Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

More documents

Recommendations

Info

$ALR - Bloc infraclaviculaire - Mapar$

68 MAP AR 2000 des éventuelles anesthésies pour le geste fœticide et pour l’expulsion ainsi que le choix des parents pour le type de vécu qu’ils désirent pour chaque étape du déroulement de cette expérience dramatique. Une étude rétrospective sur 169 cas d’IMG de plus de 12 SA, ayant accouché par voie basse en 1997 et 1998 a été réalisée dans notre établissement, nous permettant de proposer un protocole d’anesthésie et d’analgésie répondant mieux à ces objectifs [6]. L’absence de patientes de terme < 12 SA dans notre population explique certaines différences dans nos résultats par rapport à la littérature. 1. INDICATIONS La décision d’interruption de grossesse est le fait d’un accord entre des parents clairement informés et un collège médical comportant, conformément à la législation, un médecin expert auprès de la Cour d’Appel, spécialisé en médecine maternofœtale [2]. Les indications relèvent de causes maternelles, lorsque la grossesse met en jeu le pronostic maternel, et de causes fœtales. 1.1. CAUSES MATERNELLES Dans notre étude (au-dessus de 12 SA), les indications maternelles représentent 9,3 %. Dans la littérature, des chiffres de 15,3 % à 28 % sont retrouvés [5, 7]. Les auteurs s’entendent pour affirmer que le pourcentage d’indications maternelles est en baisse, du fait du recul des contre-indications à la grossesse. L’indication d’IMG pour cause maternelle est en moyenne plus précoce que lors des causes fœtales car la cause maternelle préexiste à la grossesse ou est dépistée au début de celle-ci. Le terme moyen dans notre série est de 20 SA contre 24 SA pour les indications fœtales. Zimbris rapporte des différences plus nettes : 14,5 SA contre 24 SA [5]. La pathologie maternelle indiquant l’IMG est susceptible de complications spécifiques. L’anesthésiste est donc confronté, en plus de la réalisation de l’IMG, à la prévention et au traitement de ces éventuelles complications. Cette tâche supplémentaire n’est pas traitée dans cet exposé. 1.1.1. CAUSES PREEXISTANTES A LA GROSSESSE (AUCUN CAS DANS NOTRE ETUDE) Rares sont les pathologies qui contre-indiquent définitivement la grossesse. A fortiori plus rares encore sont celles qui indiquent l’interruption d’une grossesse débutée. Le plus souvent il s’agit de patientes connaissant la contre-indication et présentant une grossesse accidentelle par échec ou oubli plus ou moins volontaire de contraception. Parmi les étiologies les plus fréquentes, on peut citer certaines cardiopathies graves ou instables, un infarctus récent, un diabète avec rétinopathie évolutive. Les modalités obstétricales d’IMG sont identiques à celles employées pour les causes fœtales (cf ci-dessous). Le terme précoce du diagnostic induit une plus grande fréquence des curetages en dessous de 12 SA. Au-delà, on procède soit à un accouchement par voie basse, soit à une dilatation-extraction. Exceptionnellement, la pathologie maternelle contre-indique la prise de médicaments inducteurs du travail ou l’effort lié au travail et à l’expulsion. L’IMG est alors réalisée par césarienne au cours de laquelle la stérilisation tubaire doit être systématiquement envisagée sauf si la cause maternelle a une chance d’être curable. 1.1.2. CAUSES ACQUISES LORS DE LA GROSSESSE (14 CAS DANS NOTRE ETUDE = 9,3 %) Il s’agit d’une pathologie aggravée par la grossesse ou plus souvent d’une complication précoce de celle-ci, comme le HELLP syndrome grave, précoce et instable avec souffrance poly-viscérale et fœtale. Une cause plus rare est la découverte d’une néoplasie pendant la grossesse. Ces patientes bénéficient souvent d’un traitement anticoagulant ou présentent des altérations de l’hémostase empêchant le recours à une analgésie péridurale.
