Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

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76 MAP AR 2000 tuels nausées et vomissements dus au travail obstétrical, aux prostaglandines et aux morphiniques sont traités par des administrations de métoclopramide. La patiente étant à jeun pendant le travail, un apport calorique et hydro-électrolytique est assuré. Toutes les sages-femmes de l’établissement ont bénéficié d’une formation théorique et pratique sur l’utilisation et la surveillance de l’analgésie auto-controlée ainsi que sur les protocoles d’antagonisation des effets des morphiniques. Les paramètres surveillés sont la fréquence des contractions et la dilatation cervicale, la douleur par l’EVA, la sédation par échelle de sédation, le pouls, la pression artérielle, la diurèse et la fréquence respiratoire. Le protocole d’antagonisation est inscrit sur chaque feuille nominative de prescription de la PCA/PCEA. Dans notre étude, l’examen rétrospectif des feuilles de surveillance met en évidence que toutes les patientes ont bénéficié d’une surveillance satisfaisante, montrant ainsi l’adhésion des soignants à ce protocole d’analgésie. Depuis 1992, aucun incident n’est à déplorer en rapport avec cette surveillance de PCEA en chambre d’hospitalisation. 8. ANESTHESIE POUR CESARIENNE Le choix du type d’anesthésie dépend d’un éventuel traitement anticoagulant, des facteurs infectieux et des facteurs de risques particuliers de la patiente. Ce choix résulte d’une décision de la patiente éclairée par l’anesthésiste au cours de sa consultation. Du fait d’un seuil de douleur souvent très bas chez ces patientes, l’analgésie postopératoire revêt une importance capitale. Elle sera pratiquée par une association propacetamol + PCA ou propacetamol + PCEA. Le désir d’une analgésie postopératoire de qualité et d’une anesthésie sans mémorisation nous conduit parfois à poser le cathéter péridural sans injection avant la césarienne et pratiquer celle-ci sous anesthésie générale puis, en salle de réveil, après avoir pratiqué la dose-test péridurale, la PCEA est mise en route. Durant le post-partum, un traitement préventif anticoagulant est prescrit. 9. ANESTHESIE POUR GESTE FŒTICIDE Pour les fœtus de plus de 25 SA une injection fœticide est systématiquement envisagée. Elle a pour but d’éviter l’agonie d’un enfant viable ainsi que le recours à un geste infanticide illégal. Identique à une ponction amniotique habituellement réalisée sans anesthésie, il s’agit d’un geste court et peu agressif, d’autant que l’analgésie péridurale est déjà en place, si ce n’est par son versant psychologique. Il est ressenti par le couple comme la dernière agression directe, physique et volontaire envers leur enfant. La demande fréquente de la patiente, en l’occurrence, est d’être inconsciente, «absente», ne serait-ce que pour diminuer sa complicité et sa culpabilité. Il est souhaitable, pour la bonne qualité de l’examen fœto-pathologique [5] et par respect des parents ayant exprimé le désir de voir le petit corps, que cette injection ne soit pas trop précoce pour éviter la macération du fœtus. Dans notre équipe, ce geste fœticide est réalisé le matin du déclenchement, avant la première prise de misoprostol. Lors de l’étude, un geste fœticide a été réalisé 54 fois, 84 % des patientes ont bénéficié d’une sédation voire d’une anesthésie générale pour celui-ci. 9.1. CHOIX DES PRODUITS FŒTICIDES Divers produits ont été utilisés : Lewin propose 25 cg de thiopental suivi de 3 à 5 mL de chlorure de potassium [4]. Hoffer utilise du chlorure de potassium seul [12]. Warren et Coll. utilisent 1,5 mg de digoxine [13]. La survenue de lésions cellulaires après l’injection fœticide gênant l’examen fœtopathologique ainsi que la survenue de troubles du rythme maternel (cf. infra) nous a fait abandonner le chlorure de potassium.
OBSTETRIQUE 77 De plus, en l’absence de preuve sur l’absence de douleur chez le fœtus, nous préférons, pour des raisons éthiques, plonger le fœtus dans une narcose profonde avant de provoquer l’arrêt de son cœur, plutôt que de lui injecter conscient une solution de chlorure de potassium intra cardiaque. L’association fœticide utilisée dans le service comporte donc 25 cg de Penthotal ® intra-funiculaires suivis de 1 à 2 mL de Xylocaïne ® 5 % intra cardiaques. 9.2. ANESTHESIE Nous réalisons ce geste après la pose de péridurale. Quand elle est souhaitée par la patiente, la sédation comporte des doses de 3 à 7 mg de midazolam. La patiente est maintenue en ventilation spontanée au masque facial. Ce protocole est également employé par d’autres auteurs [4]. 9.3. COMPLICATIONS La réalisation de cette sédation pour fœticide a pour but d’assurer le meilleur confort possible pour la patiente. Ceci ne doit pas faire méconnaître la coexistence de quatre facteurs potentiellement dangereux : 1-la survenue d’un syndrome cave dû au décubitus dorsal pendant le fœticide, 2-une vasoplégie modérée due au bloc sympathique de la péridurale, 3-le passage a retro des produits fœticides pouvant entraîner des troubles du rythme (Chlorure de potassium, Xylocaïne ® ) ou une narcose (Penthotal ® ) avec les risques respiratoires de celle-ci. 4-l’effet propre des médications injectées à la mère en vue de sa sédation. Dans notre expérience nous avons déjà observé : • la survenue de troubles du rythme après administration de chlorure de potassium, • une narcose brutale avec apnée maternelle après administration de thiopental chez l’enfant, • un collapsus avant l’injection fœticide elle-même, dû au syndrome cave, aux narcotiques injectés à la mère et à la péridurale. Ce collapsus a régressé grâce à un remplissage vasculaire et l’administration de néosynéphrine. 10. ANESTHESIE POUR L’EXPULSION En cas d’absence ou d’insuffisance de l’analgésie péridurale, une anesthésie générale peut s’avérer nécessaire pour l’expulsion et la révision utérine. Parfois la patiente, elle-même, va demander cette anesthésie malgré une analgésie péridurale satisfaisante. Ce choix de la patiente doit être respecté dans la mesure des risques encourus et impose qu’une information complète ait été faite lors de la consultation d’anesthésie. Il est toutefois important de lui signaler que, quelle que soit la prise en charge anesthésique de l’expulsion, celle-ci est sous la dépendance obligatoire de ses efforts expulsifs. Une éventuelle anesthésie générale ne peut donc survenir que tardivement, lorsque la tête fœtale est engagée. L’anesthésie comporte trois facteurs de risque : 1-La sous-estimation du risque devant l’absence de problème fœtal. 2-Le risque de vomissements et d’inhalation dus à l’absence de vacuité gastrique en fin de travail et à l’incompétence cardiale présente dès le début de la grossesse. 3-La survenue de cette anesthésie pendant la période de garde (65 % dans notre expérience), donc en présence d’effectifs réduits. Dans notre étude, l’heure la plus fréquente d’expulsion se situe entre 17 et 21 heures. La réalisation de l’anesthésie pour expulsion et révision utérine comportera une prévention du risque d’inhalation par absorption préalable d’un antiacide effervescent, une induction de l’anesthésie par thiopental et succinylcholine, une intubation oro-
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