Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

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MAP AR 2000
certains auteurs soulignent le risque accru de rupture utérine sur utérus sain [8, 9] et ne
recommandent pas l’emploi du sulprostone en première intention au profit de laminaires
le premier jour et recours au sulprostone à partir du deuxième jour [5].
Contre-indiqué chez la patiente de plus de 35 ans, en cas de tabagisme important ou
d’antécédent cardio-vasculaire [4], ses effets secondaires sont représentés par les mêmes
effets digestifs mais surtout des spasmes coronariens et un effet bronchoconstricteur
chez le sujet prédisposé.
2.1.1.4. Misoprostol (Cytotec ® )
Dérivé de la PGE1 , initialement utilisé dans le traitement de l’ulcère gastro-duodénal,
puis pour l’induction des contractions utérines depuis 1993, à la posologie de 2 cp
de 200 µg par voie orale toutes les 3 à 4 heures en association avec le mifépristone.
Certains auteurs ont proposé l’utilisation de ces comprimés par voie vaginale [10]. Dans
l’indication des IMG, il n’existe pas d’accident relatif à l’emploi du misoprostol [4].
C’est le produit le mieux toléré de cette classe, ses effets secondaires sont surtout digestifs.
Quelle que soit sa voie d’administration, son délai d’action est court. Ceci justifie à
nos yeux que le cathéter péridural soit mis en place au bloc obstétrical avant la prise des
premiers comprimés de misoprostol.
2.1.2. UTILISATION DE LE MIFEPRISTONE OU RU486 (MIFEGYNE ® )
Présentée en comprimés de 200 mg, c’est une anti-hormone bloquant les récepteurs
à la progestérone, d’abord proposée pour les IVG, puis pour l’expulsion des morts
fœtales in utero et enfin pour faciliter les IMG. La mifepristone agit en augmentant la
contractilité utérine ainsi qu’en potentialisant l’action des prostaglandines. La durée
moyenne entre la prise de prostaglandines et l’expulsion est significativement plus courte,
(13,6 contre 23,16 heures dans l’étude de Pons [11]), d’où une consommation moindre
de prostaglandines et une réduction de leurs effets secondaires [1]. Pour Maria, la dose
de 200 mg de mifepristone associée au géméprost (1 mg pour 6 heures) permet 96 %
d’expulsions en 24 heures [1].
Il existe une contre-indication à l’association Mifégine ® -analogues des prostaglandines
en cas d’insuffisance surrénalienne, de corticothérapie, de diabète, d’insuffisance
rénale et hépatique [4].
2.1.3. DILATATION MECANIQUE DU COL
Le délai induction-expulsion peut être réduit par une dilatation cervicale au moyen
de laminaires, bâtonnets hydrophiles fabriqués à partir d’algues, dont le gonflement en
milieu humide provoque une expansion de 5 à 7 fois en 4 heures [2]. Les Dilapans ® ,
d’origine synthétique ont une expansion plus rapide et semblent plus aisés à poser.
L’utilisation de la dilatation mécanique réduit la durée de l’IMG ainsi que le risque de
rupture utérine ou de déchirure cervicale [4]. Toutefois le risque accru d’infection est à
prendre en compte [4].
Pour Maria, l’amniotomie ou rupture de la poche des eaux, n’est en principe pas
nécessaire, sauf pendant la phase de dilatation [1]. Hoffer propose une application de
laminaires la veille du déclenchement puis, le lendemain, après la pose du cathéter
péridural, l’ablation des laminaires est suivie de l’amniotomie [12]. Ce protocole lui
permet de réduire la durée de la phase de dilatation à 4 h 45 en moyenne. La réalisation
de l’amniotomie est un facteur supplémentaire d’infection et justifie à notre sens, la
réalisation d’une antibioprophylaxie.
Une dernière technique de dilatation mécanique est la pose intra-cervicale d’une
sonde à ballonnet de Dufour. Dans notre étude, la dilatation mécanique a été utilisée