Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

More documents

Recommendations

Info

$ALR - Bloc infraclaviculaire - Mapar$

78 MAP AR 2000 trachéale sous manœuvre de Sellick. L’entretien est assuré par des réinjections itératives de morphiniques avec administration d’un mélange gazeux O 2 /N 2 O. Une antibiothérapie prophylactique est envisagée surtout en cas de révision utérine. Dans son étude, Hoffer précise qu’aucune anesthésie ou analgésie supplémentaire n’a dû être réalisée au cours de la phase expulsive [12]. Dans notre étude 42 % des patientes ont eu une anesthésie générale pour l’expulsion ou la révision utérine. Parmi celles-ci, 30 % étaient dans le groupe PCEA et 73% dans le groupe PCA. Ce taux d’anesthésie tend à diminuer en raison de la réalisation systématique d’une analgésie péridurale quel que soit le terme et des explications données tant aux patientes qu’aux équipes obstétricales sur les risques de l’anesthésie générale de fin de travail. 11. PERIODE DU POST-PARTUM La surveillance du post-partum immédiat est identique à tout autre accouchement [4]. En salle d’accouchement, l’absence de saignement sera vérifiée. Certains auteurs préconisent l’administration systématique de 5 UI de Syntocinon ® [4]. De même, une éventuelle prévention de l’immunisation rhésus sera effectuée. La durée de l’hospitalisation est plus courte qu’un accouchement normal : 5 à 4 jours dans notre série, y compris l’hospitalisation du pré-partum. Une inhibition de la lactation est envisagée pour les grossesses supérieures à 16 semaines [4]. Durant le post-partum, plusieurs consultations seront prévues avec l’obstétricien et le généticien après réception des résultats des différents examens fœtopathologiques ainsi qu’avec le psychologue. 12. COMPLICATIONS 12.1. COMPLICATIONS ANESTHESIQUES Dans notre série rétrospective de 1997 nous décomptons, pour seule complication de l’analgésie péridurale, une brèche méningée ayant nécessité la réalisation d’un bloodpatch trois jours après l’accouchement. En dehors de cette série, le seul incident que nous avons observé est une rétention aiguë d’urine qui nous conduit dorénavant à poser systématiquement une sonde urinaire à demeure après la mise en place du cathéter péridural. Nous n’avons observé aucune complication anesthésique lors des sédations pour fœticide ou lors des anesthésies d’expulsion. 12.2. MORTALITE MATERNELLE Les facteurs de risque en sont : l’inexpérience de l’équipe, la réalisation d’une césarienne et le terme de la grossesse [2]. Une enquête américaine rapporte 31 cas de mort maternelle d’origine anesthésique au cours d’interruptions volontaires de grossesse de 8 à 21 SA entre 1979 et 1991 dont 13 ventilations inefficaces, 2 problèmes d’intubation et une inhalation [24]. Buelher chiffre à 3,4/100 000 la mortalité des interruptions de grossesse jusqu’à 24 SA [25]. La mortalité lors des IMG, selon Soutoul, est 10 fois supérieure à celle des IVG [2]. Les causes en sont : les complications anesthésiques (0,21/100 000) de fréquence identique à l’hémorragie et l’embolie amniotique. Cette dernière cause tend à se raréfier avec l’abandon des perfusions intra-amniotiques. Cette implication de l’anesthésie dans la mortalité maternelle justifie plus que jamais le respect des règles de bonnes pratiques. A notre sens, c’est l’anesthésie de fin de travail qui représente le plus de risques. Pour cette raison, même sous une certaine pression de l’équipe obstétricale demandant une anesthésie générale pour éviter à la patiente de vivre cette naissance, lorsque l’analgésie péridurale est fonctionnelle, il est préférable et souvent suffisant d’approfondir celle-ci pour couvrir l’expulsion et la révision utérine.
