique. Cette
dernière cause tend à se raréfier avec l’abandon des perfusions intra-amniotiques.
Cette implication de l’anesthésie dans la mortalité maternelle justifie plus que jamais
le respect des règles de bonnes pratiques. A notre sens, c’est l’anesthésie de fin de
travail qui représente le plus de risques. Pour cette raison, même sous une certaine
pression de l’équipe obstétricale demandant une anesthésie générale pour éviter à la
patiente de vivre cette naissance, lorsque l’analgésie péridurale est fonctionnelle, il est
préférable et souvent suffisant d’approfondir celle-ci pour couvrir l’expulsion et la
révision utérine.

12.3. RUPTURE UTERINE
OBSTETRIQUE 79
Dans sa série de 417 cas Zimbris, retrouve 2 cas de rupture utérine [5]. Ces deux cas
ont étés diagnostiqués lors de la révision utérine systématique, en l’absence de toute
modification hémodynamique. Les patientes étaient sous analgésie péridurale et les
auteurs ne mettent pas en avant de retard de diagnostic dû à l’analgésie.
Pour l’auteur, les facteurs de risque de rupture utérine sont : l’association
prostaglandines + ocytociques, les distensions utérines lors d’hydramnios et de macrosomie.
Enfin il chiffre à 4,3 % le risque de rupture utérine chez les patientes présentant
un utérus cicatriciel. Il préconise une courte période de repos lorsqu’une technique n’a
pas fait preuve d’efficacité, avant un changement de technique, afin d’éviter une escalade
thérapeutique délétère. Bien que la rupture puisse survenir sur utérus non
cicatriciel [26], la plupart des auteurs recommande la prudence surtout en cas d’utérus
cicatriciel et chiffrent le risque global de rupture entre 0,1 et 1 % [2].
Dans notre série, deux cas de rupture utérine ont été découverts au cours de la révision
utérine. L’un de ces cas s’est produit sur utérus sain. Diagnostiqué dans le bilan
d’une hémorragie de la délivrance, il a nécessité une laparotomie sous anesthésie péridurale
et la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase. Dans les deux cas, les protocoles
analgésiques utilisés (une PCA et une PCEA) n’ont pas retardé le diagnostic.
12.4. DECHIRURE CERVICALE
De fréquence inférieure à 2 ou 3 %, elle se rencontre plus souvent chez les primipares
[2]. Bygdeman propose une prévention de la déchirure par dilatation cervicale au
moyen de laminaires [27].
12.5. INFECTION
Sa fréquence varie selon les études de 0 à 14 % [2]. Elle est favorisée par les manœuvres
multiples, un travail long, la dilatation mécanique, l’amniotomie précoce et les
antécédents d’infection urinaire. Dans notre série, une patiente a présenté un choc toxiinfectieux.
Cette fréquence importante justifie une antibiothérapie prophylactique [2].
Koinzer, dans une étude prospective réduit le taux d’infection de 6,7 % à 1,5 % grâce à
une antibioprophylaxie au metronidazole [28].
12.6. RETENTION PLACENTAIRE
Elle se rencontre dans 1 à 10 % des cas. Avec le risque de déchirure et de rupture
utérine, elle est une justification pour la révision utérine systématique [2].
12.7. HEMORRAGIE
Sa fréquence est de 1 à 10 % selon les études [2, 5]. Les principales causes en sont
les plaies et déchirures, la rétention placentaire, rarement l’atonie utérine ou une coagulopathie.
Dans notre série, une hémorragie a compliqué un des deux cas de rupture
utérine.
13. EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS
Pour Zimbris les critères d’une IMG correctement prise en charge sont :
• une technique privilégiant l’expulsion par les voies naturelles,
• l’absence de complication maternelle,
• un fœtus examinable par les fœtopathologistes
• un fœtus réellement examiné par ceux-ci [5]. Nous avons obtenu cet accord parental
dans 96 % des cas.

80
MAP AR 2000
Comme Soutoul [2], nous proposons d’ajouter à cette liste la satisfaction du couple
sur la prise en charge analgésique et psychologique. Il n’existe aucun outil d’évaluation
de cette satisfaction, si ce n’est l’utilisation de questionnaires d’évaluation.
14. DEVENIR DU CORPS ET FORMALITES D’ETAT-CIVIL
Ces questions ne sont pas vraiment du ressort de l’anesthésiste. Pourtant il est très
fréquent que le problème soit soulevé par les parents au cours de la consultation et des
divers entretiens. Le devenir du corps et les actes d’état-civil dont il bénéficiera dépendent
du terme de la grossesse, du poids et de sa vitalité à la naissance et lors de la
déclaration :
§1 : Un enfant vivant lors de la déclaration dispose d’un acte de naissance.