1.2. CAUSES FŒTALES (90,7 % DANS NOTRE ETUDE) OBSTETRIQUE 69 Ce sont des pathologies malformatives, métaboliques ou infectieuses incurables. Le diagnostic anténatal peut être : • Programmé : examen du caryotype pour âge maternel supérieur à 37 ans ou pour recherche de maladie génétique en raison d’antécédents personnels ou familiaux. • Fortuit : l’échographie systématique mettant en évidence une malformation ou la survenue d’une infection maternelle en cours de grossesse. Les causes fœtales ont pour caractéristique de conduire à un diagnostic plus tardif. Les termes rencontrés sont souvent supérieurs à 26 SA. Contrairement à celle du reste de l’Europe, la législation française autorise l’IMG sans limite de terme, alors qu’en Grande-Bretagne et en Allemagne les dates butoirs sont de 22 et 24 SA. Cette latitude permet d’affiner le diagnostic prénatal ou de tenter, lorsque cela est possible un traitement in utero. Par contre, force est de reconnaître que plus le terme est avancé, plus les liens parents-enfant sont tissés, plus la rupture et le vécu psychologique de l’IMG seront difficiles. 2. TECHNIQUES OBSTETRICALES Avant 12 SA une évacuation par curetage sous anesthésie générale est réalisée. Les indications aussi précoces sont rares et sont le plus souvent le fait de pathologies maternelles contre-indiquant souvent la réalisation du geste en anesthésie ambulatoire. Au-dessus de 12 SA, un curetage n’est plus envisageable, trois techniques sont alors possibles. 2.1. DECLENCHEMENT DU TRAVAIL La gravité des complications a fait totalement abandonner les techniques de perfusion intra-amniotique de sérum salé hypertonique et de solutions d’urée. L’ocytocine à ce terme n’est pas efficace, sauf à des doses élevées exposant aux risques métaboliques dus à son effet antidiurétique [1]. 2.1.1. UTILISATION DES PROSTAGLANDINES ET ANALOGUES Depuis 1970, les prostaglandines sont devenues le moyen le plus efficace et le plus sûr pour réaliser une IMG par voie basse. Le taux d’échec est inférieur à 3 % [2]. Les prostaglandines permettent l’évacuation d’un fœtus intact pour l’examen fœtopathologique et préservent le pronostic obstétrical de la patiente. Il convient d’apprécier pour chaque cas l’éventuelle présence de contre-indications absolues ou relatives : asthme, tabagisme, glaucome, hypertension artérielle, diabète décompensé, thyréotoxicose, affections cardio-vasculaires, hépatiques ou rénales, infections génitales, disproportion fœto-pelvienne, utérus distendu, utérus cicatriciel. Plusieurs produits ont été utilisés lors des IMG : 2.1.1.1. Diprostone (Prepidil ® ) Prostaglandine E2 appliquée au niveau cervical à raison de deux gels par jour. Dans 5 % des cas on observe des nausées, vomissements et diarrhée. 2.1.1.2. Géméprost (Cervagème ® ) Prostaglandine dérivée de la PGE1 utilisée par voie vaginale. La posologie est d’un ovule toutes les 6 à 8 heures. Des nausées et vomissements sont également possibles ainsi qu’hyperthermie, troubles du rythme et syndrome vagal. 2.1.1.3. Sulprostone (Nalador ® ) Dérivé de la PGE2 utilisable par voie intraveineuse, à raison d’une ampoule de 500 µg toutes les 6 heures. La voie intramusculaire est interdite. Au-delà du terme de 32 SA,
Page 1: OBSTETRIQUE 67 ANESTHESIE ET ANALGE
Page 5 and 6: OBSTETRIQUE 71 20 fois (13 %). La d
Page 7 and 8: OBSTETRIQUE 73 • La réalisation
Page 9 and 10: 7.4. ANALGESIE PERIDURALE OBSTETRIQ
Page 11 and 12: OBSTETRIQUE 77 De plus, en l’abse
Page 13 and 14: 12.3. RUPTURE UTERINE OBSTETRIQUE 7
Page 15 and 16: OBSTETRIQUE 81 administrative et de
Page 17 and 18: OBSTETRIQUE 83 REFERENCES BIBLIOGRA

Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?