12.3. RUPTURE UTERINE OBSTETRIQUE 79 Dans sa série de 417 cas Zimbris, retrouve 2 cas de rupture utérine [5]. Ces deux cas ont étés diagnostiqués lors de la révision utérine systématique, en l’absence de toute modification hémodynamique. Les patientes étaient sous analgésie péridurale et les auteurs ne mettent pas en avant de retard de diagnostic dû à l’analgésie. Pour l’auteur, les facteurs de risque de rupture utérine sont : l’association prostaglandines + ocytociques, les distensions utérines lors d’hydramnios et de macrosomie. Enfin il chiffre à 4,3 % le risque de rupture utérine chez les patientes présentant un utérus cicatriciel. Il préconise une courte période de repos lorsqu’une technique n’a pas fait preuve d’efficacité, avant un changement de technique, afin d’éviter une escalade thérapeutique délétère. Bien que la rupture puisse survenir sur utérus non cicatriciel [26], la plupart des auteurs recommande la prudence surtout en cas d’utérus cicatriciel et chiffrent le risque global de rupture entre 0,1 et 1 % [2]. Dans notre série, deux cas de rupture utérine ont été découverts au cours de la révision utérine. L’un de ces cas s’est produit sur utérus sain. Diagnostiqué dans le bilan d’une hémorragie de la délivrance, il a nécessité une laparotomie sous anesthésie péridurale et la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase. Dans les deux cas, les protocoles analgésiques utilisés (une PCA et une PCEA) n’ont pas retardé le diagnostic. 12.4. DECHIRURE CERVICALE De fréquence inférieure à 2 ou 3 %, elle se rencontre plus souvent chez les primipares [2]. Bygdeman propose une prévention de la déchirure par dilatation cervicale au moyen de laminaires [27]. 12.5. INFECTION Sa fréquence varie selon les études de 0 à 14 % [2]. Elle est favorisée par les manœuvres multiples, un travail long, la dilatation mécanique, l’amniotomie précoce et les antécédents d’infection urinaire. Dans notre série, une patiente a présenté un choc toxiinfectieux. Cette fréquence importante justifie une antibiothérapie prophylactique [2]. Koinzer, dans une étude prospective réduit le taux d’infection de 6,7 % à 1,5 % grâce à une antibioprophylaxie au metronidazole [28]. 12.6. RETENTION PLACENTAIRE Elle se rencontre dans 1 à 10 % des cas. Avec le risque de déchirure et de rupture utérine, elle est une justification pour la révision utérine systématique [2]. 12.7. HEMORRAGIE Sa fréquence est de 1 à 10 % selon les études [2, 5]. Les principales causes en sont les plaies et déchirures, la rétention placentaire, rarement l’atonie utérine ou une coagulopathie. Dans notre série, une hémorragie a compliqué un des deux cas de rupture utérine. 13. EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS Pour Zimbris les critères d’une IMG correctement prise en charge sont : • une technique privilégiant l’expulsion par les voies naturelles, • l’absence de complication maternelle, • un fœtus examinable par les fœtopathologistes • un fœtus réellement examiné par ceux-ci [5]. Nous avons obtenu cet accord parental dans 96 % des cas.
Page 1 and 2: OBSTETRIQUE 67 ANESTHESIE ET ANALGE
Page 3 and 4: 1.2. CAUSES FŒTALES (90,7 % DANS N
Page 5 and 6: OBSTETRIQUE 71 20 fois (13 %). La d
Page 7 and 8: OBSTETRIQUE 73 • La réalisation
Page 9 and 10: 7.4. ANALGESIE PERIDURALE OBSTETRIQ
Page 11: OBSTETRIQUE 77 De plus, en l’abse
Page 15 and 16: OBSTETRIQUE 81 administrative et de
Page 17 and 18: OBSTETRIQUE 83 REFERENCES BIBLIOGRA

Anesthésie et analgésie des interruptions volontaires de ... - Mapar

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?