§2 : Un enfant né vivant mais décédé au moment de la déclaration :
§2a : S’il était viable à sa naissance, c’est-à-dire ≥ 22SA ou ≥ 500g, un certificat médical
d’enfant né vivant et viable est rédigé, il disposera d’un acte de naissance et
d’un acte de décès.
§2b : S’il était non viable, c’est à dire ≤ 22SA et ≤ 500g, il ne dispose pas d’acte de
naissance mais d’un acte d’enfant né sans vie. (= faux mort-né)
§3 : S’il est né sans vie :
§3a : ≥ 180 jours de gestation (= 28 SA) c’est un vrai mort-né, avec également acte
d’enfant né sans vie.
§3b : ≤ 180 jours de gestation. Aucun acte n’est rédigé, le fœtus est considéré comme
produit innomé.
Les droits sociaux dépendent des actes d’état-civil. Ils sont résumés dans le Tableau I.
L’inégalité devant la reconnaissance de la maternité est encore plus importante en regard
du droit civil et pénal présenté dans le Tableau II.
Tableau I
Droits sociaux selon le type d’acte de déclaration [29]
Actes
Remboursement
SS
( Hospitalisation
transports)
Congé
Immunité
envers
le
licenciement
Sans
acte
§ 3b
Maladie
75�
%
Maladie
( imposable)
Enfant
sans
vie
§ 2b
& § 3a
Maternité
100�
%
Maternité
( non
imposable)
Naissance
+ Décès
§ 1 & § 2
Maternité
100�
%
Maternité
( non
imposable)
Non Oui Oui
e Congé 3 enfant Non Oui Oui
Retraite, parité
Non
Congé Paternel
Non
Variable
selon
les
caisses
Variable
selon
les
caisses
Pour les funérailles des enfants déclarés, non pris en charge par leurs familles et
celles des enfants sans permis d’inhumer, certains hôpitaux ont pris des dispositions
plus éthiquement respectables que l’incinération collective avec les déchets hospitaliers
[29]. Dans notre établissement, une démarche collective de l’équipe soignante,
Oui
Oui

OBSTETRIQUE 81
administrative et des services du conseil municipal de Lille a permis en 1994 la création
au cimetière de la ville, d’un lieu d’inhumation spécial pour ces enfants. Cette
démarche inédite jusque-là en France se révèle très importante pour beaucoup de familles
qui nous racontent leurs visites régulières à l’enfant.
Actes
Personnalité
juridique
Transport
de
corps
Autorisation
parentale
d'autopsie
Inscription
sur
le
livret
de
famille
Inscription
sur
le
registre
d'état-civil
Dotation
d'un
prénom
CONCLUSION
Tableau II
Droits civils selon le type d’acte de déclaration [29]
Le
Sans
acte
§ 3b
Enfant
sans
vie
§ 2b
& § 3a
Naissance
+ Décès
§ 1 & § 2
Non Non Oui
corps
n'existe
pas
Non Réglementé
Réglementé
Non Non
Réglementé
Rien
Non
Possible
uniquement
en
Décès
Obligatoire
Décès
Oui,
Information,
Restauration
obligatoire
Obligatoire
en
naissance
et
décès
L’anesthésie et l’analgésie des IMG est une activité lourde d’investissement pour
l’anesthésiste. Le soutien psychologique des couples dans le cadre d’un travail d’équipe
est capital. En respect des risques, les couples doivent pouvoir exprimer leur choix
dans les diverses phases du déroulement de l’IMG. L’analgésie péridurale par PCEA
est un critère de sécurité et d’efficacité. En raison de ses risques, l’anesthésie générale
d’expulsion doit être évitée dans la mesure du possible. L’accompagnement nécessite
de la part de toute l’équipe compétence, écoute et disponibilité ainsi que d’éventuelles
formations spécifiques. Les complications psychologiques de l’IMG sont principalement
représentées par les pathologies du deuil dont la prévention consiste essentiellement
en une aide au vécu de l’accouchement et des rites funéraires. Le déroulement habituel
d’une IMG par voie basse est présenté dans le Tableau III.
en
Obligatoire
en
naissance
et
décès
Non Possible Obligatoire
Permis d'inhumer
Non Oui Oui
Funérailles
( crémation
inhumation)
Réalisation
exceptionnelle
Possibles Obligatoires

MAP AR 2000
82
Tableau III
Prise charge d’une IMG par voie basse de terme supérieur à 12SA.
s
p
m
e
T e
é
r
u
D s
r
u
e
t
c
A u
e
i
L
e
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
o
n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C
G
M
I
'
l
e
d
n
o
i
s
i
c
é
D
n
i
m
5
4 n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
l
p
u
o
C
n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C
)
2
-
j
(
6
8
4
U
R
u
d
e
s
i
r
P n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
m
m
e
f
-
e
g
a
S
n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C
)
2
-
j
(
e
i
s
é
h
t
s
e
n
a
'
d
n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C n
i
m
5
4 e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C
)
0
j
(
�
l
a
r
u
d
i
r
é
p
r
e
t
é
h
t
a
c
u
d
e
s
o
P n
i
m
5
4
à
0
3 e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
r
i
a
n
i
r
u
e
d
n
o
s
a
l
e
d
e
s
o
P e
m
m
e
f
-
e
g
a
S c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
d
i
c
i
t
œ
f
n
o
i
t
c
e
j
n
I
m
a
l
o
z
a
d
i
M
n
o
i
t
a
d
é
S
+
n
i
m
0
6
à
0
3 n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A
c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
A
E
C
P
e
g
a
r
r
a
m
é
D
a
t
n
e
f
u
S
�
+
�
5
2
1
,
0
e
n
i
a
c
a
v
i
p
u
B
e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
s
e
r
i
a
n
i
m
a
l
e
d
e
s
o
P n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
m
m
e
f
-
e
g
a
S
c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
l
i
a
v
a
r
t
u
d
n
o
i
t
c
u
d
n
I
)
c
e
t
o
t
y
C
(
e
i
s
é
g
l
a
n
a
'
l
e
d
e
c
n
a
l
l
i
e
v
r
u
S
h
8
4
à
h
�
2 n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
m
m
e
f
-
e
g
a
S
e
r
b
m
a
h
C
-
a
t
i
p
s
o
h
'
d
n
o
i
t
a
s
i
l
e
l
a
r
u
d
i
r
é
p
n
o
i
t
c
e
j
n
i
é
R
n
o
i
s
l
u
p
x
E
e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A
e
m
m
e
f
-
e
g
a
S
n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
n
i
r
é
t
u
n
o
i
s
i
v
é
R n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
t
a
i
d
é
m
m
i
m
u
t
r
a
P
-
t
s
o
P n
i
m
0
2
1 e
m
m
e
f
-
e
g
a
S c
o
l
B
l
a
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
r
i
a
d
n
o
c
e
s
m
u
t
r
a
P
-
t
s
o
P
s
p
r
o
c
u
d
n
o
i
t
a
t
n
e
s
é
r
P
l
i
v
i
c
-
t
a
t
é
n
o
i
t
a
r
a
l
c
é
D
e
u
q
i
g
o
l
o
h
c
y
s
p
i
v
i
u
S
…
s
e
r
i
a
r
é
n
u
f
s
e
t
i
R
j
4
à
2 e
r
t
a
i
d
é
P
n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
t
s
i
s
é
h
t
s
e
n
A
e
m
m
e
f
-
e
g
a
S
e
u
g
o
l
o
h
c
y
s
P
l
i
v
i
c
-
t
a
t
E
'
d
t
n
e
g
A
e
l
a
i
c
o
S
e
t
n
a
t
s
i
s
s
A
.
…
r
e
i
n
ô
m
u
A
e
r
b
m
a
h
C
-
a
t
i
p
s
o
h
'
d
n
o
i
t
a
s
i
l
f
i
d
r
a
t
m
u
t
r
a
P
-
t
s
o
P
e
u
q
i
t
é
n
é
G
l
i
e
s
n
o
C
e
u
q
i
g
o
l
o
h
c
y
s
P
i
v
i
u
S
n
e
i
c
i
t
é
n
é
G
n
e
i
c
i
r
t
é
t
s
b
O
e
u
g
o
l
o
h
c
y
s
P
n
o
i
t
a
t
l
u
s
n
o
C

OBSTETRIQUE 83
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Maria B, Matheron I. Les méthodes d’interruption de grossesse du deuxième trimestre et d’évacuation
des morts fœtales in utero. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994;23:642-650
[2] Body G , Soutoul JH. Interruption médicale de grossesse au 2e et 3e trimestres : aspects techniques,
indications et responsabilité médicale, problèmes éthiques et juridiques. Editions Techniques EMC Obstétrique
1994;5-032-A50
[3] Schneider D, Halpelin R, Langer R, Caspi E, Burosky I. Abortion at 18-22 weeks by laminaria dilatation
and evacuation. Obstet Gynecol 1996;88:412-414
[4] Lewin F, Lepercq J, Toubas F. Interruption de grossesse aux 2e et 3e trimestres. Aspect médical. In:
Interruptions de grossesse depuis la loi Weil, Bilans et perspectives. Ed Flammarion 1997:109-115
[5] Zimbris L, Boulot P. Prise en charge des interruptions médicales de grossesses. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1997;26:76-84
[6] Flinois D. Anesthésie et analgésie des interruptions médicales de grossesse. (thèse). Lille, France :
Université Droit et Santé Lille II,1999,70pp
[7] Roussey M, Libeau B, Le Marec B & Coll. Les indications des interruptions thérapeutiques de grossesse
en Ille et Vilaine de 1982 à 1986. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1989;18:941-949
[8] Malmstrom H, Hemmingson E. Uterine rupture as a complication of second trimester abortion using
prostaglandine F2 alpha together with ocytocic agent. Acta Obstet Scand 1984;63:271-272
[9] Wiener JJ, Evans AS. Utérine rupture in a midtrimester abortion. A complication of gemeprost vaginal
pessaries and oxytocin. (Case report). Br J Obstet Gynaecol 1990;97:1061-1062
[10] Johne KJ, Daniel R, Mishell I. A comparison of intra-vaginal misoprostol with prostaglandine E2 for
termination of second trimester pregnancy. N Engl J Med 1994;331:290-293
[11] Pons JC, Rais S, Diochin P, Frydman R. RU486 et interruption volontaire de grossesse pour motif
thérapeutique au deuxième et troisième trimestre. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992;21:255-257
[12] Hoffer MC, Charlier C, Giacalone PL, Zimbris L, Astruc M, Boulot P. Evaluation de l’association
RU486-laminaires-misoprostol-anesthésie péridurale dans les inductions médicales de grossesse des 2e et
3e trimestres. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998;27:83-86
[13] Warren M, Hern, Calvin Zen, Ferguson KA, Hart V Haseman MV. Outpatient Abortion for fetal
anomaly and fetal death from 15-34 menstrual weeks’gestation: techniques and clinical management.
Obstetrics & Gynecology 1993;81:301-306
[14] Guicheney P, Colin G, Le Coz A. La douleur en obstétrique. J Gyn Obstet Biol Reprod 1975;4:721-731
[15] David D. Le deuil. In : Interruptions de grossesse depuis la loi Weil, Bilans et perspectives. Ed Flammarion
1997:115-116
[16] Benhamou D. Utilisation de l’analgésie contrôlée par la patiente en obstétrique. Cah Anesthesiol
1993;41:599-602
[17] Magora F, Donchin Y, Olshwang D, Schenker JG. Epidural morphine analgesia in a second-trimester
induced abortion. Am J Obstet Gynecol 1980;138:260-262
[18] Ferrante FM, Barber MJ, Segal M, Hughes NJ, Datta S. 0.0625% bupivacaine with 0.0002% fentanyl
via patient-controlled epidural analgesia for pain of labor and delivery. Clin J Pain 1995;11:121-126
[19] Curry PD, Pacso C, Heap DG. Patient-Controlled epidural analgesia in obstetric anaesthetic practice.
Pain 1994;57:125-127
[20] Ferrante FM, Lu L, Jamison SB, Datta S. Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anesth
Analg 1991;73:547-552
[21] Gambling DR, Yu P, Cole C, Mc Morland GH, Palmer L. A comparative study of patient-controlled
epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth
1988;35:249-254
[22] Cohen S, Amar D Pantuck CB, Pantuck EJ, Goodman EJ, Leung DH. Epidural analgesia for labour
and delivery: fentanyl or sufentanil? Can J Anaesth 1996;43:341-346
[23] Sia AT, Chong JL. Epidural 0,2% ropivacaïne for labor analgesia: parturient-controlled or continuous
infusion? Anesth Intensive Care 1999;27:154-158
[24] Hawkins JL, Sakas PB, Koonin LM, Berg C, Gibbs CP. Anesthesia related abortion mortality.
Anaesthesiology 1996;85:A870
[25] Buehler JW, Schulz KF, Grimes DA, Hogue CJ. The risk of serious complications from induced
abortion: do personal characteristics make a difference? Am J Obstet Gynecol 1985;153:14-20

84
MAP AR 2000
[26] Larue L, Marpeau L, Percque M, Castiel J, Guettier X, Maghioracos P, Barrat J. Rupture of a healthy
uterus in a prostaglandin-induced abortion in the second trimester. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1991;20:269-272
[27] Bygdemann M, Christensen NJ. Termination of second trimester pregnancy by laminaria and
intramuscular injection of 15-methyl PGF 2 alpha or 17-phenoxy-17, 18, 19, 20 tetranor PGE 2 methyl
sulfonamide. Acta Obstet Scand 1983;62:535-537
[28] Koinzer VG, Walter S, & Coll. Infektionprophylaxe mit metronidazol bei der Abortinduktion mit
PGF 2 alpha. Zbl Gynäkol 1986;108:163-166
[29] Dumoulin M, Valat AS. Accompagner la mort périnatale : embryon, fœtus ou enfant ? Real en Gynecol
Obstetri 1999;41:15-25